Abstract
Akute Herztamponade erfordert dringende Diagnose und Behandlung. Über ein spontanes Hämoperikard, das zu einer Herztamponade führt, als Erstmanifestation einer essentiellen Thrombozythämie (ET) wurde in der Literatur noch nie berichtet. Wir berichten über den Fall einer 72-jährigen kaukasischen Frau, die sich mit spontanem Hämoperikard und einer Tamponade vorstellte, die eine sofortige Perikardpunktion erforderte. Anschließend wurde bei der Patientin eine ET diagnostiziert. Die ET ist durch eine erhöhte Thrombozytenzahl gekennzeichnet, die zu einer Thrombose führen kann, aber paradoxerweise auch zu einer Blutungsdiathese führen kann. Ärzte sollten sich dieser Komplikation bewusst sein, damit rechtzeitig lebensrettende Maßnahmen ergriffen werden können, wenn diese Komplikation auftritt.
1. Einleitung
Perikarderkrankungen äußern sich in erster Linie als Perikarditis oder Perikarderguss. Perikardergüsse, die zu einer Herztamponade führen, können eine Reihe von Ursachen haben, darunter Perikarditis, bösartige Erkrankungen, akuter Myokardinfarkt, Nierenerkrankungen im Endstadium, kongestive Herzinsuffizienz, kollagene Gefäßerkrankungen sowie virale und bakterielle Infektionen. Ein Hämoperikard und eine daraus resultierende Tamponade können durch jede Form von Thoraxtrauma, durch eine Ruptur der freien Wand nach einem Myokardinfarkt, durch retrograde Blutungen in den Herzbeutel nach einer Aortenwurzeldissektion (Typ A), als Komplikation eines invasiven kardialen Eingriffs, durch Antikoagulation und durch akute Leukämien entstehen. In diesem Artikel beschreiben wir einen Fall von Herztamponade infolge eines Hämoperikards als Erstmanifestation einer essentiellen Thrombozythämie (ET).
2. Fallvorstellung
Eine 72-jährige kaukasische Frau stellte sich bei ihrem Hausarzt wegen Ohrenschmerzen vor. Gegen die Schmerzen wurden ihr nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) verschrieben. Eine Woche später stellte sie sich in der Notaufnahme mit Druckgefühl in der Brust, zunehmender Kurzatmigkeit und Orthopnoe vor. Die Patientin hatte in der Vergangenheit keine bekannten chronischen Krankheiten und nahm keine anderen verschreibungspflichtigen Medikamente ein. Sie hatte 50 Jahre lang geraucht.
Bei der körperlichen Untersuchung betrug ihre Herzfrequenz 115 Schläge/Minute und ihr Blutdruck 123/44 mm Hg. Die übrigen Vitalparameter lagen im Normbereich. Bei der Untersuchung des Halses zeigte sich eine Dehnung der Jugularvenen. Die kardiovaskuläre Untersuchung ergab eine Tachykardie und einen positiven Pulsus paradoxus. Die Untersuchung des Brustkorbs war unauffällig.
Die Laborwerte zeigten normale Elektrolyte und Nierenfunktionen. Die Leukozytenzahl war mit 12.900 Zellen/Mikroliter erhöht, das Hämoglobin war mit 11,2 g/dl geringfügig niedrig, und die Thrombozytenzahl war mit 745.000 Zellen/Mikroliter erhöht. Das Zelldifferenzial lag innerhalb der normalen Grenzen. Die kardialen Biomarker lagen innerhalb der normalen Grenzen. Der TSH-Wert betrug 3,57 mIU/L. Das Elektrokardiogramm (EKG) zeigte einen normalen Sinusrhythmus und eine Vergrößerung des linken Vorhofs. Auf dem EKG waren keine elektrischen Alternans oder Veränderungen der Perikarditis zu erkennen.
Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine Kardiomegalie und einen kleinen linksseitigen Pleuraerguss. Die Computertomographie (CT) des Brustkorbs in der Notaufnahme zeigte einen mittelgroßen Perikarderguss und einen kleinen linken Pleuraerguss. Wegen des Perikardergusses wurde ein Kardiologe hinzugezogen.
Ein transthorakales Echokardiogramm bestätigte den Perikarderguss mit Anzeichen einer physiologischen Tamponade (Abbildung 1). Der Patient wurde in ein Herzkatheterlabor gebracht, wo eine Perikardpunktion durchgeführt wurde. Während des ersten Eingriffs wurden insgesamt 300 ml hämorrhagische Flüssigkeit entnommen. Die Drainage der Perikardflüssigkeit führte zu einer sofortigen Besserung der Symptome des Patienten. Ein Pigtail-Katheter wurde belassen, und der Patient wurde auf die Koronarstation verlegt. In den nächsten zwei Tagen wurden weitere 310 ml hämorrhagische Flüssigkeit abgelassen und anschließend der Pigtail-Katheter entfernt.
Subkostalansicht des hämorrhagischen Perikardergusses. (Die freie Wand des rechten Ventrikels ist während der Diastole kollabiert.)
Die Untersuchung der Perikardflüssigkeit war unauffällig und lieferte keine Hinweise auf eine bösartige Erkrankung oder Infektion. Die Ätiologie des hämorrhagischen Perikardergusses war auch nach ausführlicher Untersuchung auf Malignität, Infektion, Autoimmunerkrankung oder eine andere offensichtliche systemische Erkrankung unklar.
Die Patientin wies während des gesamten Krankenhausaufenthalts eine erhöhte Thrombozytenzahl auf, wobei die höchste Thrombozytenzahl bei 855.000 Zellen/Mikroliter lag. Sie verneinte jede Vorgeschichte von Thrombose- oder Blutungsepisoden. Es wurde angenommen, dass die erhöhte Thrombozytenzahl auf eine reaktive Thrombozytose zurückzuführen war. Die Patientin wurde am vierten Krankenhaustag entlassen. Sie wurde angewiesen, sich in zwei Wochen mit einem vollständigen Blutbild bei ihrem Hausarzt zu melden, um sicherzustellen, dass die Thrombozytose abgeklungen ist.
Bei der Nachuntersuchung wies die Patientin weiterhin erhöhte Thrombozytenzahlen auf. Sie wurde zur hämatologischen Untersuchung überwiesen. Zur weiteren Untersuchung der Thrombozytose wurden ein peripherer Blutausstrich, eine Knochenmarkspunktion und eine Kernbiopsie durchgeführt. Der periphere Blutausstrich zeigte gelegentlich riesige Thrombozyten, aber keine Thrombozytenaggregate. Es waren keine unreifen myeloischen Formen vorhanden. Das Knochenmarkaspirat zeigte eine auffällige megaloblastoide Veränderung und eine erhöhte Anzahl von Megakaryozyten. Die Kernbiopsie ergab ebenfalls eine erhöhte Anzahl von Megakaryozyten. Die Megakaryozyten wiesen große hypersegmentierte Kerne mit gelegentlichen megakaryozytären Mitosen auf. Die Durchflusszytometrie ergab keine immunphänotypischen Anomalien. Die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) für die BCR-ABL-Translokation war negativ, was stark gegen eine chronische myeloische Leukämie spricht. Der JAK2-Echtzeit-PCR-Test war negativ für die JAK2-V617-Mutation. Die Knochenmarksbiopsie ergab eine megakaryozytäre Hyperplasie mit Dysmegakaryopoese, die mit ET vereinbar ist.
3. Diskussion
Perikardergüsse können serös oder hämorrhagisch sein. Die Ätiologie des Perikardergusses wird häufig von der geografischen Region und patientenbezogenen Faktoren beeinflusst. Hämorrhagische Perikardergüsse haben oft eine andere Ätiologie als seröse Ergüsse. In einer retrospektiven Studie von Atar et al. wurde festgestellt, dass die häufigste Ursache für hämorrhagische Perikardergüsse iatrogener Natur ist (31 %), d. h. sekundär nach invasiven kardialen Eingriffen, gefolgt von Malignomen. Über eine Blutungsdiathese, die zu einem spontanen Hämoperikard infolge eines kongenitalen Gerinnungsdefekts führt, wurde in der Literatur nur wenig berichtet.
ET wird derzeit zu den bcr/abl-negativen, „klassischen“ myeloproliferativen Erkrankungen (MPD) gezählt, zu denen auch Polyzythämie vera (PV) und primäre Myelofibrose (PMF) gehören. Jede dieser MPD stellt eine von Stammzellen abgeleitete klonale Myeloproliferation dar. Die ET ist durch eine Vermehrung der Megakaryozyten gekennzeichnet, die zu einer Vermehrung der Blutplättchen führt. Die ET ist eine seltene Erkrankung mit einer Prävalenz von 2-3 Fällen pro Million. Das Durchschnittsalter bei der Diagnose liegt normalerweise zwischen 65 und 75 Jahren, wobei Frauen überwiegen. Die Lebenserwartung von ET-Patienten ist im Allgemeinen hoch und entspricht der einer altersgleichen Normalbevölkerung. Viele Patienten mit ET sind asymptomatisch, aber eine große Anzahl von ihnen zeigt Symptome oder Anzeichen von Blutungen, in der Regel als Ekchymosen oder Schleimhautblutungen, oder mikrovaskuläre Thrombosen, in der Regel als Erythromelalgie, digitale Ischämie oder transitorische ischämische Attacke. Das Risiko thrombophagischer Komplikationen ist bei den einzelnen Patienten nicht vorhersehbar. Bei unserem Patienten trat zunächst ein spontanes Hämoperikard auf, das eine Notfall-Perikardiozentese erforderte. Es wird angenommen, dass Blutungen bei ET sekundär zur erworbenen Von-Willebrand-Krankheit (AVWD) und aufgrund von qualitativen Thrombozytendefekten auftreten. Betroffen sind vor allem die Haut, die Schleimhäute und der Magen-Darm-Trakt. Schwere Blutungen sind selten, aber es wurde über tödliche intrakranielle Blutungen berichtet. Die AVWD bei ET-Patienten ist durch den Verlust großer von-Willebrand-Faktor (VWF)-Multimere gekennzeichnet, der zu einem funktionellen Defekt des VWF führt, wobei die Zahl der Blutplättchen steigt (in der Regel >1,5 Millionen). Eine Normalisierung der Thrombozytenzahl führt zu einer normalen Verteilung der VWF-Multimere im Plasma und zur Rückbildung der Blutungsneigung. Schwere Blutungen können durch eine gleichzeitige antithrombotische Therapie mit Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmern und NSAIDs ausgelöst werden. Wir glauben, dass die hämorrhagische Umwandlung des Perikardergusses bei unserem Patienten durch die NSAID-Therapie ausgelöst wurde. Wir können jedoch die Möglichkeit eines viralen Syndroms nicht ausschließen, das zu einer Perikarditis mit anschließender Umwandlung in einen hämorrhagischen Perikarderguss aufgrund von Blutungskomplikationen im Zusammenhang mit der ET führt. Kayrak et al. berichteten über einen ähnlichen Fall eines Patienten mit essentieller Thrombozythämie, der mit Acetylsalicylsäure behandelt wurde, was zu einem hämorrhagischen Perikarderguss führte. Der Patient wurde erfolgreich mit einer Clopidogrel-Therapie behandelt, ohne dass es zu hämorrhagischen oder thrombotischen Ereignissen kam. Averback und Moinuddin beschreiben einen Fall eines Perikardergusses als Folge einer essenziellen Thrombozythämie. Der Patient wies jedoch eine Trilineage-Hyperplasie auf, und die Autoren beschreiben Autopsie-Merkmale, die mit einer agnogenen myeloischen Metaplasie mit vorherrschender megakaryozytärer Proliferation übereinstimmen. Die Diagnose einer ET auf der Grundlage der aktuellen WHO-Kriterien ist in diesem Fall fraglich. Daher glauben wir, dass es sich in unserem Fall um den ersten Fall von ET mit spontanem Hämoperikard als Erstmanifestation handelt. Außerdem wurde die Diagnose der ET bei unserem Patienten auf der Grundlage der WHO-Kriterien gestellt. Bei ET ist der Knochenmarkbefund durch das Vorhandensein großer, aber reif aussehender Megakaryozyten mit tief gelappten und hyperlobulierten Kernen gekennzeichnet, die meist über die Biopsieabschnitte verstreut sind. Unser Patient wies morphologische Megakaryozyten-Anomalien auf, die mit der Diagnose einer ET übereinstimmen.
Perikarderguss im Zusammenhang mit ET sollte nach den aktuellen Behandlungsstandards behandelt werden. Bei Patienten mit Herztamponade ist eine dringende Perikardiozentese erforderlich. Blutungskomplikationen können durch den Verzicht auf hochdosiertes Aspirin und NSAIDs verhindert werden. Bei Patienten mit Blutungskomplikationen im Zusammenhang mit ET und AVWD kann eine Behandlung der Thrombozytose in Betracht gezogen werden. Patienten mit ET, die eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie benötigen, können mit Clopidogrel behandelt werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein spontanes Hämoperikard bei Patienten mit ET nur selten auftritt und seine klinische Erkennung schwierig sein kann. Daher sollten bei Patienten mit ET, die akute Dyspnoe oder klinische Zeichen einer hämodynamischen Verlegenheit aufweisen, Hämoperikard und Tamponade ausgeschlossen werden. Eine Perikardiozentese ist bei diesen Patienten lebensrettend, da ihr klinischer Verlauf ansonsten relativ gutartig ist.