Abstract

Hintergrund. In dieser Studie wurden die Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse untersucht, die der Einsatz eines Cloud-Computing-Systems zur Verkürzung der Tür-zu-Ballon-Zeit (DTB) bei perkutaner Koronarintervention im Krankenhaus bei ST-Segment-Hebungsinfarkt (STEMI) hat. Methoden. Es wurden insgesamt 369 Patienten vor und nach der Einführung des Verlegungsprotokolls aufgenommen. Von diesen Patienten wurden 262 im Rahmen des Protokolls verlegt, während die anderen 107 Patienten im Rahmen des herkömmlichen Überweisungsverfahrens verlegt wurden. Ergebnisse. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die DTB-Zeit, die Zeit vom Schmerz bis zum Eintreffen im STEMI-Empfangszentrum und die Zeit vom Schmerz bis zum Ballon. Die Zeit vom Schmerz bis zur Elektrokardiographie bei Patienten mit Killip I/II und die Zeit vom Katheterlabor bis zum Ballon bei Patienten mit Killip III/IV war in der Gruppe, die nach dem Protokoll überwiesen wurde, signifikant kürzer als in der Gruppe mit dem traditionellen Überweisungsverfahren (beide ). Auch bei der Komplikationsrate und der 30-Tage-Mortalität gab es keine nennenswerten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Die multivariate Analyse ergab, dass die unabhängigen Prädiktoren für die 30-Tage-Sterblichkeit ältere Patienten, ein höherer Killip-Score und ein höherer Troponin-I-Wert waren. Schlussfolgerungen. Diese Studie zeigte, dass Patienten, die nach dem vorliegenden Protokoll verlegt wurden, die Zeit bis zur Elektrokardiographie und bis zum Ballon im Katheterlabor bei Patienten mit Killip-Score I/II und III/IV verkürzen konnten. Diese Studie zeigte jedoch, dass die Verwendung eines Cloud-Computing-Systems in unserem derzeitigen Protokoll die DTB-Zeit nicht reduzierte.

1. Einleitung

Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) ist die empfohlene Reperfusionsmethode für Patienten mit ST-Segment-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), insbesondere wenn sie innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt wird. Pivotale Studien haben den klinischen Nutzen der primären PCI als bevorzugte Reperfusionsstrategie bei Patienten mit STEMI belegt, einschließlich der Fälle, die eine Verlegung in ein PCI-fähiges Zentrum erfordern. Für Patienten mit STEMI, die zunächst in ein nicht PCI-fähiges Krankenhaus transportiert werden, wird die sofortige Verlegung in ein PCI-fähiges Krankenhaus für die primäre PCI empfohlen, wobei ein Zeitziel von 120 Minuten oder weniger zwischen dem ersten medizinischen Kontakt und dem Gerät angestrebt wird. Die „Door-to-Balloon“-Zeit (DTB) ist definiert als das Zeitintervall zwischen dem Eintreffen im Krankenhaus zur perkutanen Koronarintervention und dem Zeitpunkt der ersten Ballonaufblasung während der PCI bei STEMI. Etablierte Leitlinien empfehlen, dass die DTB-Zeit bei der Verlegung von STEMI-Patienten weniger als 60 Minuten betragen sollte.

Vorangegangene Studien haben die erheblichen Verzögerungen bei der Verlegung zwischen Krankenhäusern aufgezeigt, die zu einer verzögerten Reperfusion führen und mit schlechteren Patientenergebnissen verbunden sein können. Die Erstdiagnose eines STEMI basiert auf der Elektrokardiographie (EKG). Bevor STEMI-Patienten jedoch in ein PCI-Zentrum verlegt werden, müssen die Ärzte in der Notaufnahme eines örtlichen Krankenhauses oder eines regionalen Krankenhauses ohne die Möglichkeit einer primären PCI das ausgedruckte EKG an das tertiäre medizinische Zentrum faxen und dann einen interventionellen Kardiologen per Telefon kontaktieren, was viel Zeit in Anspruch nimmt und die Tür-zu-Tür-zu-Zeit im ersten Krankenhaus verlängern kann. Aus diesem Grund haben wir ein Cloud-Computing-System für ein STEMI-Transfernetzwerk entwickelt, um die dringende Verlegung von AMI-Patienten zu erleichtern und das Intervall der Door-in-Door-out-Zeit zu verkürzen. Leider gibt es nur wenige Studien, die untersuchen, ob spezifische Verlegungsprotokolle die DTB-Zeit im verlegten Krankenhaus verkürzen können. Außerdem ist nicht bekannt, wie sich eine DTB von weniger als 60 Minuten auf das klinische Ergebnis auswirkt. Ziel dieser Studie ist es daher, den Anteil der STEMI-Patienten zu ermitteln, die mit diesem speziellen Protokoll verlegt werden und eine DTB-Zeit von weniger als 60 Minuten erreichen, und die anschließenden Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse zu bestimmen.

2. Methoden

2.1. Studiendesign

Es handelte sich um eine retrospektive Kohortenstudie, die eine Überprüfung der Qualitätsüberwachungsdatenbank als Teil einer Initiative zur Verbesserung der DTB-Zeiten bei akuten STEMI-Patienten umfasste. Verglichen wurden zwei Kohorten vor und nach der Einführung des Überweisungsprotokolls unter Verwendung des Cloud-Computing-Systems, wobei die erste Gruppe aus Patienten bestand, die auf herkömmliche Weise überwiesen wurden, und die zweite Gruppe aus Patienten, die über das Überweisungsprotokoll überwiesen wurden.

2.2. Studienumfeld und Population

Unsere Einrichtung ist ein 2000-Betten-Krankenhaus der tertiären Versorgung in Kaohsiung City im Süden Taiwans. Primäre PCI-Dienste und ein aktives STEMI-Programm, das 24 Stunden und 7 Tage pro Woche läuft, sind seit 2001 in Betrieb. Jährlich werden etwa 200 STEMI-Patienten behandelt, von denen ein Drittel aus nahe gelegenen und ländlichen Krankenhäusern überwiesen wird. Im Oktober 2012 haben wir unser STEMI-Überweisungsprotokoll über ein Cloud-Computing-System (Abbildung 1(a)) in Betrieb genommen. Wenn STEMI-Patienten in einem nicht PCI-fähigen Krankenhaus (STEMI-Überweisungskrankenhaus) behandelt werden, wird das EKG der Patienten über ein herkömmliches Faxgerät oder eine Website an unser Cloud-Computing-System gesendet, das das EKG-Bild automatisch an das Smartphone des diensthabenden Kardiologen im STEMI-Empfangszentrum weiterleitet. Unser STEMI-Übertragungsprotokoll ist in Abbildung 1(b) dargestellt. Sobald der diensthabende Kardiologe die Diagnose aus dem STEMI-EKG bestätigt und den überweisenden Arzt über die Hotline zurückruft, um sich über den Gesundheitszustand der Patienten zu informieren, informiert er den Arzt der Notaufnahme sowie die Triage-Schwester und aktiviert sofort das PCI-Team im STEMI-Empfangszentrum. Wenn die STEMI-Patienten vom zuweisenden Krankenhaus in die Notaufnahme des STEMI-Empfangszentrums verlegt werden, werden die Patienten mit Killip-I- und Killip-II-Status ohne Rücksprache mit dem diensthabenden Kardiologen direkt in das Katheterlabor zur primären PCI geschickt. Die Patienten mit dem Killip-Status III und IV (fortgeschrittener Killip-Score) werden in der Notaufnahme stabilisiert und erhalten nach Rücksprache mit dem diensthabenden Kardiologen eine PCI.

(a)

(b)

(a)
(b)

Abbildung 1

(a) Bereitstellung von EKG-Informationen über ein Cloud-Computing-System. Wenn ein STEMI-Patient in einem nicht-PCI-fähigen Krankenhaus (STEMI-Überweisungskrankenhaus) gesehen wird, wird das EKG des Patienten über ein herkömmliches Faxgerät oder eine Website an unser Cloud-Computing-System gesendet, das das EKG-Bild automatisch an das Smartphone des diensthabenden Kardiologen im STEMI-Empfangszentrum weiterleitet. EKG: Elektrokardiographie; MMS: Multimedia Messaging Service; PCI: Perkutane Koronarintervention; SMS: Short Message Service; STEMI: ST-Segment-Hebungs-Myokardinfarkt. (b) STEMI-Übertragungsprotokoll. Sobald der diensthabende Kardiologe die Diagnose bestätigt und den überweisenden Arzt zurückruft, um sich über den Gesundheitszustand der Patienten zu informieren, informiert er den Arzt der Notaufnahme sowie die Triage-Schwester und aktiviert sofort das PCI-Team im STEMI-Empfangszentrum. Wenn die Patienten in der Notaufnahme des STEMI-Empfangszentrums eintreffen, werden die Patienten mit Killip-I- und -II-Status ohne Rücksprache mit dem diensthabenden Kardiologen direkt in das Katheterlabor zur primären PCI geschickt. Die Patienten mit Killip-Status III und IV werden in der Notaufnahme stabilisiert und erhalten nach Rücksprache mit dem diensthabenden Kardiologen eine PCI. ED: Notaufnahme; PCI: perkutane Koronarintervention; STEMI: ST-Segment-Hebungs-Myokardinfarkt.

Die Einschlusskriterien umfassten Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten von ischämischen Brustschmerzen in der Notaufnahme vorstellig wurden und die die diagnostischen Kriterien eines akuten STEMI per EKG erfüllten (ST-Segment-Hebung > 1 mm in zwei zusammenhängenden Gliedmaßen-Ableitungen und 2 mm in präkordialen Ableitungen oder Vorhandensein eines neu auftretenden Linksschenkelblocks). Zu den Ausschlusskriterien gehörten Patienten, die nach dem Ermessen des Arztes für eine PCI ungeeignet waren, weil sie länger als 30 Minuten reanimiert werden mussten, eine primäre PCI ablehnten, eine Ankunftszeit im STEMI-Empfangszentrum von > 12 Stunden hatten oder im Überweisungskrankenhaus eine fibrolytische Behandlung erhielten. Es wurden die Ausgangscharakteristika, die angiografischen Befunde, die Zeitdifferenz, die Komplikationen und das klinische Ergebnis erhoben. Die Patientenakten und Informationen wurden vor der Analyse anonymisiert und deidentifiziert. Diese Studie wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss der Chang Gung Medical Foundation (102-4420B) genehmigt.

2.3. Datenanalyse

Kontinuierliche Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt und mit Hilfe des Student’s -Tests analysiert. Kategorische Daten wurden als Zählungen und Prozentsätze dargestellt und mit dem Chi-Quadrat-Test ausgewertet. Für jedes Zeitintervall wurden der Median und die Interquartilsbereiche in Minuten berechnet. Die Unterschiede zwischen den einzelnen Zeitintervallen der Gruppen wurden mit dem parametrischen Mann-Whitney-Test ermittelt. Der Pearson-Test wurde verwendet, um die Beziehung zwischen Troponin-I-Spiegel und Zeitintervallen zu bewerten. SPSS für Windows (Version 19.0; SPSS, Chicago, Illinois, USA) wurde für alle Analysen verwendet. Ein zweiseitiger Wert ≤ 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

3. Ergebnisse

3.1. Patientenrekrutierung

Es gab 385 STEMI-Patienten, die verlegt wurden und vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Dezember 2016 eine primäre PCI erhielten. Wir nahmen 369 STEMI-Patienten auf, nachdem wir 16 Patienten ausgeschlossen hatten (4 Patienten mit verlängerter kardiopulmonaler Reanimation in der Notaufnahme von mehr als 30 Minuten, 8 Patienten mit Schmerzen bis zum Eintreffen des STEMI-Empfangszentrums > 12 Stunden, 2 Patienten mit anfänglicher Ablehnung der primären PCI und 2 Patienten mit fibrinolytischer Therapie im Überweisungskrankenhaus). Schließlich befanden sich 262 Patienten in der Gruppe, die über das Protokoll überwiesen wurde, im Gegensatz zu 107 Patienten in der Gruppe mit dem traditionellen Überweisungsprozess.

3.2. Ausgangscharakteristika und angiografische Befunde

In Tabelle 1 sind die klinischen Ausgangscharakteristika und angiografischen Befunde der durch das Protokoll überwiesenen und der traditionell überwiesenen Gruppe aufgeführt. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Alter, Geschlecht, Bluthochdruck, Body-Mass-Index, Vorgeschichte des Myokardinfarkts, Lokalisation des akuten Myokardinfarkts, Killip-Score, Troponin-I, systolischen und diastolischen Blutdruck und Herzfrequenz. Der Prozentsatz der Raucher, der Diabetiker und der Hyperlipidämiker war in der Gruppe, die über das Protokoll überwiesen wurde, signifikant höher als in der Gruppe, die traditionell überwiesen wurde (alle ). Darüber hinaus war der Prozentsatz der durch Herzkatheter diagnostizierten koronaren Mehrgefäßerkrankung in der Gruppe mit Überweisungsprotokoll signifikant höher als in der Gruppe mit traditionellem Überweisungsprozess (65,6 % gegenüber 36,4 %). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf den Prozentsatz des Erreichens eines postprozeduralen Thrombolyse-bei-Myokardinfarkt-(TIMI-)3-Flusses und des Stentings.

Variablen Überwiesen durch Protokollgruppe ( = 262) Traditionelles Überweisungsverfahren Gruppe ( =107) Wert Alter (J.) 61.0 ± 13,1 60,8 ± 13,6 0,905 Männliches Geschlecht 83,2% (218) 80,4% (86) 0.517 Aktuelles Rauchen 62,2% (163) 49,5% (53) 0,025 Hypertension 56,9% (149) 67.3% (72) 0.079 Diabetes mellitus 40.8% (107) 27.1% (29) 0.017 Alter Myokardinfarkt 3.8% (10) 4,7% (5) 0,706 Körpergewichtsindex (kg/m2) 25,4 ± 3,5 25,6 ± 3,9 0,763 Dyslipidämie 69.8% (183) 48.6% (52) <0.001 Troponin-I 3.54 ± 11.54 7.51 ± 31.27 0.204 Killip-Klasse 0.415 1 64.9% (170) 58.9% (63) 2 13.0% (34) 19.6% (21) 3 7.6% (20) 8.4% (9) 4 14.5% (38) 13.1% (14) Systolischer Blutdruck 137,6 ± 27,6 140,2 ± 32,8 0,426 Diastolischer Blutdruck 83.1 ± 19,7 95,0 ± 89,8 0,176 Herzfrequenz 78,7 ± 20.4 77,7 ± 18,7 0,675 MI-Lokalisation 1.000 Vorderwand-MI 50,4% (132) 50,5% (54) Nicht-Vorderwand-MI 49.6% (130) 49,5% (53) Mehrgefäßerkrankung 65,6% (172) 36,4% (39) <0.001 Postprozeduraler TIMI-3-Fluss 92,0% (241) 87,9% (94) 0,213 Stenting 95,9% (254) 93,5% (100) 0.124

Daten werden als Mittelwert ± SD oder % () angegeben; LV: linksventrikulär; MI: Myokardinfarkt; TIMI: Thrombolyse bei Myokardinfarkt; alle Daten wurden bei der Vorstellung gemessen.

Tabelle 1

Basisklinische Merkmale und angiographische Befunde.

3.3. Zeitintervalle und Troponin-I-Spiegel

Die Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Zeitintervalle sind in Tabelle 2 dargestellt. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der Zeit von der Tür bis zum EKG, der Zeit von der Tür bis zum Katheterlabor, der Zeit vom Katheterlabor bis zum Ballon und der DTB-Zeit. Auch beim Prozentsatz der DTB-Zeit von weniger als 60 und 90 Minuten gab es keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Es gab auch keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bei der Zeit vom Schmerz bis zum Eintreffen im STEMI-Empfangszentrum, der Zeit vom Schmerz bis zum EKG und der Zeit vom Schmerz bis zum Ballon. Allerdings war die Zeit vom Schmerz bis zur Elektrokardiographie bei Patienten mit Killip I/II und die Zeit vom Katheterlabor bis zum Ballon bei Patienten mit Killip III/IV in der Gruppe, die über das Protokoll überwiesen wurde, signifikant kürzer als in der Gruppe mit dem traditionellen Überweisungsprozess (beide ). Die Korrelation zwischen der Zeit vom Schmerz bis zum Ballon, der Zeit vom Schmerz bis zum Eintreffen im STEMI-Empfangszentrum und den DTB-Zeitintervallen und dem Troponin-I-Spiegel ist in Abbildung 2 dargestellt. Der Troponin-I-Spiegel stand in signifikantem Zusammenhang mit den Zeitintervallen von DTB, Schmerz bis zum Eintreffen des STEMI-Empfangszentrums und Schmerz bis zum Ballon (alle ).

Variablen Übertragen durch Protokollgruppe ( = 262) Traditioneller Überweisungsprozess Gruppe ( = 107) Wert Tür-bis-ECG-Zeit (Min.) 2 (1, 4) 2 (0, 4) 0.618 Killip I/II 2 (1, 4) 2 (0, 4.75) 0.921 Killip III/IV 2 (1, 5) 1 (0, 2) 0.944 Zeit von der Tür zum Katheterlabor (Minuten) 27 (20, 33) 28 (21, 36) 0.466 Killip I/II 25 (19, 33) 28 (21, 36) 0.060 Killip III/IV 31 (25, 36) 27 (20, 37) 0.438 Zeit vom Katheterlabor bis zum Ballon (Min.) 18 (14, 22) 18 (13, 23) 0.497 Killip I/II 17 (14, 21.75) 16.5 (13, 21) 0.729 Killip III/IV 18 (13, 22.25) 22 (16, 31) 0.041 Tür-zu-Ballon-Zeit (Minuten) 45 (37, 55) 47 (38, 58) 0.388 Killip I/II 43 (36, 54) 46 (36.25, 57.75) 0.375 Killip III/IV 51.5 (40.75, 61) 50 (44, 64) 0.672 Zeit bis zur Tür des STEMI-Empfangszentrums (Min.) 163 (116, 264) 174 (118, 275) 0.309 Killip I/II 154 (115, 240) 180,5 (113, 274,75) 0.154 Killip III/IV 185 (122,25, 314,25) 160 (118, 247) 0.777 Schmerz bis EKG-Zeit (Min.) 165 (119, 266) 174 (118, 274) 0.123 Killip I/II 157,5 (117,5, 239,25) 186 (119,5, 286,0) 0.043 Killip III/IV 185 (125, 330.5) 161 (127, 244) 0.777 Schmerz bis Ballon (Min.) 199 (161, 306) 214 (165, 327) 0.159 Killip I/II 194.5 (159,25, 270) 215,5 (160,5, 327,75) 0,056 Killip III/IV 229 (172, 381.25) 212 (176, 327) 0.619 Tür-zu-Ballon-Zeit < 60 min 85.1% (223) 79.4% (85) 0.183 Killip I/II 88.2% (180) 81.0% (68) 0.104 Killip III/IV 74.1% (43) 73.9% (17) 0.983 Tür-zu-Ballon-Zeit < 90 Min. 99,2% (260) 99,1% (106) 0.868 Killip I/II 100% (204) 100% (84) 1.000 Killip III/IV 96.6% (56) 95,7% (22) 0,847

Daten werden als Median (25% Perzentil, 75% Perzentil) oder % () angegeben; CathLab: Katheterlabor; EKG: Elektrokardiogramm.

Tabelle 2

Zeitintervallunterschied zwischen traditioneller Überweisung und Überweisung mit Protokoll.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Abbildung 2

Die Korrelation zwischen Troponin-I-Spiegel und den Zeitintervallen von Schmerz bis Ballon, Schmerz bis zum Eintreffen im STEMI-Empfangszentrum und DTB. (a) Der Troponin-I-Spiegel ist signifikant mit dem Zeitintervall zwischen Schmerz und Ballon assoziiert (, ). (b) Der Troponin-I-Spiegel steht in signifikantem Zusammenhang mit dem Zeitintervall von Schmerzen bis zum Eintreffen im STEMI-Empfangszentrum (, ). (c) Der Troponin-I-Spiegel ist nicht signifikant mit dem Zeitintervall bis zur DTB assoziiert (, ). DTB: Tür-zu-Ballon-Zeit; STEMI: ST-Segment-Hebungs-Myokardinfarkt.

3.4. Klinische Ergebnisse und Komplikationen

Die Komplikationsrate und die klinischen Ergebnisse der Patienten sind in Tabelle 3 dargestellt. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bei Patienten, die eine Intubation, eine kardiopulmonal-zerebrale Reanimation, eine intra-aortale Ballonpumpe und eine extrakorporale Membranoxygenierung erhielten. Es gab auch keine Unterschiede beim Auftreten von Kammertachykardie, Kammerflimmern oder atrioventrikulärem Block und keinen Unterschied in der linksventrikulären Auswurffraktion zwischen den beiden Gruppen. Schließlich gab es auch keine nennenswerten Unterschiede bei der Dauer des Krankenhausaufenthalts und der 30-Tage-Mortalität.

Variablen Überweisung durch Protokollgruppe ( = 262) Traditionelles Überweisungsverfahren Gruppe ( = 107) Wert Länge des Krankenhausaufenthalts 7.9 ± 14,3 6,2 ± 6,6 0,234 Intubation 11.5% (30) 13,1% (14) 0,660 CPCR 6,5% (17) 2.8% (3) 0.208 IABP 19.1% (50) 14.0% (15) 0.293 ECMO 3.4% (9) 0.9% (1) 0.292 VT/VF 8.4% (22) 7.5% (8) 0.837 AV-Block 6,5% (17) 10,3% (11) 0,212 LVEF durch Echokardiographie 55.8 ± 13,8 56,4 ± 16,3 0,733 30-Tages-Mortalität 5,3 (14) 5,6% (6) 0.919

Daten werden als Mittelwert ± SD oder % () angegeben; AV: atrioventrikulär; CPCR: kardiopulmonal-zerebrale Reanimation; ECMO: extrakorporale Membranoxygenierung; IABP: Intraaortale Ballonpumpe; LV: linksventrikuläre Auswurffraktion; VT: ventrikuläre Tachykardie; VF: Kammerflimmern; indizierte Echokardiographie, die am zweiten Tag des ST-Segment-Hebungs-Myokardinfarkts durchgeführt wurde.

Tabelle 3

Komplikationen und klinische Ergebnisse.

Die multivariate Analyse zeigte, dass Patienten mit hohem Alter, fortgeschrittenem Killip-Score bei Ankunft und höheren Troponin-I-Werten unabhängige Prädiktoren für die 30-Tage-Mortalität waren (Tabelle 4).

4. Diskussion

Es gibt mehrere wichtige Erkenntnisse in dieser Studie. Erstens wurde die DTB-Zeit mit dem vorliegenden Verlegungsprotokoll nicht signifikant reduziert. Die Zeit vom Schmerz bis zur Elektrokardiographie bei Patienten mit Killip I/II und die Zeit vom Katheterlabor bis zum Ballon bei Patienten mit Killip III/IV wurde jedoch durch unser aktuelles Verlegungsprotokoll signifikant verkürzt. Zweitens wurden die Komplikationsrate und die klinischen Ergebnisse durch dieses Protokoll nicht weiter reduziert. Schließlich hatten Patienten mit hohem Alter, fortgeschrittenem Killip-Score bei der Ankunft und höheren Troponin-I-Werten ein schlechteres Ergebnis als Patienten ohne diese Werte.

Mit großen Anstrengungen konnte die mediane DTB-Zeit erheblich gesenkt werden, und der Prozentsatz der Patienten, deren DTB-Zeit innerhalb von 90 Minuten lag, stieg in den sechs Jahren bis Mitte der 2010er Jahre in den Vereinigten Staaten von 44,2 % auf 91,4 %. Diese deutlich verkürzte DTB-Zeit lässt sich auf mehrere spezifische Krankenhausstrategien zurückführen. Es wurden jedoch Faktoren identifiziert, die die Zeit bis zur Reperfusion bei primärer PCI verzögern, die jedoch je nach Land, Bevölkerung und Einrichtungen der beteiligten STEMI-Netzwerke variieren. Für Krankenhäuser ohne Katheterlabor ist es unerlässlich, Partnerschaften mit einem STEMI-Empfangszentrum aufzubauen. Sobald zwei Einrichtungen eine Vereinbarung getroffen haben, besteht der nächste Schritt darin, ein einfaches STEMI-Übertragungsprotokoll für beide Krankenhäuser zu erstellen, um die Patienten zu verwalten. Unser Cloud-Computing-System kann das EKG per Fax oder über eine Website vom STEMI-überweisenden Krankenhaus an das Smartphone des diensthabenden Arztes im STEMI-Empfangszentrum über einen Multimedia-Messaging-Dienst senden. Der Empfang der Nachricht ist somit weder zeitlich noch räumlich begrenzt, und der diensthabende Arzt kann nach Bestätigung der STEMI-Diagnose das primäre PCI-Team aktivieren. Dieses System kann auch Informationen über einen Kurznachrichtendienst und E-Mail übermitteln, was die Übermittlung der Nachricht vereinfacht und beschleunigt. Mit diesem Protokoll wurde die Zeit vom Schmerz bis zur Elektrokardiographie bei Patienten mit relativ stabilem hämodynamischen Status (Killip I/II) vor allem durch die verkürzte Door-in-Door-out-Zeit aufgrund der vereinfachten und beschleunigten Übermittlung der Nachricht erheblich verkürzt. Bei Patienten mit Killip III/IV-Status mussten das zuweisende Krankenhaus und die Notaufnahme des STEMI-Empfangszentrums die Patienten zunächst stabilisieren und dann den diensthabenden Kardiologen konsultieren. Der diensthabende Kardiologe konnte die hämodynamische Unterstützung (IABP und ECMO) früher vorbereiten, als er die Informationen vom überweisenden Krankenhaus erhielt, und so die Zeit vom Katheterlabor bis zum Ballon verkürzen. Darüber hinaus war die Sterblichkeitsrate der Patienten in der Gruppe, die nach dem Protokoll verlegt wurden, nicht signifikant niedriger als in der Gruppe, die nach dem traditionellen Überweisungsverfahren behandelt wurde. Die Patienten, die im Rahmen des vorliegenden Protokolls überwiesen wurden, wiesen ein höheres kardiovaskuläres Risiko und eine Mehrgefäßerkrankung auf, die bei der Vorstellung als akuter STEMI diagnostiziert wurde. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Krankenhäuser aus ländlichen Gebieten in dieses Protokoll aufgenommen wurden. Bei den kardiovaskulären Risikofaktoren gibt es Unterschiede zwischen Stadt und Land, und in ländlichen Gebieten verfügen die Patienten möglicherweise über weniger Gesundheitsressourcen und einen niedrigeren Bildungsstatus. Die vorliegende Studie stimmt auch mit früheren Studien überein, wonach ältere Patienten, ein fortgeschrittener Killip-Score bei Einlieferung und ein höherer Troponin-I-Spiegel bemerkenswerte Prädiktoren für die 30-Tage-Mortalität waren. Unsere Studie zeigte auch, dass der Troponin-I-Spiegel signifikant mit den Zeitintervallen von DTB, Schmerz bis zum Eintreffen des STEMI-Empfangszentrums und Schmerz bis zum Ballon korreliert war. Nach früheren und aktuellen Studien war der Troponin-I-Spiegel unabhängig mit dem klinischen Ergebnis assoziiert. Die Tatsache, dass es zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede bei der DTB, den Schmerzen bis zum Eintreffen im STEMI-Empfangszentrum und den Schmerzen bis zum Ballon gab, könnte also der Grund für die fehlenden Unterschiede beim klinischen Ergebnis sein. Chen et al. untersuchten auch, wie wichtig es ist, die Zeit bis zum Eintreffen im STEMI-Empfangszentrum und die Zeit bis zum Einsetzen des Ballons zu verkürzen, um die klinischen Ergebnisse der STEMI-Patienten zu verbessern. In diesem Fall könnte die Förderung der öffentlichen Gesundheitserziehung durch die Unterweisung der Landbevölkerung in der Wachsamkeit gegenüber den Symptomen des akuten Koronarsyndroms die Zeit des Schmerzes bis zum Eintreffen im STEMI-Empfangszentrum und die Zeit bis zum Ballon reduzieren und die klinischen Ergebnisse von STEMI-Patienten, die aus ländlichen Gebieten verlegt werden, weiter verbessern.

5. Einschränkungen

Unsere Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens handelt es sich um eine retrospektive Studie, die eine prospektive Rekrutierung analysiert. Die Unterschiede bei den Ausgangscharakteristika und den angiografischen Befunden zwischen den beiden Gruppen können die Analyse der tatsächlichen Auswirkungen des vorliegenden Protokolls auf das klinische Ergebnis beeinflussen. Patienten, die über das Protokoll überwiesen wurden, hatten jedoch ein vergleichbares Ergebnis wie Patienten, die auf herkömmliche Weise überwiesen wurden, selbst wenn sie ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und eine Mehrgefäßerkrankung aufwiesen. Zweitens: Obwohl wir keine detaillierten Informationen über (1) die Zeit bis zum Eintreffen des STEMI-überweisenden Krankenhauses, (2) die Dauer des Aufenthalts im STEMI-überweisenden Krankenhaus und (3) den Vergleich der Behandlung im STEMI-überweisenden Krankenhaus zwischen den beiden Gruppen hatten, unterschieden sich die Zeiten bis zum Eintreffen des STEMI-Empfangszentrums nicht zwischen den beiden Gruppen. Dies könnte den möglichen Einfluss dieser Faktoren auf die Ausgangsvarianz und das klinische Ergebnis zwischen den beiden Gruppen verringern. Schließlich kann eine weitere Verringerung der Zeit bis zum Eintreffen des STEMI-Empfangszentrums und der Zeit bis zum Ballon durch die Förderung der öffentlichen Gesundheitserziehung entscheidend für die Verbesserung des klinischen Ergebnisses sein. Weitere klinische Studien sollten durchgeführt werden.

6. Schlussfolgerungen

Unsere Studie zeigt, dass die neuartigen Cloud-Computing-Systeme, die die Kommunikation zwischen dem zuweisenden STEMI-Krankenhaus und dem STEMI-Empfangszentrum erleichtern, die Zeit vom Schmerz bis zur Elektrokardiographie bei STEMI-Patienten mit Killip I/II-Status und auch die Zeit vom Katheterlabor bis zum Ballon bei Patienten mit fortgeschrittenem Killip-Status verringern können. Diese Studie hat jedoch gezeigt, dass die Verwendung eines Cloud-Computing-Systems in unserem derzeitigen Protokoll die DTB-Zeit nicht reduziert.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.

Beiträge der Autoren

Chi-Kung Ho und Cheng-I Cheng haben die Studie konzipiert, während Chi-Kung Ho, Fu-Cheng Chen, Yung-Lung Chen und Cheng-I Cheng die Studie entworfen haben; Cheng-I Cheng überwachte die Durchführung der Studie und die Datenerhebung; Fu-Cheng Chen, Hui-Ting Wang, Chien-Ho Lee, Wen-Jung Chung, Cheng-Jui Lin und Shu-Kai Hsueh führten die Datenerhebung durch und verwalteten die Daten, einschließlich der Qualitätskontrolle; Chu-Feng Liu und Chia-Te Kung trugen zur Datenpflege und Qualitätskontrolle bei; Shin-Chiang Hung und Kuan-Han Wu leisteten statistische Beratung zum Studiendesign, während Yung-Lung Chen die Daten analysierte; Chi-Kung Ho verfasste das Manuskript und alle Autoren trugen wesentlich zu dessen Überarbeitung bei; und Cheng-I Cheng übernimmt die Verantwortung für die gesamte Arbeit.

Danksagungen

Dieses Transferprogramm wurde zum Teil durch Zuschüsse des Gesundheitsministeriums der Stadt Kaohsiung (PMRPG8C0091) unterstützt. Die Autoren sind auch dankbar für die Entwicklung dieses Cloud-Computing-Systems durch Professor Gin-Huaw Lo von der Cheng-Su-Universität.