Venöse Komplikationen
Die Vena mesenterica inferior, die Vena gonadalis und die unteren Lendenvenen können nach Erlangung einer proximalen und distalen Kontrolle sicher geteilt werden. Eine Verletzung der Nierenvenen oder der IVC kann jedoch zu einer erheblichen Morbidität führen. Die linke Nierenvene ist besonders anfällig für Verletzungen, vor allem wegen ihres längeren Verlaufs und ihrer zahlreichen Zuflüsse.
Eine Verletzung tritt typischerweise während der Dissektion einer großen para-aortalen Masse auf, die den Abflusspunkt der linken Gonaden-, Nebennieren- oder aufsteigenden Lendenvenen verdeckt. Um eine Nephrektomie zu vermeiden, ist eine primäre Reparatur der Vene unerlässlich. Bei kleinen Perforationen der Nierenvene kann eine seitliche Venorrhaphie in transversaler Richtung mit 5-0 Polypropylennaht durchgeführt werden. Bei großen Defekten ist in der Regel eine Reparatur mit einem Vena saphena magna-Patch oder einem Gore-Tex-Gefäßtransplantat erforderlich. Vor der Transplantation sind die Verabreichung von 12,5 g Mannitol intravenös, die Abklemmung der Nierenarterie und die gleichzeitige Kühlung der Niere erforderlich.
Bei ausgedehnten Verletzungen der Nierenvene ist eine Ligatur und Nephrektomie erforderlich. Um eine mögliche Verletzung der linken Nierenvene zu vermeiden, ist es oft ratsam, die Masse vollständig an ihrem medialen Rand (Mobilisierung von der Aorta), ihrem hinteren Aspekt (Abtrennung vom Psoas-Muskel) und ihrem seitlichen Rand (vom Harnleiter und dem absteigenden Dickdarm) abzutrennen. Indem der Chirurg die schwierige Superior-Dissektion des Nierenhilums bis zur maximalen Mobilisierung aufschiebt, kann er die Blutung besser kontrollieren und die Nierenvene bei Bedarf rekonstruieren.
Verletzungen und Blutungen, die die IVC betreffen, sind in der Regel auf eine versehentliche Risswunde oder Abtrennung großer fragiler Venen zurückzuführen. Die lumbalen Venen, die in den posterolateralen Aspekt der Vena cava einmünden und typischerweise mit einer entsprechenden Arterie auf jeder Wirbelsäulenhöhe verlaufen, sind eine häufige Quelle problematischer Blutungen. Um eine Unterbrechung der lumbalen Venen zu vermeiden, sollte die IVC während der gesamten Dissektion sanft zurückgezogen werden, und jede lumbale Vene sollte mit Nahtligaturen oder Hämoclips sicher kontrolliert werden. Es ist besonders wichtig, diese Ligaturen nicht zu fest zu binden, da es zu einer unbeabsichtigten Scherung des Gefäßes kommen kann.
Anhaltende Blutungen aus dem proximalen Ende einer abgerissenen Lumbalvene können schwer zu kontrollieren sein, wenn sich die Vene in das Foramen vertebrale oder hinter den Psoasmuskel zurückzieht. Die Blutung kann im Allgemeinen durch Vernähen der darüber liegenden Psoasaponeurose oder der perivertebralen Weichteile mit einer Achterligaturnaht kontrolliert werden. Eine Retropsoas-Exploration, um den Ursprung der Lumbalvene zu finden, ist selten erforderlich, und hämostatische Mittel erweisen sich in dieser Situation oft als hilfreich.
Eine En-bloc-Resektion der infrarenalen IVC während der RPLND ist selten, kann aber erforderlich sein, wenn der Tumor die Wand der Hohlvene offenkundig infiltriert, wenn die IVC von einer massiven retroperitonealen Masse umschlossen ist oder wenn eine ausgedehnte desmoplastische Reaktion die Dissektion mit sicheren Rändern verhindert. Es ist von größter Wichtigkeit, den Tumor vollständig zu entfernen, selbst wenn ein Teil der IVC geopfert wird, da eine unvollständige Tumorresektion das Überleben des Patienten unweigerlich beeinträchtigt.51
Beck und Lalka52 berichteten über eine 6,8 %ige Inzidenz einer IVC-Beteiligung bei 955 Patienten, die sich nach einer Chemotherapie einer RPLND unterzogen, um eine restliche voluminöse retroperitoneale Erkrankung zu behandeln. In der Mehrzahl der Fälle (67 %) wies das endgültige Präparat ein Karzinom oder Teratom innerhalb der Gefäßwand auf, ein Ergebnis, das die Bedeutung der Resektion der IVC für eine vollständige Tumorentfernung unterstreicht. Wenn eine voluminöse, rechtsseitige Resterkrankung zusammen mit einer schweren desmoplastischen Reaktion auftritt, ermöglicht die en-bloc-Resektion der Hohlvene einen besseren Zugang zur Aorta und verringert somit das Risiko einer Aortenverletzung.
Die IVC-Resektion löst im Allgemeinen eine erhebliche Morbidität aus, von der sofortigen venösen Stauung der unteren Extremitäten bis hin zum fortgesetzten Extravasieren von Lymphflüssigkeit in die Peritonealhöhle und der Ansammlung von chylosem Aszites.52 Patienten, die sich einer IVC-Resektion in einer akuten Situation unterziehen, sind einem besonderen Risiko ausgesetzt. In einem Bericht über eine akute IVC-Unterbrechung traten bei 70 % der Patienten signifikante beidseitige Ödeme der unteren Extremitäten auf, und die Hälfte von ihnen blieb >5 Jahre lang ödematös.53 Im Gegensatz dazu kommt es bei Patienten mit einem zugrunde liegenden IVC-Verschluss (vollständig oder fast vollständig), wenn überhaupt, nur zu einer minimalen venösen Stauung oder Extravasation der Lymphdrainage in den dritten Raum.
In einer Studie an Patienten mit chronischem IVC-Verschluss traten bei 40 % keine Folgeerscheinungen und bei 30 % eine minimale Behinderung nach der Ligatur der IVC auf.54 Ein allmählicher IVC-Verschluss, der häufig mit einer lang anhaltenden externen Kompression durch einen umgebenden Tumor einhergeht, ermöglicht die Entwicklung von Kollateralvenen, die die akute und chronische venöse Morbidität abmildern. Daher ist es für Chirurgen, die eine IVC-Resektion in Erwägung ziehen, wichtig, keine konkurrierenden venösen Kollateralen zu opfern, die sich entwickelt haben. Bei der Lymphknotendissektion sollte versucht werden, die kontralateralen Hoden-, unteren Lenden- und Beckenvenen zu erhalten, um den venösen Rückfluss durch das Hemiazygos- oder Azygos-System nicht zu gefährden.55 Wenn diese venösen Zuflüsse geopfert werden müssen, um eine vollständige Tumorresektion zu erreichen, können die Zwischenwirbelvenen von Batson zusätzliche Möglichkeiten zur Umgehung des blockierten Hohlraumsegments bieten.
Die resezierte IVC wird am besten durch ein Interpositions-Polytetrafluorethylen-Transplantat oder ein autologes Perikard-Schlauchtransplantat ersetzt. Bei Transplantaten im venösen System ist die Wahrscheinlichkeit eines Verschlusses wesentlich größer als bei arteriellen Transplantaten. Ein langsamer venöser Fluss gegen einen hydrostatischen Druckgradienten, ein niedriger intraluminaler Druck und das Vorhandensein eines konkurrierenden Flusses von venösen Kollateralen stellen ein Verschlussrisiko für das IVC-Transplantat dar.52 Da die langfristige Durchgängigkeit der IVC-Rekonstruktion fraglich ist, sollte dieses Verfahren Patienten mit schlechter Kollateralkreislaufversorgung vorbehalten bleiben.
MRT und MRA können bei der Beurteilung der Durchgängigkeit der infrarenalen Vena cava sowie bei der Identifizierung vergrößerter Kollateralgefäße hilfreich sein.48 Ein normaler Venendruck in den unteren Gliedmaßen eines Patienten mit Verdacht auf eine IVC-Obstruktion kann auf eine adäquate kollaterale Zirkulation hinweisen, die oberflächlich durch die epigastrischen und axillären Venen und auf tieferer Ebene von der Vena hypogastrica durch den Plexus rectalis und das Pfortadersystem verläuft. In einer berichteten Serie von Patienten, die sich einer RPLND mit IVC-Resektion unterzogen, war das Fehlen oder Vorhandensein präoperativer venöser Anzeichen und Symptome ein schlechter Prädiktor für chronische venöse Folgeerkrankungen.52 Andere frühe Komplikationen der IVC-Resektion sind Niereninsuffizienz, tiefe Venenthrombosen und eine erhöhte Inzidenz von chylosem Aszites und autonomen Funktionsstörungen.