Einleitung

Die Epiphyseodese wird häufig zur Korrektur der Beinlängendiskrepanz (LLD) durchgeführt. Phemister1 beschrieb 1933 erstmals ein offenes Verfahren, bei dem die Wachstumsplatten zwischen Epiphyse und Metaphyse durch ausgeschnittene Fenster an beiden Kondylen dauerhaft zerstört wurden. Canale und Christian2 beschrieben eine Bohr- und Kürettagetechnik zur Zerstörung entweder der distalen Femurphysis, der proximalen Tibiaphysis oder beider Physen. Diese Technik ermöglichte einen potenziellen Beinlängenausgleich, allerdings auf permanenter Basis.

Neben der Methode von Canale hat sich auch die perkutane Epiphysiodese mit transphysealen Schrauben (PETS) durchgesetzt. Métaizeau et al3 beschrieben 1998 dieses Verfahren, bei dem 7,3-mm-Kanülenschrauben über die distale femorale oder proximale tibiale Physis eingebracht werden. Die Befürworter der PETS-Methode verweisen auf die einfache Technik, die kurze Operationszeit, den kurzen Krankenhausaufenthalt, die niedrige Komplikationsrate und die zuverlässige Reversibilität und Wiederherstellung des Wachstums, wie sie von Anderson et al. und Haas in einem Kaninchenmodell beschrieben wurde.3-9 Die Frage nach der optimalen Operationstechnik bleibt jedoch unbeantwortet. Niedzielski et al10 und Ramseier et al11 untersuchten beide retrospektiv kleine Patientenkohorten (34 bzw. 11) mit vollständiger perkutaner Bohr-/Kürettage-Epiphyseodese (PDED) zur Behandlung von LLD, wobei sie die relative Einfachheit, den kurzen Krankenhausaufenthalt und die geringe Komplikationsrate des Verfahrens hervorhoben. Babu et al12 befürwortet die Anwendung der Canale-Technik aufgrund einer geringeren Komplikationsrate, während Campens et al13 die gleiche Effizienz und Komplikationsrate, jedoch eine geringere Operationszeit bei Anwendung der PETS-Technik beschreiben. Andere argumentieren auch mit der tatsächlichen Reversibilität des PETS-Verfahrens aufgrund einer potenziellen Verletzung der Physis.14,15 Andere Techniken wie die Blount-Klammerung, die Acht-Platten-Epiphyseodese bei winkelförmigen Deformitäten und das Zugband sind weiterhin in Gebrauch, werden jedoch im Rahmen dieser Studie nicht untersucht.

Das Ziel dieser Studie ist der Vergleich zweier gängiger chirurgischer Techniken der Epiphyseodese: PDED versus PETS. Die Hypothese der Studie ist, dass die beiden Techniken eine ähnliche Wirksamkeit bei der Korrektur von LLD haben, aber Unterschiede in der Länge des Krankenhausaufenthalts (LOS), der Zeit bis zur Rückkehr zur Aktivität und der postoperativen Komplikationsrate aufweisen.

Methoden

Diese retrospektive Studie wurde vom Institutional Review Board genehmigt. Die Krankenakten aller heranwachsenden Kinder und Jugendlichen im Alter von bis zu 18 Jahren, die zwischen 2004 und 2015 zur Korrektur einer angeborenen oder erworbenen LLD zwischen 2 cm und 6 cm mit PETS oder PDED behandelt wurden und mindestens zwei Jahre postoperativ zur klinischen Nachuntersuchung erschienen, wurden überprüft. Patienten mit ungeklärter präoperativer LLD oder mit Hemiepiphysiodese-Eingriffen wurden von der Studie ausgeschlossen.

Bei der PETS werden in der Regel kleine Stichinzisionen bis zum Femur und/oder zur Tibia vorgenommen und Führungsdrähte durch die Kerbe und die mediale Kortikalis sowie das zentrale Drittel auf der lateralen Seite geführt. Anschließend werden kanülierte Schrauben auf die richtige Länge ausgemessen und mit der geplanten Trajektorie platziert, um das physeale Wachstum zu stoppen. Da die Patienten tagesklinisch aufgenommen werden, können sie noch am selben Tag entlassen werden und dürfen das Knie mit Hilfe von Krücken und einer Knieschiene so weit wie möglich belasten. Das PDED-Verfahren beginnt in der Regel mit einem kleinen Schnitt über dem Bereich der Wachstumsfuge seitlich. Die Dissektion wird bis auf die Höhe der Wachstumsfuge geführt, dann erfolgt ein transversaler Schnitt und radiale Schnitte um 5° anterior und posterior. Anschließend wird eine abgewinkelte Kürette eingeführt und der metaphysäre und epiphysäre Knochen sowie die dazwischen liegende Wachstumsplatte zerstört. Dieselbe Technik wird medial angewandt, und der Patient wird über Nacht hospitalisiert. Das postoperative Protokoll variiert von Arzt zu Arzt, beinhaltet aber in der Regel eine eingeschränkte Bewegung oder Gewichtsbelastung, während eine Knie-Immobilisierung für zwei bis vier Wochen getragen wird, und eine Rückkehr zu kontaktfreien Aktivitäten nach einem Monat.

Im Rahmen der klinischen Standardbehandlung erhielten die Patienten Röntgenaufnahmen von der Hüfte bis zum Knöchel im Stehen, so genannte „Scanogramme“, die wiederum von einem Radiologen für die LLD gemessen wurden, indem die Länge des Oberschenkels direkt digital gemessen wurde und anschließend die Länge des Schienbeins in Verbindung damit. Wenn ein Scanogramm nicht möglich war, wurden PA-Röntgenbilder, die den Oberschenkelkopf oder die Beckenkämme zeigten, digital auf Höhenunterschiede vermessen. Das Knochenalter wurde von einem Radiologen anhand von Handröntgenbildern und der Greulich- und Pyle-Methode bestimmt.16 Das geschätzte verbleibende Wachstum wurde dann anhand des Knochenalters, des Geschlechts und des operierten Knochens (Femur, Tibia oder beides) unter Verwendung der Green-Anderson-Tabelle berechnet.4 Insgesamt wurden 145 PETS- und PDED-Verfahren ermittelt. Insgesamt wurden 20 Fälle ausgeschlossen, bei denen die präoperative LLD nicht verifiziert werden konnte. Weitere zehn Fälle wurden wegen unzureichender Nachbeobachtung ausgeschlossen, so dass 115 Patienten (23 PETS und 92 PDED) für die Analyse übrig blieben. Die erfassten Patienten-, Operations- und Ergebnismerkmale wurden für alle Patienten zusammengefasst und umfassten: Alter bei der Operation, Geschlecht, Lokalisation der Epiphysiodese, Lateralität, Operationszeit, LOS, ob der Patient zur Entfernung der Hardware in den Operationssaal (OP) zurückkehrte, postoperative Komplikationen, Beschwerden/Schmerzen bei der Nachuntersuchung und Zeit bis zur Rückkehr zu Aktivität oder Sport. Die LOS-Analyse wurde nur bei den Patienten durchgeführt, bei denen die Epiphyseodese der einzige primäre Eingriff war (n = 111), da ein gleichzeitiger Eingriff (wie eine Wirbelsäulenversteifung oder Osteotomie) die Ergebnisse verfälschen würde. Die Zeit bis zur Wiederaufnahme der Aktivität basierte auf Informationen aus den Aufzeichnungen der Klinik, einschließlich ärztlicher Empfehlungen oder der aktiven Teilnahme des Patienten an Aktivitäten oder Sport. Kategorische Daten wurden durch Häufigkeit und Prozentsatz zusammengefasst, während kontinuierliche Daten durch Mittelwert und Standardabweichung (sd) oder Median und Interquartilsbereich (IQR, 25. bis 75. Perzentil) zusammengefasst wurden, wenn die Daten von der Normalität abwichen.

Knochenalter, LLD und erwartetes Restwachstum (EGR) wurden für jeden Patienten vor der Operation und bei der letzten Nachuntersuchung berechnet. Die Veränderung der einzelnen Werte wurde durch Subtraktion des präoperativen Wertes vom Nachuntersuchungswert berechnet. Die prozentuale Veränderung der LLD wurde als Differenz zwischen der präoperativen Messung und der Nachuntersuchung geteilt durch die präoperative Messung berechnet. Ein positiver Prozentsatz steht für eine Korrektur oder Verringerung der LLD, während ein Prozentsatz über 100 % eine Überkorrektur und ein negativer Prozentsatz eine Zunahme der LLD anzeigt. Das Korrekturverhältnis (tatsächliche Korrektur der LLD (Veränderung der LLD von der präoperativen Messung bis zur letzten Nachuntersuchung) dividiert durch die erwartete Korrektur (Veränderung der EGR von der präoperativen Messung bis zur letzten Nachuntersuchung)) wurde zusammen mit einem 95 %-Konfidenzintervall (CI) geschätzt, um zu beurteilen, ob eine Korrektur der Beinlänge erreicht wurde. Werte des Korrekturverhältnisses, die nahe bei 1 liegen, weisen auf eine erfolgreiche Korrektur hin.

Chirurgische und Ergebnismerkmale wurden zwischen den Epiphysiodese-Gruppen verglichen. Binäre und kategoriale Daten wurden mit dem exakten Test von Fisher oder dem Chi-Quadrat-Test verglichen, kontinuierliche Daten mit dem t-Test von Student oder dem Mann-Whitney-U-Test. Die Ergebnisse wurden gruppenübergreifend mit t-Tests für unabhängige Stichproben und allgemeiner linearer Modellierung analysiert. Ein p-Wert von weniger als 0,05 wurde als signifikant angesehen.

In unserer Einrichtung werden PETS und PDED in einem ungefähren Verhältnis von 1:4 durchgeführt. Eine Power-Analyse ergab, dass bei einem Verhältnis von 1:4 zwischen PETS- und PDED-Patienten neun PETS- und 36 PDED-Patienten erforderlich wären, um eine Power von 80 % für den Nachweis der Nichtunterlegenheit zu erreichen, wobei ein einseitiger, zweistufiger t-Test zwischen den Behandlungsgruppen mit einer Nichtunterlegenheitsspanne von 1 cm in der endgültigen LLD bei einem Alpha von 5 % durchgeführt wurde. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass 12 PETS- und 48 PDED-Patienten für einen zweiseitigen Test der Poisson-Ereignisraten eine Aussagekraft von 80 % bieten würden, um einen eintägigen Unterschied beim Krankenhausaufenthalt zwischen den Behandlungsgruppen festzustellen, und dass 11 PETS- und 44 PDED-Patienten für einen zweiseitigen t-Test eine Aussagekraft von 80 % bieten würden, um einen einmonatigen Unterschied bei der Zeit bis zur Rückkehr zur Aktivität zwischen den Gruppen festzustellen.

Eine Propensity-Score-Analyse wurde durchgeführt, um das Vorhandensein von Selektionsverzerrungen nach Behandlungsgruppen festzustellen. Es wurde ein Matching-Algorithmus auf der Grundlage des Geschlechts der Patienten, der präoperativen LLD und der EGR unter Verwendung eines Nearest Neighbour Matching mit einem Caliper von 0,2 implementiert. Die ursprüngliche Kohorte, die alle Ein- und Ausschlusskriterien erfüllte (23 PETS und 92 PDED), wies eine vergleichbare Verteilung der Propensity Scores über die Behandlungsgruppen hinweg auf, so dass die Selektionsverzerrung vernachlässigbar war.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 115 Patienten analysiert, die sich einer Epiphyseodese am distalen Femur (53 %), an der proximalen Tibia (24 %) oder einer Kombination (24 %) unterzogen hatten, mit einer medianen präoperativen LLD von 3 cm (IQR 2,5 bis 3,8). Die Kohorte war zu 47 % männlich und das Durchschnittsalter bei der Operation betrug 12,6 Jahre (sd 1,63). Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 3,7 Jahre (IQR 2,8 bis 4,2). Insgesamt unterzogen sich 23 Patienten (20 %) einer PETS und 92 Patienten einer PDED. PDED-Patienten wurden im Median vier Jahre (IQR 3 bis 5) nachbeobachtet, PETS-Patienten dagegen drei Jahre (IQR 2 bis 3) (p < 0,001).

Es gab keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen hinsichtlich des Geschlechts oder der Lage der Epiphyseodese (Tabelle 1). Die Operationszeit unterschied sich nicht zwischen den Gruppen (PETS: Median, 50 min (IQR 40 bis 85); PDED: 54 min (39 bis 67); p = 0,86). Es gab einen signifikanten Unterschied im Alter der Patienten zum Zeitpunkt des Eingriffs mit einem mittleren Unterschied von zehn Monaten (PETS: 13,3 Jahre (sd 1,62); PDED: 12,4 Jahre (sd 1,44); p = 0,03). In beiden Behandlungsgruppen wurde eine durchschnittliche LLD-Korrektur von 2 cm erreicht (95 % CI -2,7 bis -1,5), wobei der Medianwert der LLD bei der letzten Messung in beiden Gruppen bei 1 cm (IQR 0 bis 2) lag (Abb. 1) (Tabelle 2). Es gab keinen Unterschied im mittleren Korrekturverhältnis zwischen den Gruppen (PETS: 1,2 (95% CI 0,6 bis 1,8); PDED: 1,1 (95% CI 0,8 bis 1,4); p = 0,82) (Tabelle 2).

Der mittlere Krankenhausaufenthalt betrug in beiden Behandlungsgruppen einen Tag (IQR 0 bis 1; p = 0.91), wobei nur 7 % der PDED-Patienten und 4 % der PETS-Patienten länger als einen Tag im Krankenhaus blieben (p = 0,93) (Tabelle 2). PETS-Patienten berichteten, dass sie im Median nach 1,4 Monaten (IQR 0,7 bis 2,1) wieder aktiv wurden, während PDED-Patienten im Median nach 2,4 Monaten (IQR 1,7 bis 3,0) zurückkehrten (p < 0,001). Fünf PETS-Patienten (22 %) kehrten in den OP zurück: Bei drei von ihnen wurde die Epiphysiodese wiederholt, bei drei wurde das Implantat entfernt (bei einem Patienten wurden beide Revisionseingriffe durchgeführt). Zwei der drei Patienten, bei denen die Epiphyseodese wiederholt wurde, wiesen eine Unterkorrektur am kontralateralen Bein auf und erforderten daher eine Epiphyseodese einer zusätzlichen Wachstumsplatte am chirurgischen Bein (d. h. am zuvor operierten Femur, jetzt am Schienbein), um einen weiteren Ausgleich zu erreichen. In einem anderen Fall kam es zu einer unerwartet schnellen Korrektur des operierten Beins, die eine kontralaterale Epiphyseodese erforderte, um eine LLD nach Erreichen des Ausgleichs zu verhindern. Neun PDED-Patienten (10 %) kehrten in den OP zurück; acht zur Wiederholung der Epiphyseodese (sechs zeigten eine Unterkorrektur, so dass eine zweite Epiphyseodese einer zusätzlichen Wachstumsplatte im ursprünglichen chirurgischen Bein erforderlich wurde; zwei erforderten eine Epiphyseodese des kontralateralen Beins, um eine Überkorrektur zu verhindern) und einer aufgrund eines osteochondralen Defekts im nichtoperativen Bein. Insgesamt klagten 26 % der Patienten in der PETS-Kohorte über Schmerzen oder Beschwerden im Vergleich zu 21 % der PDED-Patienten.

Diskussion

Das PETS-Verfahren birgt potenzielle Vorteile, darunter die theoretische Reversibilität (obwohl weitere Studien erforderlich sind, um dies zu beweisen), die minimalinvasive Technik und die schnelle Wiederherstellung der Ausgangsaktivität.13 Aus diesen Gründen ist die PETS eine attraktive Alternative für Chirurgen geworden, die eine LLD korrigieren.6,9,17 Aufgrund der zunehmenden Anwendung der PETS-Technik in jüngster Zeit und der anekdotischen Erfahrungen unseres Zentrums mit dieser Operation stellten wir die Hypothese auf, dass die PETS-Technik eine ähnliche Wirksamkeit bei der Beseitigung der LLD zeigen würde, jedoch Unterschiede in der Rehabilitationszeit bis zur Wiederaufnahme der Aktivität, der postoperativen Komplikationsrate und der LOS aufweisen würde.

Diese Studie stimmt mit früheren Studien überein, die die Wirksamkeit der verschiedenen Epiphysiodese-Techniken nachgewiesen haben. Kemnitz et al18 und Gabriel et al19 wiesen auf die Effizienz der PDED bei der Angleichung der Beinlängen hin und wiesen gleichzeitig minimale Komplikationen auf. Die Messung der tatsächlichen Wirksamkeit hängt jedoch von der gewählten Technik zur Schätzung des verbleibenden Wachstums der betroffenen Physis ab. Monier et al8 wiesen nach, dass die mittlere LLD zum Zeitpunkt der Reife zwischen den vorhergesagten Messungen 0,2 cm mit der Green-Anderson-Methode, 1,4 cm mit der Mosely-Methode und -0,1 cm mit der Paley-Methode betrug.8 Wir entschieden uns für die Verwendung der Green-Anderson-Wachstumsresttabellen für die aktuelle Studie und schätzten ein Korrekturverhältnis (tatsächliche Korrektur geteilt durch erwartete Korrektur) zur Bewertung der LLD-Korrektur. Bei Anwendung dieses Ansatzes war die Wirksamkeit der LLD-Korrektur bei den PDED- und PETS-Methoden ähnlich (durchschnittliches Korrekturverhältnis von 1,1 bzw. 1,2).

Jede der Epiphysiodese-Techniken in der vorliegenden Studie ist mit einer Reihe von Risiken und Vorteilen verbunden. Die PDED-Technik bietet eine minimale Invasion, eine geringe Morbidität und einen zufriedenstellenden Beinlängenausgleich, ist aber nach der Durchführung irreversibel.20,21 Aufgrund ihrer Dauerhaftigkeit erfordert die Technik eine genaue und präzise Antizipation des Patientenwachstums sowie eine regelmäßige Nachsorge, um Wachstumsschübe und künftige Ungleichheiten aufgrund eines Überwachstums des nicht operierten Beins einzudämmen.18 In der aktuellen Studie war bei acht PDED-Patienten (9 %) eine zweite Epiphysiodese erforderlich, entweder aufgrund einer Unterkorrektur oder einer potenziellen Überkorrektur und einer anschließenden LLD. Im Vergleich zu der bisherigen Versorgungsmethode, der offenen Technik nach Phemister, zeichnet sich die PDED-Technik durch einen effizienten Ausgleich und weniger Schmerzen aus. Darüber hinaus stellten Babu et al.12 fest, dass die PDED eine höhere Erfolgsrate und eine geringere Komplikationsrate als die PETS aufweist. Allerdings ist die PDED im Vergleich zur PETS mit einer potenziell längeren Operationszeit, einer längeren postoperativen Rehabilitationszeit und dem Fehlen einer unmittelbaren postoperativen Gewichtsbelastung verbunden.13

Im Gegensatz dazu bietet die PETS-Technik eine potenzielle Reversibilität mit Entfernung der Instrumente,3,7 mit den zusätzlichen Vorteilen einer kürzeren Operationszeit, einer kürzeren postoperativen Rehabilitationszeit, einer kürzeren Liegezeit und einer unmittelbaren postoperativen Gewichtsbelastung ohne Notwendigkeit einer Knieimmobilisierung. Campens et al.13 verglichen die PETS-Technik mit der Phemister- und PDED-Technik bei 80 Patienten und stellten fest, dass die Vorteile der PETS-Technik (schnelle Rehabilitation und Rückkehr zur Aktivität) die geringeren Komplikationsrisiken bei weitem überwogen.13 Die PETS-Kohorte in dieser Population wies eine kürzere Rehabilitationszeit auf (1,4 Monate gegenüber 2,4 Monaten), ähnlich wie in der Literatur. Darüber hinaus argumentierten Dodwell et al.6, dass Komplikationen im Zusammenhang mit der PETS-Technik, wie z. B. Revisionen, möglicherweise überbewertet werden und seltener auftreten, als die etablierte Literatur vermuten lässt. In unserer Einrichtung erlaubt das derzeitige Protokoll die frühe Belastung von Patienten, die sich einer PETS unterzogen haben, sobald dies toleriert wird. Während die PETS-Technik im Falle einer potenziellen Überkorrektur oder fortbestehenden Ungleichheit reversibel ist, können PETS-Techniken eine potenzielle Schmerzquelle für den Patienten darstellen, da die Schraubenköpfe entweder durch Muskelexkursionen, wie z. B. des Vastus medialis, oder durch eine Vorwölbung, wie z. B. an der proximalen Tibia, wie in unserer Einrichtung und in dieser Serie beobachtet, irritiert werden können. Darüber hinaus wird die Reversibilität des PETS hinterfragt, da einige argumentieren, dass die Knochenresorption nach einer Schädigung des Physeknorpels nie vollständig eintritt.14,15 Zu den weiteren berichteten Komplikationen gehören Winkeldeformitäten und Unterkorrekturen.22 Letztlich können diese Szenarien zur Entfernung der Instrumente und einer kostspieligen Rückkehr in den Operationssaal führen; dennoch zeigt diese Analyse kein größeres Komplikationsrisiko als die Bohr-/Kürettagetechnik.

Zu den Einschränkungen der aktuellen Studie gehören ihr retrospektives Design, das Fehlen objektiver Ergebnismessungen und die Abhängigkeit von den subjektiven Befunden verschiedener Ärzte. Die Verwendung von Wachstumsvorhersagemethoden, einschließlich der Green-Anderson-Wachstumstabelle, kann zu Fehlern bei der chirurgischen Planung und zum Scheitern des Beinlängenausgleichs23 führen und bei der Bewertung der LLD-Korrektur zusätzliche Verzerrungen verursachen. Darüber hinaus können die Operationszeit und die Dauer des Krankenhausaufenthalts durch das chirurgische Protokoll oder die „Lernkurve“ des Chirurgen beim PETS-Verfahren beeinflusst worden sein und folglich mögliche Unterschiede nicht widerspiegeln. Das PETS-Verfahren und -Protokoll aus einer retrospektiven Überprüfung kann sich von der heutigen Praxis von Chirurgen unterscheiden, die mit der Anwendung des PETS-Verfahrens Erfahrung haben. Darüber hinaus kann die Messung der Rate der Rückkehr zur Ausgangsaktivität oder zum Sport nach ärztlicher Genehmigung in den klinischen Aufzeichnungen ungenau oder von Arzt zu Arzt uneinheitlich sein, so dass ein prospektives Modell von einer objektiven Messung dieses Faktors profitieren würde. Unsere Daten, die eine schnellere Erholungszeit belegen, könnten durch individuelle Rehabilitationsprotokolle unterschiedlicher Ärzte bedingt sein und sind daher möglicherweise nicht wirklich objektiv, wenn einige Patienten unterschiedliche postoperative Pläne erhalten.

Während PETS und PDED eine ähnliche Wirksamkeit mit minimalen Unterschieden bei den Ergebnissen aufweisen, könnte ein wesentlicher Unterschied zwischen diesen beiden Verfahren die Kosteneffizienz sein. Es ist wahrscheinlich, dass sich diese Verfahren in Bezug auf die operativen Kosten, einschließlich der Kosten für die Instrumentierung und Reoperation, die Liegezeit und die notwendige klinische Nachsorge unterscheiden. Ein prospektives Modell ist erforderlich, um diese Kosten richtig zu bewerten und das moderne Protokoll in Bezug auf LOS, Operationszeit, Rehabilitationszeiten und Komplikationen sowohl für die PETS- als auch für die PDED-Techniken zu beobachten.

Schlussfolgerungen

Diese Studie zeigt, dass das PETS- und das PDED-Verfahren bei der Behebung der LLD gleich effizient sind und nur minimale operative Komplikationen aufweisen. Die Häufigkeit der Rückkehr in den OP war in allen Behandlungsgruppen ähnlich; PETS-Patienten benötigten jedoch häufiger eine zweite Operation aufgrund der Instrumentierung, während PDED-Patienten häufiger eine zweite Epiphyseodese benötigten, da eine mögliche Über- oder Unterkorrektur zusätzliche zerstörte Prothesen erforderte. Trotz ihrer Einschränkungen kann diese Studie für die Planung künftiger prospektiver Projekte verwendet werden, die die von den Patienten berichteten Ergebnisse quantifizieren und die Kosteneffizienz dieser beiden chirurgischen Techniken vergleichen.

Einhaltung ethischer Standards

Finanzierungserklärung

Keine Zuwendungen in irgendeiner Form wurden oder werden von einer kommerziellen Partei erhalten, die direkt oder indirekt mit dem Thema dieses Artikels verbunden ist.

Ethische Erklärung

Ethische Genehmigung: Die Studie wurde vom Institutional Review Board genehmigt. Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards des institutionellen und/oder nationalen Forschungsausschusses und der Erklärung von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards.

Einverständniserklärung: Aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie wurde auf eine informierte Zustimmung verzichtet.

ICMJE Conflict of interest statement

Alle Autoren erklären, dass sie in Bezug auf diese Studie keine Interessenkonflikte haben.