Während die Existenz von ADHS in einigen Kreisen weiterhin umstritten ist, gehen Beschreibungen des Syndroms auf das 18. Jahrhundert und seine Behandlung auf einen Bericht von Charles Bradley aus dem Jahr 1935 zurück.1 Seitdem ist es von vielen als die häufigste neurologische Entwicklungsstörung im Kindesalter anerkannt. Sie wird eher bei Jungen diagnostiziert und wirkt sich negativ auf die schulischen und sozialen Leistungen aus. Unbehandelt leidet das Selbstwertgefühl und das Selbstvertrauen der Kinder.

Komorbidität ist die Regel, da ADHS häufig mit anderen Symptomen und Störungen einhergeht, wie z. B. Tics, Angstzuständen, Stimmungsschwankungen, Verhaltensstörungen und/oder Lernstörungen. Darüber hinaus besteht bei Personen mit ADHS ein erhöhtes Risiko für eine Substanzkonsumstörung.

ADHS ist eine chronische Erkrankung, die ein Leben lang andauern kann. Ungefähr 50 % der Kinder mit dieser Störung leiden bis ins Erwachsenenalter unter schwächenden Symptomen. Während auffällige Hyperaktivität und Impulsivität abklingen können, bleiben Unaufmerksamkeit und Defizite in der Handlungsfähigkeit oft bestehen. Erwachsene mit ADHS sind deutlich häufiger geschieden, arbeitslos, verkehrsauffällig, konsumieren Drogen und werden häufiger verhaftet als ihre nicht betroffenen Altersgenossen.

Auch wenn ADHS eindeutig eine erhebliche Belastung für den Einzelnen, die Familie und die Gesellschaft insgesamt darstellt, gibt es eine Debatte über die Diagnose und Behandlung. Eine Überdiagnose ist besorgniserregend, da sie zu einer Medikalisierung normaler Varianten in der Bevölkerung und zu unnötigen Behandlungsmaßnahmen führen kann, die möglicherweise wenig oder gar keinen Nutzen haben und inakzeptable Risiken für unerwünschte Wirkungen bergen. Eine Überbehandlung belastet die Patienten nicht nur mit unerwünschten Wirkungen, sondern vergeudet und überfordert auch die begrenzten medizinischen und sonstigen Ressourcen, die für die Behandlung der tatsächlich Erkrankten unerlässlich sind.

Um die Bedenken hinsichtlich Diagnose und Behandlung auszuräumen, ist es wichtig zu verstehen, wie ADHS diagnostiziert wird. Wie bei den meisten, wenn nicht sogar bei allen neuropsychiatrischen Störungen gibt es keinen etablierten Goldstandard oder bildgebenden Test zur Bestätigung der ADHS-Diagnose; auch gibt es keine etablierten Biomarker – Diagnose und Behandlung sind eher symptomatisch als ätiologisch bedingt. Die Diagnose hängt daher von der Phänomenologie, subjektiven Berichten und klinischen Beobachtungen von Symptomen der Erkrankung ab, die zu Funktionsstörungen führen.

Diagnose

Die aktuelle Diagnose von ADHS auf der Grundlage der DSM-5-Kriterien erfordert das Vorhandensein von 6 oder mehr unaufmerksamen Symptomen und/oder 6 oder mehr Symptomen von Impulsivität und Hyperaktivität bei Kindern. Für Erwachsene sind die Kriterien für ADHS etwas anders: Personen ab 17 Jahren müssen nur 5 Symptome aufweisen, um die Kriterien zu erfüllen. Das DSM-5 legt außerdem fest, dass die Symptome in zwei oder mehr Umgebungen vorhanden sein müssen, vor dem 12. Lebensjahr beginnen, eine bemerkenswerte Funktionsstörung verursachen und nicht hauptsächlich im Zusammenhang mit einer psychotischen Erkrankung auftreten oder besser durch eine andere psychische Störung oder einen medizinischen Zustand erklärt werden können.

DSM-5 ist nicht die einzige diagnostische Nosologie. Während sie in den USA am häufigsten verwendet wird, wird in weiten Teilen der Welt die ICD-10 verwendet. ICD-10 bezeichnet ADHS als hyperkinetische Störung (HD), und die Diagnose erfordert das Vorhandensein von Symptomen der Überaktivität und Unaufmerksamkeit, die vor dem sechsten Lebensjahr auftreten. In Anbetracht der weltweit und im Laufe der Zeit uneinheitlichen diagnostischen Kriterien für die Erkrankung kann man davon ausgehen, dass die Schätzungen der Prävalenz von einer Region zur anderen und im Laufe der Jahre voneinander abweichen.

Die Tabellen fassen die DSM- und ICD-Diagnosekriterien zusammen.

Prävalenz

Im Jahr 2007 haben Polanczyk und Kollegen2 die erste umfassende Metaanalyse der Prävalenz von ADHS bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt. Sie versuchten, die weltweite gepoolte Prävalenz von ADHS oder Huntington zu ermitteln, indem sie 102 Studien mit 171 756 Probanden bis 18 Jahre aus der ganzen Welt einschlossen, die DSM- oder ICD-Kriterien für die Diagnose verwendeten. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass die weltweite gepoolte Prävalenz von ADHS/HD 5,29 % beträgt, basierend auf signifikant variierenden Daten.

In ihrer Analyse variierte die Prävalenz zwischen den Studien hauptsächlich aufgrund methodischer Unterschiede, einschließlich der verwendeten Diagnosekriterien, der Informationsquellen und der Einhaltung der Anforderung, dass eine Beeinträchtigung vorliegen muss, um eine Diagnose zu stellen. Tatsächlich waren die Prävalenzschätzungen auf der Grundlage des DSM-IV höher als die auf der Grundlage des ICD-10. Interessanterweise spielte die geografische Herkunft nur eine begrenzte Rolle. Obwohl die Prävalenzschätzungen aus Afrika und dem Nahen Osten niedriger waren als die aus Nordamerika, gab es keine anderen signifikanten geografischen Unterschiede.

Erik Willcutt3 veröffentlichte anschließend eine umfassende Meta-Analyse zur Schätzung der Prävalenz von ADHS auf der Grundlage der Kriterien des DSM-IV. Er schloss 86 Studien über Kinder und Jugendliche und 11 Studien über Erwachsene ein. Er stellte auch eine große Variabilität der Prävalenzschätzungen zwischen den einzelnen Studien fest. Er berichtete, dass die gepoolte Prävalenzschätzung für ADHS bei Kindern und Jugendlichen zwischen 5,9 und 7,1 % lag. Dies gilt unabhängig davon, ob ADHS anhand von Elternbewertungen auf Fragebögen, Lehrerbewertungen oder einem Best-Estimate-Diagnoseverfahren bei Anwendung der vollständigen DSM-IV-Diagnosekriterien diagnostiziert wurde. Die gepoolte Schätzung bei jungen Erwachsenen lag bei 5,0 % und basierte auf Selbsteinschätzungen. Bei Kontrolle der für die Diagnose von ADHS verwendeten Methodik gab es keine signifikanten Unterschiede in der Prävalenz zwischen Ländern oder Regionen der Welt.

Im Jahr 2015 veröffentlichten Thomas und Kollegen4 eine Meta-Analyse, die 175 in Frage kommende Studien über einen Zeitraum von 36 Jahren weltweit umfasste. Sie wiesen eine gepoolte Gesamtprävalenz von 7,2 % nach und stellten fest, dass die Prävalenzschätzungen für ADHS niedriger waren, wenn das DSM-IIIR im Vergleich zum DSM-IV verwendet wurde und wenn die Studien in Europa im Vergleich zu Nordamerika durchgeführt wurden.

Im Jahr 2015 führten Polanczyk und Kollegen5 eine Meta-Analyse durch, um die weltweite Prävalenz verschiedener psychischer Störungen bei Kindern, einschließlich ADHS, zu ermitteln. Auf der Grundlage von 41 Studien, die zwischen 1985 und 2012 in 27 Ländern durchgeführt wurden, ermittelten sie eine gepoolte Prävalenz von ADHS von 3,4 %. Es wurden erhebliche Unterschiede zwischen den Studien festgestellt, was darauf hindeutet, dass die Methodik, wie z. B. die Repräsentativität der Stichproben und die Verwendung von diagnostischen Interviews und Beeinträchtigungskriterien, einen wesentlichen Einfluss auf die Heterogenität hatte und nicht der geografische Standort oder das Jahr der Datenerhebung. Tatsächlich konnte kein Anstieg der Prävalenz von ADHS im Laufe der Zeit nachgewiesen werden.

Die Sorge, dass Änderungen der Diagnosekriterien die genaue Identifizierung von ADHS beeinträchtigen könnten, veranlasste McKeown und Kollegen6 dazu, die Auswirkungen der Änderung der Diagnosekriterien vom DSM-IV zum DSM-5 auf der Grundlage von Eltern- und Lehrerberichten von Grundschülern in South Carolina und Oklahoma zu untersuchen. Es zeigte sich, dass die Prävalenzschätzungen auf der Grundlage der DSM-5-Kriterien bei einem Erkrankungsalter vor 12 Jahren höher waren als die Prävalenzschätzungen auf der Grundlage der DSM-IV-Kriterien bei einem Erkrankungsalter vor 7 Jahren. Auch hier wirkte sich die Methodik auf die Prävalenzschätzungen aus.

In den USA werden seit 1996 in regelmäßigen nationalen Telefonumfragen Berichte der Eltern über die vom Arzt diagnostizierte ADHS bei Kindern erhoben. Die jüngsten Daten wurden in den Jahren 2007 bis 2008 (2007) und 2011 bis 2012 (2011) im Rahmen der National Survey of Children’s Health (NSCH) des CDC erhoben, einer Querschnittserhebung bei Eltern über die körperliche und emotionale Gesundheit von Kindern im Alter von 17 Jahren und jünger.

Die Prävalenzschätzungen im Jahr 2007 waren höher als die Schätzungen im Jahr 2003. Im Jahr 2007 wurde geschätzt, dass 7,2 % der Kinder im Schulalter an ADHS leiden. Von diesen Kindern wurden zwei Drittel mit Medikamenten behandelt – 4,8 % der US-Kinder im Alter von 4 bis 17 Jahren. Erhebungsdaten aus dem Jahr 2011 weisen auf eine aktuelle nationale Prävalenz von 8,8 % und eine Lebenszeitprävalenz von 11,1 % hin, was einen Anstieg der Diagnose der Störung widerspiegelt. Von den diagnostizierten Kindern wurden 69 % medikamentös behandelt – 6,1 % der US-Kinder.

Kinder mit unbehandeltem ADHS wurden von ihren Eltern als mittelschwer bis schwer beschrieben. Während Diagnose und Behandlung offenbar zugenommen haben, sind die Prävalenzschätzungen in bestimmten Bevölkerungsgruppen gleich geblieben oder zurückgegangen. Zwischen 2007 und 2011 blieben die Prävalenzschätzungen für ADHS bei älteren Jugendlichen gleich und gingen bei Kindern, die verschiedenen Rassen angehörten, zurück.7

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Diashow zu ADHS

Trotz dieser wichtigen Ergebnisse ist es bemerkenswert, die NSCH-Daten in einen Zusammenhang zu stellen. Die Ergebnisse beruhen auf einer einzigen Frage, die den Eltern gestellt wurde: ob sie jemals von einem Gesundheitsdienstleister darüber informiert wurden, dass ihr Kind ADHS hat. Darüber hinaus geben die NSCH-Daten keinen Aufschluss über den Grund für den Rückgang der Diagnosen in einigen Bevölkerungsgruppen, und sie geben auch keinen Aufschluss darüber, ob diejenigen, die nicht mit Medikamenten behandelt wurden, eine andere Form der Therapie erhielten.

Surveys, die die Prävalenz von ADHS bei Erwachsenen untersuchten, verwendeten zumeist Kriterien aus der Zeit vor dem DSM-5 und beruhen im Allgemeinen auf Selbstauskünften. Die National Comorbidity Survey-Replication ergab eine aktuelle ADHS-Prävalenz von 4,4 % unter Erwachsenen.8

Ansteigende Prävalenz

Wie diese Ergebnisse zeigen, scheint die Prävalenz von ADHS in den USA generell zu steigen. Dieser Aufwärtstrend könnte auf eine bessere Aufklärung und Sensibilisierung der Öffentlichkeit für diese Störung zurückzuführen sein. Möglicherweise ist auch die zunehmende Anerkennung des unaufmerksamen Subtyps für einige der Veränderungen in der Prävalenz verantwortlich.

Etiologische Faktoren wie Umweltbelastungen könnten für den Anstieg der ADHS-Prävalenz verantwortlich sein. Forscher haben Umweltverschmutzung, Frühgeburtlichkeit und den Verzehr von Lebensmittelzusatzstoffen sowie verschiedene andere Umwelteinflüsse als Faktoren untersucht, die zur Pathophysiologie von ADHS beitragen.9 Es konnten keine eindeutigen Zusammenhänge festgestellt werden, und es ist klar, dass weitere Untersuchungen erforderlich sind.

Eine weitere Ursache für die Veränderungen bei den Prävalenzschätzungen könnten methodische Unterschiede und unterschiedliche Kriterien sein. Es gibt jedoch auch realistische Bedenken, dass die steigende Prävalenz der Störung und ihrer Behandlung künstlich sein könnte und auf schlechte Diagnosepraktiken und eine zunehmend medikamentöse Behandlung zurückzuführen ist. Wenn Kinder- und Jugendpsychiater für die Beurteilung von Kindern zur Verfügung stehen, ist es weniger wahrscheinlich, dass sie sofort nach der Diagnose von ADHS eine medikamentöse Behandlung einleiten. Kinder- und Jugendpsychiater stellen jedoch nur einen kleinen Prozentsatz der Kliniker dar, und die überwiegende Mehrheit der ADHS-Fälle wird von Hausärzten erkannt und behandelt.

Um zu untersuchen, wie Hausärzte an die Bewertung und Behandlung von ADHS herangehen, führten Epstein und Kollegen10 eine stichprobenartige Überprüfung von 1594 Patientenkarteien von 188 Kinderärzten in 50 verschiedenen Praxen durch. Dabei entdeckten sie erhebliche Unterschiede:

– Bewertungsskalen von Eltern und Lehrern wurden nur in etwa der Hälfte der Fälle als Teil der Beurteilung verwendet

– DSM-Kriterien waren nicht durchgängig dokumentiert

– 93.4% der Patienten mit einer ADHS-Diagnose wurden mit Medikamenten behandelt

– Nur 13% erhielten irgendeine Form von psychosozialer Intervention

Behandlung

ADHS ist eine komplexe Störung, die nicht einfach die Summe einer Checkliste von Symptomen ist. Sie hat weitreichende soziale, emotionale, verhaltensbezogene und berufliche Folgen. Daher ist es wichtig, dass sorgfältige diagnostische Verfahren angewandt werden, um echte Fälle zu erkennen. Bewährte Verfahren zur Diagnose von ADHS sind gut etabliert. Obwohl Rating-Skalen bekanntermaßen empfindlich sind, mangelt es ihnen an Spezifität, was zu einer hohen falsch-positiven Rate für die Störung führt. Rating-Skalen müssen daher mit einer umfassenden Beurteilung der Patienten und – im Falle von Kindern – ihrer Eltern kombiniert werden.

Es ist von entscheidender Bedeutung, Informationen über die Symptome in verschiedenen Umgebungen mit Hilfe mehrerer Informanten zu erhalten. So gehört es zum Beispiel zur guten klinischen Praxis, Lehrer zu befragen und manchmal auch Beobachtungen im Klassenzimmer durchzuführen, bevor eine Diagnose gestellt wird. Eine sorgfältige Untersuchung auf ADHS verringert die Fehleinschätzung der Erkrankung, wenn die Symptome Ausdruck einer anderen Störung sind, wie z. B. einer Stimmungs-, Angst-, Substanzkonsum-, Lern- oder Verhaltensstörung. Erkrankungen, die häufig zusammen mit ADHS auftreten, müssen ebenfalls im Mittelpunkt der Behandlung stehen.

CDC-Erhebungen haben gezeigt, dass etwa 17,5 % der Kinder mit ADHS nicht wegen der Störung behandelt werden. Die Studie zur multimodalen Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (MTA) hat die Überlegenheit von Medikamenten bei der kurzfristigen Behandlung von ADHS-Symptomen gezeigt.11 Die langfristigen Auswirkungen der Behandlung, wie z. B. der therapeutische Nutzen und die Belastung durch unerwünschte Wirkungen, sind jedoch heftig umstritten.

Außerdem wächst die Besorgnis über den Missbrauch von Stimulanzien, insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, da es Hinweise darauf gibt, dass sie ADHS-Symptome vortäuschen, um Stimulanzien zur Leistungssteigerung zu erhalten.12 Daher ist es unbedingt erforderlich, sowohl die aktuellen als auch die früheren Symptome zu beurteilen und den Grad der funktionellen Beeinträchtigung zu klären. Eine sorgfältige Überwachung der Behandlung und der Verschreibungsanträge ist von entscheidender Bedeutung.

Sowohl die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry als auch die American Academy of Pediatrics haben klinische Leitlinien für die Bewertung und Behandlung von ADHS veröffentlicht.13,14 Die Behandlung sollte umfassend sein und Psychoedukation für den Patienten und seine Familie, kognitiv-behaviorale Therapien, akademische Anpassungen und Dienstleistungen im schulischen Umfeld sowie die Entwicklung von exekutiven Funktionen und sozialen Fähigkeiten umfassen. Obwohl Medikamente zur Behandlung von ADHS die Kernsymptome bekämpfen, wird zunehmend anerkannt, dass sie mit anderen therapeutischen Maßnahmen kombiniert werden müssen, um die beste Prognose zu erreichen.

Bekanntmachungen:

Dr. Jummani ist klinischer Assistenzprofessor, Leiter der Facharztausbildung und -fortbildung und medizinischer Leiter der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Long Island Campus, Child Study Center am Hassenfeld Children’s Hospital of New York am New York University Langone Medical Center. Frau Hirsch ist Praktikantin und Doktorandin in klinischer Psychologie an der Fordham University, New York. Dr. Hirsch ist außerordentlicher Professor, stellvertretender Vorsitzender für klinische Angelegenheiten, Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und medizinischer Direktor des Child Study Center am Hassenfeld Children’s Hospital of New York am New York University Langone Medical Center, New York. Die Autoren melden keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dem Thema dieses Artikels.

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2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. Die Prävalenz der DSM-IV Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung: eine meta-analytische Untersuchung. Neurotherapeutics. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2015;135:994-1001.

5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. The impact of case definition on ADHD prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:53-61.

7. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider diagnosed and medicated ADHD: United States, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:34-46.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Prenatal risk factors and the etiology of ADHD-review of existing evidence. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:1-8.

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