Abstract

Der hepatische Hydrothorax ist eine relativ seltene Komplikation der Zirrhose, die im Allgemeinen eine schlechte Prognose bedeutet. Die Pathogenese, Bewertung und Behandlung des hepatischen Hydrothorax wird hier auf der Grundlage der aktuellen Literatur besprochen. Im Allgemeinen konzentriert sich die Behandlung auf die Linderung der Symptome und die Vermeidung einer Beeinträchtigung der Atmung. Die einzige Form der definitiven Behandlung des hepatischen Hydrothorax ist die Lebertransplantation, so dass bei allen Patienten, bei denen er diagnostiziert wird, die Eignung für eine Transplantation weiter geprüft werden sollte.

Schlüsselwörter

Hepatischer Hydrothorax, Zirrhose, Lebertransplantation

Einführung

Der hepatische Hydrothorax bezeichnet eine große Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum (im Allgemeinen mehr als 500 ml), die bei einem Patienten mit Zirrhose und Anzeichen einer portalen Hypertension auftritt. Der Ausschluss einer primären kardiopulmonalen oder malignen Ätiologie des Pleuraergusses ist im Allgemeinen erforderlich. Die geschätzte Prävalenz des hepatischen Hydrothorax beträgt 5-12 % bei Patienten mit Zirrhose. Was die Lateralität betrifft, so wird er zwar klassischerweise als isolierter rechtsseitiger Erguss betrachtet, der in etwa 85 % der Fälle auftritt, er kann aber auch als linksseitiger Erguss (13 %) oder als bilateraler Erguss (2 %) auftreten. Während er am häufigsten bei Patienten mit Zirrhose und schwerem Aszites auftritt, gibt es auch Berichte über hepatischen Hydrothorax bei Patienten mit nur minimalem Aszites.

Die allgemeine Toleranz von Zirrhosepatienten gegenüber großvolumigem Aszites wird häufig beobachtet, was auf die inhärente Kapazität der Bauchhöhle zurückzuführen ist. Allerdings können selbst geringe Flüssigkeitsmengen im Pleuraraum zu respiratorischen Symptomen wie Dyspnoe in Ruhe, Hypoxämie, pleuritischen Schmerzen und Husten führen, was auf die restriktivere Beschaffenheit der Thoraxhöhle zurückzuführen ist.

Pathogenese

Der Mechanismus des hepatischen Hydrothorax ist Gegenstand vieler Diskussionen. Es wurden mehrere spekulative Mechanismen vorgeschlagen, darunter (a) Hypoalbuminämie, die zu einem verminderten onkotischen Plasmadruck führt; (b) erhöhter venöser Druck im azygoten Venensystem; (c) transdiaphragmatische Migration von Peritonealflüssigkeit über die Lymphbahnen des Zwerchfells. Keiner dieser Mechanismen erklärt jedoch das rechtsseitige Überwiegen des hepatischen Hydrothorax. Darüber hinaus treten die oben genannten Prozesse bei zirrhotischen Patienten häufig auf, so dass man annehmen könnte, dass ein hepatischer Hydrothorax bei den meisten zirrhotischen Patienten unweigerlich vorhanden ist. Im Gegenteil, er bleibt eine relativ seltene Komplikation der Lebererkrankung im Endstadium.

Der am weitesten akzeptierte Mechanismus des hepatischen Hydrothorax sind kleine, subzentimetergroße Zwerchfelldefekte, die in den Sehnenanteilen des Zwerchfells auftreten. Bei erhöhtem intraabdominalem Druck (z. B. Aszites, Niesen, Husten) hernieren kleine Teile des Peritoneums durch Lücken in den Muskelfasern des Zwerchfells in den Pleuraraum. Diese Herniationen, pleuro-peritoneale Blutungen genannt, können reißen, und die daraus resultierenden Defekte dienen als Verbindung zwischen der Pleura- und der Peritonealhöhle, durch die Flüssigkeit direkt hindurchtreten kann.

Dieser Mechanismus wurde durch Autopsie, Video-Thoraskopie sowie durch Studien mit Peritoneal-Szintigraphie bestätigt, die eine rasche Migration des radioaktiv markierten Tracers von der intraperitonealen Injektion in die Pleuraflüssigkeit zeigen (der Tracer wird vom Peritoneum nicht absorbiert, so dass der einzige Mechanismus der pleuralen Akkumulation die direkte Translokation durch den anatomischen Defekt ist). Der direkte Übergang von Flüssigkeit zwischen den beiden Hohlräumen erklärt, warum sich der hepatische Hydrothorax nach einer Thorakozentese so schnell wieder anreichert. Dieser Mechanismus erklärt auch das Vorherrschen des Leberhydrothorax auf der rechten Seite angesichts der erhöhten Wahrscheinlichkeit von Entwicklungsdefekten im rechten Hemidiaphragma, der direkten Anlagerung der Leber an das rechte Hemidiaphragma, was einen direkten Flüssigkeitsaustritt durch die Defekte ermöglicht.

Wie Studien der Peritonealszintigraphie weiter nahegelegt haben, ist die Verlagerung der Flüssigkeit unidirektional. Ein negativer intrathorakaler Druck während der Inspirationsphase des Atemzyklus und ein erhöhter intraabdominaler Druck begünstigen die Verlagerung von Flüssigkeit aus dem Peritoneal- in den Pleuraraum und den Einschluss von Flüssigkeit in diesem Raum. Hydrothorax tritt auf, wenn die Flüssigkeitsmenge die Reabsorptionskapazität der Pleura übersteigt.

Bewertung

Die Bewertung des hepatischen Hydrothorax konzentriert sich auf die Bestätigung des Pleuraergusses und den Ausschluss anderer Ätiologien, die zu einem ähnlichen Befund führen können. Der typische erste Schritt in diesem Algorithmus ist eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, mit der das Vorhandensein eines Pleuraergusses bestätigt werden kann. Obwohl der hepatische Hydrothorax in der Regel den rechten Hemithorax betrifft, schließt das Vorhandensein eines linksseitigen oder bilateralen Ergusses diese Diagnose nicht aus. Auf die Röntgenaufnahme des Brustkorbs folgen eine Thorazentese und andere bildgebende Verfahren, um andere Ursachen für den Pleuraerguss auszuschließen.

Thorazentese

Nach der Gewinnung von Pleuraflüssigkeit können viele diagnostische Tests durchgeführt werden, um die Ätiologie des Pleuraergusses weiter einzugrenzen. Zu diesen Tests gehören Zellzahl und Differentialblutbild, Gram-Färbung, Kultur, Protein, Albumin, Laktatdehydrogenase, Glukose, Bilirubinkonzentration und pH-Wert. Im Falle eines hepatischen Hydrothorax können die Analysen ein paucizelluläres Transudat, normale Glukose und einen pH-Wert > 7,4 zeigen (Tabelle 1). Bei Verdacht auf andere Diagnosen können weitere diagnostische Untersuchungen der Pleuraflüssigkeit durchgeführt werden, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Triglyceridspiegel, Amylasekonzentration, Adenosindeaminase und Zytologie.

Zellzahl <250 polymorphkernige Zellen/mm3

Gesamtproteinkonzentration <2.5 g/dL

Gesamtproteinverhältnis Liquor/Serum <0,5

Laktatdehydrogenaseverhältnis Liquor/Serum <0.6

Albumingradient zwischen Serum und Pleuraflüssigkeit >1,1 g/dL

Bilirubinverhältnis zwischen Pleuraflüssigkeit und Serum <0,6

pH 7,40 – 7,55

Tabelle 1. Merkmale der Pleuraflüssigkeit bei hepatischem Hydrothorax

Bildgebende Verfahren

Bei Verdacht auf hepatischen Hydrothorax werden Computertomographien in erster Linie zum Ausschluss von Läsionen im Mediastinum, Lungenparenchym oder Pleura eingesetzt. Besteht der Verdacht auf Malignität und ist die zytologische Untersuchung der Pleuraflüssigkeit nicht diagnostisch, kann eine Thorakoskopie und Pleurabiopsie angezeigt sein. Bei allen Patienten mit Verdacht auf hepatischen Hydrothorax sollte ein Echokardiogramm durchgeführt werden, um kardiale Ursachen des Pleuraergusses auszuschließen.

In Fällen, in denen die Diagnose eines hepatischen Hydrothorax nicht eindeutig ist, können szintigraphische Untersuchungen mit intraperitonealer Injektion von 99mTc-Schwefelkolloid oder 99mTc-Humanserumalbumin sinnvoll sein. Diese Radioisotope wandern unidirektional von der Bauchhöhle in den Pleuraraum. Diese Untersuchung wird am besten kurz nach der Thorakozentese durchgeführt, wenn sich die Flüssigkeit in der Pleurahöhle wieder ansammelt.

Nachdem die Diagnose eines hepatischen Hydrothorax gestellt wurde, muss eine abdominale Ultraschalluntersuchung mit Doppler durchgeführt werden, um die Leberstruktur zu beurteilen, die Durchgängigkeit der Pfortader und der Lebervenen sichtbar zu machen und Aszites festzustellen. Wenn Aszites vorhanden ist, sollte eine Parazentese durchgeführt werden.

Behandlung

Die Behandlung des hepatischen Hydrothorax ähnelt der des portalen hypertensiven Aszites und beginnt mit einer Natriumrestriktion und einer Diuretikatherapie.

Natriummanagement

Die Flüssigkeitsansammlung bei Zirrhose ist die Folge mehrerer störender Prozesse, einschließlich der portalen Hypertension, die aus der Verzerrung der Leberarchitektur resultiert, und der neurohormonell vermittelten splanchnischen arteriellen Vasodilatation. Diese Prozesse führen zu einer Verringerung des effektiven zirkulierenden Volumens, was zu einer reflexiven Aktivierung von Systemen führt, die die renale Natriumavidität erhöhen. Die Flüssigkeitsretention wird zu einem großen Teil durch diese erhöhte renale Natriumretention vermittelt, der durch Aufrechterhaltung einer negativen Natriumbilanz entgegengewirkt werden kann. Dies kann entweder durch eine Verringerung der Natriumaufnahme oder durch eine Erhöhung der Natriumausscheidung im Urin erreicht werden.

Patienten wird empfohlen, die Natriumaufnahme auf 88 mmol pro Tag (2000 mg) zu beschränken, was in der Regel gut vertragen wird. Der kleine Teil der Patienten, die eine ausreichende Spontanausscheidung erreichen, kann allein mit einer Natriumrestriktion in der Nahrung behandelt werden, während die übrigen eine Diuretikatherapie benötigen. Darüber hinaus entscheiden sich die meisten Patienten für eine Form der Diuretikatherapie, um eine Liberalisierung ihrer Natriumzufuhr zu ermöglichen. Die Diuretikatherapie wird in der Regel mit Furosemid 40 mg täglich und Spironolacton 100 mg täglich eingeleitet und schrittweise erhöht, d. h. die Dosis wird alle 3 bis 5 Tage verdoppelt, wobei das Verhältnis 100 mg zu 40 mg beibehalten wird, bis ein angemessenes klinisches Ansprechen erreicht ist. Ein Nichtansprechen auf die maximale diuretische Therapie (Furosemid 160 mg täglich, Spironolacton 400 mg täglich) wird als refraktärer Hydrothorax bezeichnet und wie unten beschrieben behandelt. Darüber hinaus kann die Diuretikatherapie durch die Entwicklung einer Niereninsuffizienz, von Elektrolytstörungen oder einer hepatischen Enzephalopathie eingeschränkt werden.

Thorazentese

Viele großvolumige Ergüsse (>1,5 l) können von einer therapeutischen Thorazentese profitieren. Diese sollte mit Vorsicht durchgeführt werden, und es sollten nicht mehr als 2 l Flüssigkeit entfernt werden, da das Risiko einer erneuten Ausdehnung, eines Lungenödems und einer Hypotonie besteht. Trotz der deutlichen und raschen Linderung der von den Patienten berichteten Symptome wird eine fortgesetzte Therapie mit Diuretika empfohlen. Bei einer ausgewählten Gruppe von Patienten mit ausreichender Natriurese ist diese Behandlung allein ausreichend. Bei Patienten mit signifikanter Natriumretention (Natrium im Urin <10 mmol/Tag) kann jedoch eine wiederholte Thorakozentese alle 2-3 Wochen erforderlich sein, um die Symptome dauerhaft zu lindern. Bei dieser Patientenpopulation können wiederholte Thorakozentesen die Lebensqualität beeinträchtigen und sind mit potenziellen Komplikationen verbunden; daher wird die Platzierung eines Pleuradauerkatheters (IPC) oft in Frage gestellt.

Während einige für den großzügigen Einsatz von IPCs plädieren, empfehlen andere ihren Einsatz in Fällen, in denen die maximale medizinische Therapie versagt hat, angesichts des Risikos von IPC-bedingten Komplikationen . Zu diesen Komplikationen gehören unter anderem Pleurainfektionen, Flüssigkeitsansammlungen, Infektionen an der Drainage, akutes Nierenversagen, Verstopfung und mechanisches Versagen der Drainage selbst. Bei hepatischem Hydrothorax kann diese palliative Maßnahme in Betracht gezogen werden, wenn ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) nicht möglich ist, oder als Überbrückung bis zur Lebertransplantation.

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)

Mehrere Studien haben den Nutzen der TIPS-Platzierung für die Behandlung von refraktärem hepatischem Hydrothorax gezeigt, hauptsächlich als Überbrückung bis zur kurativen Lebertransplantation. Im Gegensatz zu den oben beschriebenen eher konservativen Maßnahmen setzt der TIPS an der zugrunde liegenden Ursache des hepatischen Hydrothorax an, indem er einen Bypass-Kanal zwischen dem Portalsystem und der Lebervene schafft, um eine portale Dekompression zu erreichen. Darüber hinaus werden die negativen Auswirkungen auf die systemische Hämodynamik und die Nierenfunktion, die den Einsatz von Diuretika und wiederholten großvolumigen Thorakozentesen einschränken, bei TIPS nicht beobachtet. Im Gegenteil, TIPS führt zu einer Verbesserung des renalen Blutflusses und der Natrium- und Kreatininausscheidung im Urin. Die Gesamtheit der kleinen Studien hat bei 60-70 % der Patienten ein günstiges klinisches Ansprechen gezeigt. Kleine Studien haben gezeigt, dass die 1-Jahres-Überlebensrate bei refraktärem Hydrothorax, der mit TIPS behandelt wurde, zwischen 40-60 % lag, und in einer anderen Studie lag die 5-Jahres-Überlebensrate bei 15 %. Zu den prognostischen Faktoren für das Überleben gehörten Alter, MELD-Score vor TIPS und Kreatinin-Clearance. Die überlebenden Patienten zeigten eine Verbesserung des Child-Pugh-Scores und der Nierenfunktion. Zu den häufigsten Komplikationen des TIPS gehören die portosystemische Enzephalopathie, die auf die direkte Passage toxischer Metaboliten, die normalerweise von der Leber abgebaut werden, in den Körperkreislauf zurückzuführen ist, technische Komplikationen des Verfahrens sowie Shunt-Thrombosen oder -Verengungen.

Andere Optionen

Bei Patienten, die auf alternative Therapien nicht ansprechen oder diese nicht vertragen, kann eine chemische Pleurodese in Betracht gezogen werden, die jedoch häufig erfolglos ist und zu einem erneuten Auftreten von Hydrothorax führt. Weitere Optionen sind die thoraskopische Reparatur des Zwerchfelldefekts. Letztlich handelt es sich bei diesen Therapien um vorübergehende Maßnahmen zur Behandlung der durch den Leberhydrothorax verursachten Symptome, da die einzige Form der endgültigen Behandlung die Lebertransplantation ist. Aus diesem Grund sollte bei allen Patienten mit hepatischem Hydrothorax geprüft werden, ob eine Lebertransplantation in Frage kommt.

Schlussfolgerung

Der hepatische Hydrothorax ist eine Komplikation der Leberfunktionsstörung im Endstadium, ähnlich wie Aszites, hepatische Enzephalopathie oder Ösophagusvarizen. In dieser Patientenkohorte haben Patienten mit hepatischem Hydrothorax ein schlechteres Ergebnis, als es das MELD-Modell allein vorhersagen würde. Dies unterstreicht die Bedeutung einer weiteren Untersuchung dieses Phänomens. Die Diagnose eines hepatischen Hydrothorax bei einem Patienten sollte dazu führen, dass eine sofortige Bewertung für eine Lebertransplantation gerechtfertigt ist, da dies die einzige Form der endgültigen Behandlung ist.

Abkürzungen

Model for End Stage Liver Disease (MELD), Transjugulärer Intrahepatischer Portosystemischer Shunt (TIPS), Indwelling Pleural Catheter (IPC).

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