Abstract
Ein Fall von traumatischem Hallux varus aufgrund einer Abrissfraktur der lateralen Seite der Basis der proximalen Phalanx wurde berichtet. Es wurde angenommen, dass die seitliche Instabilität des ersten Zehengrundgelenks auf die Unterbrechung der Funktion des Adductor hallucis zurückzuführen war. Sie wurde erfolgreich durch eine minimalinvasive Extensor hallucis brevis Tenodese behandelt.
1. Einleitung
Der Hallux varus wurde als eine triplane Deformität beschrieben, die aus einem medial devianten, gehämmerten Hallux in Varusrotation besteht. Er ist häufig mit Schmerzen, Funktionseinschränkungen, Schwierigkeiten beim Anziehen von Schuhen und kosmetischer Unzufriedenheit verbunden. Diese Deformität des ersten Metatarsophalangealgelenks (MTPJ) ist entweder angeboren oder erworben. Sie wird in der Regel iatrogen verursacht und ist am häufigsten mit einer Hallux-valgus-Operation verbunden. Über einen traumatischen Hallux varus wurde nur selten berichtet. Wir berichten über einen Fall von traumatischem Hallux varus, der erfolgreich mit einer minimalinvasiven Extensor hallucis brevis (EHB)-Tenodese behandelt wurde.
2. Fallvorstellung
Eine 68-jährige Frau wurde mit ihrem linken großen Zeh von einer Tür über die laterale Seite des Zehs getroffen. Sie bemerkte danach einen Bluterguss und Schmerzen an der linken Großzehe. Sie suchte den Hausarzt auf und wurde als Weichteilkontusion mit einer Buddy-Schiene und Schmerzmitteln behandelt. Dennoch hatte sie beim Tragen von Schuhen und beim Gehen weiterhin starke Schmerzen in der Großzehe. Daraufhin wurde eine Röntgenaufnahme ihres linken Fußes angefertigt, die eine Abrissfraktur an der lateralen Seite der Basis ihrer linken Großzehe ergab. Sie wurde 5 Wochen nach der Verletzung in unsere Klinik überwiesen. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich ein linker Hallux varus (Abbildung 1) und eine erhöhte Leichtigkeit der passiven Abduktion der linken Großzehe im Vergleich zur rechten Seite (siehe Video 1 im ergänzenden Material, online verfügbar unter http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Eine operative Rekonstruktion des seitlichen Stabilisators des 1. MTPJ wurde vorgeschlagen, aber sie lehnte dies zunächst ab. Die Beschwerden an der linken Großzehe hielten jedoch an, und sie stimmte schließlich einer Operation zu. Die Operation wurde 5 Monate nach der Verletzung durchgeführt. Die Arthroskopie des ersten MTP zeigte intakten Knorpel mit diffuser Synovitis, und es wurde eine arthroskopische Synovektomie durchgeführt. Anschließend wurde eine minimalinvasive EHB-Tenodese durchgeführt, um den Hallux varus zu korrigieren. Eine Plantarplattentenodese wurde ebenfalls durchgeführt, um die symptomatische Krallenbildung der 2. Zehe zu korrigieren.
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3. Technik
Der Patient wurde in Rückenlage gebracht und eine pneumatische Oberschenkelabschnürung angelegt. Eine kleine Inzision wurde an der dorsolateralen Seite der Zehenstrecksehnen auf Höhe der ersten Metatarsophalangealgelenkslinie vorgenommen, die mit dem dorsolateralen Portal der 1. MTP-Arthroskopie identisch war. Die EHB-Sehne wurde an dieser Wunde identifiziert. Am proximalen Ende der EHB-Sehne wurde eine proximale Wunde angelegt, die Sehne durchtrennt und in die distale Wunde eingebracht. Es wurde eine Wunde am Zehensteg angelegt und das Sehnentransplantat in die Zehenstegwunde eingebracht. Eine weitere Wunde wurde an der medialen Seite des Mittelfußknochens 1,5 cm proximal des Großzehengrundgelenks angelegt. Die Wunde wurde nach distal zurückgezogen, um die mediale Kapsel des Gelenks freizulegen. Anschließend wurde eine kleine Kapsulotomie durchgeführt und die mediale Kapsel mit einem kleinen Periostheber vom Knochen abgelöst. Die gesamte mediale Kapsel wurde von dorsal nach plantar vom Knochen abgelöst, einschließlich des proximalen Randes. Durch diese Wunde wurde dann mit einem 3,2-mm-Bohrer ein Knochentunnel angelegt, der schräg von der dorsomedialen Kortikalis zum plantaren, distalen und lateralen Aspekt des ersten Mittelfußknochens führte. Die Bohrrichtung wurde mit einer Micro Vector Bohrerführung (Smith & Nephew) geführt, wobei die Sonde durch die Zehenstegwunde direkt unterhalb des intermetatarsalen Ligaments geführt wurde. Ein langer Angiocath wurde durch den Knochentunnel geführt und mit einer Hämostase durch die Zehenstegwunde gefasst. Die Nadel des Angiocaths wurde entfernt und die Kunststoffkanüle des Angiocaths in die Zehenstegwunde eingeführt. Der Stag-Stitch wurde in die Kanüle eingeführt und am anderen Ende abgesaugt. Die Naht und das Sehnentransplantat können dann unter dem Ligamentum intermetatarsale durch den Knochentunnel zur medialen Seite des Halses des ersten Mittelfußknochens gebracht werden (Abbildung 2). Die Hallux-varus-Deformität wurde dann durch Spannen des Transplantats korrigiert und der erste Mittelfußknochen mit einem 1,6 mm K-Draht transfixiert. Das Transplantat wurde unter Spannung an den Abductor hallucis genäht.
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Postoperativ wurde dem Patienten empfohlen, nicht mit Gewicht zu gehen. Der K-Draht wurde entfernt und die Patientin durfte 4 Wochen nach der Operation mit einer Holzsandale gehen. 2 Monate nach der Operation konnte sie wieder normales Schuhwerk tragen. Es wurde keine Komplikation festgestellt. Bei der letzten Nachuntersuchung 31 Monate nach der Operation traten keine Großzehenschmerzen mehr auf, und die Hallux-varus-Deformität war korrigiert (Abbildung 3). Die seitliche Stabilität des 1. MTPJ war wiederhergestellt (Video 2) und die Dorsalflexions-/Plantarflexionsbewegung der Großzehe war zufriedenstellend (Abbildung 4).
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4. Diskussion
Die Funktion des Adductor hallucis wurde in diesem Fall vermutlich durch die Abtrennung seiner phalangealen Insertion gestört. Eine der Funktionen des Musculus adductor hallucis besteht darin, die Stabilität des Hallux am ersten MTPJ in der Querebene zu gewährleisten. Um diese Funktion zu erfüllen, gleicht der M. adductor hallucis den Zug seines Antagonisten, des M. abductor hallucis, aus. Ein Hallux varus kann nach einer traumatischen Ruptur des Adductor hallucis auftreten, die ein muskuläres Ungleichgewicht im Bereich des ersten Metatarsophalangealgelenks hervorruft, das durch einen nicht ausgleichenden Abductor hallucis verursacht wird. Neben der Entwicklung einer Hallux-varus-Deformität würde der Verlust der normalen Funktion des Musculus adductor hallucis zu einem Stabilitätsverlust der proximalen Phalanx gegenüber dem Mittelfußkopf und gegenüber den Bodenreaktionskräften beim Abstoßen führen. Die daraus resultierende abnorme Bewegung des ersten Großzehengrundgelenks kann zu einer früh einsetzenden Arthrose führen. Die chirurgische Wiederbefestigung des Adductor hallucis an der proximalen Phalanx durch einen Knochentunnel wurde bereits beschrieben. Sie ist jedoch bei einer verzögerten Präsentation möglicherweise nicht durchführbar, da die Sehne stark kontrahiert sein kann und eine normale Sehnenlänge nicht erreicht werden kann. Die chirurgische Plikation der lateralen Kapsel wurde ebenfalls beschrieben, aber die Korrektur ist möglicherweise nicht stark genug und erfordert möglicherweise einen Nahtanker zur Verstärkung der Reparatur. Myerson verwendete eine Extensor Hallucis brevis Tenodese zur Wiederherstellung der Stabilität in der Querebene. Er ist bei symptomatischem Hallux varus mit flexiblen Zehengrund- und Interphalangealgelenken und fehlender Arthrose des ersten Zehengrundgelenks angezeigt. Durch eine dorsale Längswunde wird die Sehne proximal abgelöst und unter dem Ligamentum intermetatarsale hindurchgeführt und schließlich unter Spannung durch einen Knochentunnel am ersten Mittelfußknochen befestigt. Sie wirkt als statische Tenodese gegen Extensions- und Varuskräfte auf den Hallux, wenn das Ligamentum transversum als Umlenkrolle verwendet wird. Bei der in diesem Fall angewandten Technik handelt es sich um einen Minimalansatz der Myerson-Technik. Das gleiche chirurgische Prinzip wurde über kleine Wunden angewendet, um das chirurgische Trauma zu minimieren. Dieses minimalinvasive Verfahren wurde zur Korrektur der Hallux-Varus-Deformität nach einer Hallux-Valgus-Operation eingesetzt. Dies ist der erste Bericht über die Anwendung dieses Verfahrens zur Behandlung eines posttraumatischen Hallux varus. Es handelt sich um ein Tenodeseverfahren, d. h. eine nicht anatomische Rekonstruktion der seitlichen Begrenzung des ersten Großzehengrundgelenks. Es war zu erwarten, dass die Bewegung des Gelenks eingeschränkt sein würde. Die unerwartet gute Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks in diesem Fall könnte auf die Fixierung des Gelenks vor dem Spannen des Transplantats zurückzuführen sein. Dadurch kann eine Überbeanspruchung des Gelenks und die Entwicklung eines iatrogenen Hallux valgus oder einer Bewegungseinschränkung des Gelenks vermieden werden. Die Fixierung des Gelenks kann jedoch zu einer iatrogenen Schädigung des Gelenkknorpels des Großzehengrundgelenks führen, und es besteht die Gefahr, dass der Stift vor seiner Entfernung bricht. Ein anderer Ansatz wäre ein geeigneter postoperativer Verband, um die Stellung des Hallux für 4-6 Wochen zu erhalten. Dieser Fallbericht veranschaulicht die Machbarkeit eines minimalinvasiven EHB-Transfers zur Korrektur einer posttraumatischen Hallux-varus-Deformität. Größere Serien mit längerer Nachbeobachtung sind erforderlich, um die Vorteile dieses minimalinvasiven Ansatzes zu bestätigen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Artikels gibt.
Ergänzende Materialien
Video 1: Die linke Großzehe ließ sich leichter passiv abduzieren als die rechte, was auf eine Laxität des lateralen Seitenbandes des ersten Großzehengrundgelenks hinweist.
Video 2: Die Stabilität des ersten Großzehengrundgelenks bei Varusbelastung war nach Extensor hallucis brevis Tenodese wiederhergestellt.
- Ergänzendes Material