Einführung
Verletzungen des N. alveolaris inferior (IAN) können durch Nerventraktion, Trauma, Einsetzen von Knochenschrauben oder Schneiden durch Instrumente während chirurgischer Eingriffe verursacht werden.1 Um iatrogene Verletzungen des IAN zu vermeiden, müssen der Verlauf, die Form, die Krümmung und die Richtung des Mandibularkanals berücksichtigt werden, und Schäden können Parästhesien und Gefäßverletzungen, Blutungen oder Hämatome verursachen.13 Manchmal liegt der Verlauf des Mandibularkanals (MC) in der Nähe der Zahnwurzeln oder des unteren Randes des Unterkiefers,4 und es wurden anatomische oder trajektorische Variationen des MC beschrieben.3-5 Obwohl Lehrbücher keine detaillierte Beschreibung des MC-Verlaufs enthalten, wurde berichtet, dass Nerven- und Gefäßbündel in der Nähe der bukkalen Kortikalis liegen können. Es wurde berichtet, dass 7 % der MC in Kontakt mit der bukkalen Kortikalis des Unterkiefers stehen.6 Ziel dieses Fallberichts ist es, einen ungewöhnlichen CM mit einem atypischen Verlauf an der bukkalen Kortikalis des Unterkiefers anhand einer Kegelstrahl-Computertomographie-Untersuchung (CBCT) zu veranschaulichen.
Fallbericht
Eine 45-jährige kaukasische Patientin wurde zu einer CBCT-Untersuchung überwiesen, um den Zustand des Kieferknochens vor einer Zahnimplantation zu beurteilen. Der Scan wurde mit einem i-CAT Classic-Gerät t mit einer Voxelgröße von 8 cm×0,3 und einer Scandauer von 20 Sekunden durchgeführt. Bei der Auswertung der tomografischen Bilder mit der Software i-CAT Vision (Imaging Science International, Hatfield, PA) wurde eine atypische IAN-Fensterung auf der rechten bukkalen Seite des Unterkiefers in der Nähe des dritten Molaren mit einer Ausdehnung von 4,5 mm festgestellt (Abb. 1). Diese anatomische Abweichung wurde auf der linken Seite nicht beobachtet. Diese IAN-Fenestration war eine Variation des MC-Verlaufs an der bukkalen Oberfläche des Unterkiefers. Es gab keine tomographischen Hinweise auf eine MC-Verzweigung, keinen pathologischen Prozess und eine Exodontie vor 10 Jahren. Es gab keine anderen tomographischen Veränderungen.
Parasagittale Ansicht (a), axiale Ansicht (b) und sagittale Ansicht (c) der Fenestration des Unterkieferkanals auf der rechten Seite des Unterkiefers.
Die dreidimensionale Rekonstruktion wurde mit InVivo (Dental Anatomage, Version 5.1.10) erstellt, um die Betrachtung des MC und der angrenzenden Strukturen zu veranschaulichen und zu verbessern (Abb. 2).
Vergleich zwischen rechter Seite (a) und linker Seite (b) des Unterkiefers in einer 3D-Rekonstruktion.
Diskussion
Um Komplikationen im Zusammenhang mit IAN-Verletzungen zu reduzieren, muss eine Auswertung von Prä-Radiographien und tomographischen Untersuchungen in Betracht gezogen werden, um anatomische Strukturen und deren Variation im Operationsgebiet zu lokalisieren.1,6 Klinisch ist diese Art von Variation wichtig, da in diesem Bereich viele invasive Eingriffe durchgeführt werden, wie z. B. das Setzen von Implantaten, orthognatische Chirurgie, Zahnextraktionen und Osteotomien. Die Kenntnis der MC-Variation verhindert Verletzungen des inferioren alveolären neuromuskulären Bündels, die zu traumatischen Neuromen, Parästhesien oder Blutungen führen könnten.7,8 Daher kann eine nicht identifizierte IAN-Fenestration bei oralen Eingriffen und in der postoperativen Phase ein echtes Problem darstellen.
Es wurde nachgewiesen, dass es einfacher ist, die Position des MC entsprechend der Kortikalis mit der Computertomographie (CT) abzuschätzen als mit der Panoramaröntgenaufnahme, insbesondere weil konventionelle Röntgenaufnahmen keine Informationen über die Dicke oder die Lage der anatomischen Strukturen in bukkolingualer Richtung liefern.2,6 Ansonsten ermöglichen 3D-Bilder die Bewertung von Oberfläche, Form, Maßen und Vergrößerung anatomischer Strukturen,6,8 aber die Untersuchung von CM-Maßen und Dimensionen ist nicht gut standardisiert, und es gibt viele Methoden zur Gewinnung von Messungen.9 Die Hauptbedenken in Bezug auf CBCT, CT und andere 3D-Untersuchungsmodalitäten sind die Strahlungsmenge und die hohen Kosten.2 Anatomische Variationen, die mit MC verbunden sind, können bei Operationen zu Komplikationen führen, aber der Einsatz neuer Technologien wie CBCT ermöglicht die Planung und Entlarvung dieser ungewöhnlichen Strukturen.
Der Mandibularkanal wird als gut definierte röntgenstrahlendurchlässige Zone beschrieben, die durch röntgendichte Grenzen begrenzt ist. Die Definition der röntgendichten Grenzen hängt von der Kortikation und Variablen wie Alter, Unterkieferregion und chirurgischen Eingriffen ab.2,10 Es wurde kein Zusammenhang zwischen der Kortikation des MC in Panoramaröntgenaufnahmen und der Nähe zur bukkolingualen Kortikalis des Unterkiefers gefunden.6
Bei Ylikontiola liegt das MC nahe am lingualen Kortex, da beobachtet wurde, dass die durchschnittliche Dicke zwischen dem MC und dem lingualen Kortex im posterioren Bereich 0,6 mm und zwischen dem MC und dem bukkalen Kortex 2,5 mm betrug. In einer Kadaverstudie wurde festgestellt, dass die MC bei dünnen Unterkieferrampen nahe an der bukkalen Rinde liegt, während Gefäß- und Nervenbündel bei breiten und dicken Rami nahe an der bukkalen Rinde liegen können.6 Nach Balaji et al. ist die Dicke der bukkalen Rinde des Unterkiefers in Höhe des zweiten Molaren unter dem Einfluss des Kaumuskels gering.2 Es wurde kein signifikanter Unterschied im Abstand zwischen dem MC und dem bukkalen Kortikalisrand des Unterkiefers zwischen Patienten mit und ohne Prognose festgestellt.9 Der mittlere Abstand zwischen dem MC und der bukkalen Kortikalis wurde auch als von posterior nach anterior zunehmend beschrieben.1 Diese Befunde stimmen damit überein, dass die Dicke des Bereichs zwischen dem MC und der bukkalen Kortikalis im posterioren Bereich des Unterkiefers gering ist. Es wurde jedoch auch festgestellt, dass die MC im posterioren Unterkieferbereich nahe der lingualen Oberfläche verläuft und in den anterioren Bereich wandert, der an die bukkale Oberfläche gebunden ist.10
Um zu verdeutlichen, wie selten eine bukkale Fenestration der CM ist, wurde in einer Studie, die 250 CBCT-Untersuchungen untersuchte, um anatomische Variationen im Unterkiefer zu erfassen, keine Fenestration gefunden.11 In einer anderen Studie wurde versucht festzustellen, ob Alter/Geschlecht mit dem Verlauf der IAN oder mit dem Vorhandensein von Foramina zusammenhängen könnte, aber es wurde nachgewiesen, dass beides ohne Einfluss von Alter/Geschlecht auftritt.12
In einem Fallbericht von Tolentino et al.5 stellte sich eine 49-jährige Frau mit einer Fenestration in der Eckzahnregion auf der linken Seite und einer weiteren auf der rechten Seite in der Nähe der dritten Molarenregion vor. Die Ausdehnung der Fenestration betrug 6 mm im posterioren Bereich und 4 mm im anterioren Bereich. Beides war in der axialen Ansicht und im Volumenrendering zu sehen. Jede Komplikation stand im Zusammenhang mit diesen anatomischen Variationen.5 Ähnlich wie bei uns wurde über zwei klinische Fälle mit Fenestration im Seitenzahnbereich berichtet, die beide im Rahmen einer CBCT-Untersuchung nach der Implantation untersucht wurden.8 Ein Fall wurde bei einer 58-jährigen Frau gefunden und befand sich im linken Unterkieferkörper, der andere bei einem 68-jährigen Mann, ebenfalls im Unterkieferkörper.8
Ein Fall von bukkaler Fenestration wurde mit einem pathologischen Prozess bei einer 20-jährigen Patientin mit einseitiger hemifazialer Mikrossomie auf der linken Seite in Verbindung gebracht. In orthopantomographischen und 3D-Aufnahmen waren das MC und das Foramen mentale nicht vorhanden. Während eines intraoralen chirurgischen Eingriffs wurde ein neurovaskuläres Bündel im posterioren lateralen Aspekt des Unterkiefers auf der betroffenen Seite beobachtet.7
Wie Tolentino et al. und Oliveira et al. können wir nicht bestätigen, ob das IAN freigelegt oder vom Periost bedeckt war. Außerdem ist zu bedenken, dass eine dünne Knochenschicht bei CBCT-Untersuchungen nicht beobachtet werden kann, klinisch aber dennoch vorhanden ist. Tolentino et al.5 fanden eine bilaterale Fenestration, und Oliveira et al. fanden zwei Fälle, einen unilateral und den anderen bilateral.8 Die meisten Fälle wurden bei weiblichen Patienten mittleren Alters gefunden. Nur in einem Fall lag ein pathologischer Prozess vor, und bei allen Fällen handelte es sich um anatomische Befunde.5,7,8
Schlussfolgerung
Die Dicke der bukkalen Kortikalis ist im hinteren Bereich des Unterkiefers gering, aber Fälle von MC-Fenestration sind extrem selten. Die bukkolinguale Position des MC und seine Abmessungen lassen sich durch CBCT- und CT-Untersuchungen besser beurteilen, was zeigt, dass Zahnärzte dafür verantwortlich sind, ihn zu lokalisieren und mögliche Verletzungen des IAN während chirurgischer Eingriffe zu vermeiden. Darüber hinaus sind weitere Beobachtungsstudien oder sogar Fallberichte erforderlich, um die Neigung zur CM-Fenestration beim weiblichen Geschlecht zu bestätigen.
Ethische AngabenSchutz von Menschen und Tieren
Die Autoren erklären, dass für diese Studie keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.
Vertraulichkeit der Daten
Die Autoren erklären, dass sie die Protokolle ihrer Arbeitsstelle über die Veröffentlichung von Patientendaten befolgt haben.
Recht auf Privatsphäre und informierte Zustimmung
Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten erscheinen.
Interessenkonflikte
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.