Abstract
Angiostrongylus cantonensis hat in Sydney, Australien, sporadische Fälle von eosinophiler Meningoenzephalitis verursacht. Wir beschreiben einen 36-jährigen Mann, der sich subakut mit Fieber, vermindertem Bewusstsein, Verwirrtheit, Ophthalmoplegie und Harninkontinenz vorstellte. Aufgrund der klinischen, serologischen und radiologischen Befunde wurde bei ihm eine schwere eosinophile Meningoenzephalitis diagnostiziert, die vermutlich auf Angiostrongylus cantonensis zurückzuführen war. Der Patient wurde mit Albendazol und Prednisolon behandelt und erholte sich neurologisch vollständig. Die Behandlung der Neuroangiostrongylose mit Anthelminthika ist umstritten, da man annimmt, dass sie durch die Auslösung einer Entzündungsreaktion infolge der Abtötung der Parasiten zu einer Verschlechterung der Ergebnisse führt. Wir konnten unseren Patienten erfolgreich mit Albendazol und Prednisolon behandeln und erzielten ein gutes Ergebnis.
1. Einleitung
Wir beschreiben einen ungewöhnlichen Fall einer schweren Verdachtsdiagnose einer Angiostrongylus-Meningoenzephalitis mit einer subakuten Präsentation neurologischer Symptome über Monate hinweg. Das MRT des Gehirns war beeindruckend und zeigte punktförmige und lineare hämorrhagische Spuren, die auf eine Helmintheninvasion hindeuteten. Der Patient sprach gut auf die Behandlung an und überlebte ohne neurologische Beeinträchtigung mit einer Diagnose, die normalerweise mit einer sehr hohen Mortalitäts- und Morbiditätsrate verbunden ist.
2. Fallvorstellung
Ein 36-jähriger Obdachloser wurde von besorgten Bürgern aufgrund von Schläfrigkeit ins Krankenhaus gebracht. Eine Anamnese konnte von ihm nicht erhoben werden, da er stumm geworden war. Bei der Untersuchung wies er eine Glasgow Coma Scale (GCS) von 9 auf – Augenbewegung 3, verbale Reaktion 1 und motorische Reaktion 5. Er war fiebrig (38,5°C), tachykard (HR 115 bpm) mit normalem Blutdruck, normaler Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz. Er wies Injektionsspuren an Armen und Unterarmen auf, die auf einen intravenösen Drogenkonsum schließen lassen. Er war urininkontinent und hatte einen eingeschränkten Seitenblick des rechten Auges mit dyskonjugierten Augenbewegungen. Primitive Reflexe wie der Glabellar-Tap und der Wurzelreflex waren vorhanden. Andere neurologische Untersuchungsergebnisse waren aufgrund der schlechten Mitarbeit des Patienten begrenzt, aber es wurden keine anderen eindeutigen neurologischen Zeichen festgestellt.
Es wurden dringende Untersuchungen durchgeführt, die eine periphere Blutleukozytose mit einer Eosinophilie (3,34 × 109/L, Referenzintervall (RI) 0,04-0,44 × 109/L) ergaben. Die Nierenfunktion war normal, und die Leberfunktionstests waren leicht gestört mit einem gemischten obstruktiven und hepatitischen Bild. Er wurde auf eine chronische Hepatitis-C-Virusinfektion getestet, war aber negativ auf Infektionen mit dem humanen Immundefizienzvirus und dem Hepatitis-B-Virus. Eine Lumbalpunktion ergab eine intrakranielle Hypertonie mit einem Eröffnungsdruck von 25 cm H2O (RI 5-15 cm H2O). Der Liquor wies eine Pleozytose auf (465 × 106/L weiße Blutkörperchen), mit überwiegend polymorphkernigen Zellen (85 %) und 516 × 106/L rote Blutkörperchen. Das Liquorprotein war leicht erhöht (1,12 g/L 0,15-0,45 g/L), und die Glukose war niedrig (2,3 mmol/L 2,5-5,5 mmol/L). Er wurde mit einer empirischen antibakteriellen und antiviralen Therapie der Meningoenzephalitis behandelt. Die bakterielle Liquorkultur, die Tuschefärbung, das Kryptokokken-Antigen, die Durchflusszytometrie und die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) für Herpes-simplex-Viren, Varizella-Zoster-Viren und Enteroviren waren alle negativ. Die anfängliche Computertomographie (CT) des Gehirns war unauffällig, und die Magnetresonanztomographie des Gehirns (MRTB) ergab keine Auffälligkeiten; allerdings war die Qualität der Bilder aufgrund von Bewegungsartefakten beeinträchtigt. Sein Bewusstseinszustand verschlechterte sich weiter, so dass er komatös wurde und unwillkürlich mit den Gliedmaßen zitterte. Er wurde intubiert und zur weiteren Behandlung auf die Intensivstation verlegt. Ein Elektroenzephalogramm zeigte keine epileptiforme Aktivität. Eine Giemsa-Färbung des Liquors wurde angefordert und ergab, dass ein Drittel der polymorphkernigen Zellen eosinophil war. Eine erneute MRT (während der Patient komatös und intubiert war) ergab lineare und punktförmige hämorrhagische Läsionen im gesamten Groß- und Kleinhirn auf der suszeptibilitätsgewichteten Bildsequenz mit maximaler Intensität (SWI mip) (Abbildungen 1(a) und 1(b)). Diese Befunde standen im Einklang mit einer Helminthenmigration. Es gab auch eine leptomeningeale Anreicherung in der rechten Kleinhirnfolie (Abbildung 1(a)) und Anzeichen einer weit verbreiteten Meningitis im MRTB. Es wurde eine Hirnbiopsie durchgeführt, die eine eosinophile Meningoenzephalitis ohne Nachweis von Helminthen, Vaskulitis oder Malignität ergab (Abbildung 2). Außerdem wurde ein CT des Brustkorbs durchgeführt, das bibasale Schliffbildveränderungen zeigte, die möglicherweise auf eine Helminthenmigration zurückzuführen waren. Bronchiale Alveolenspülungen, die mittels Bronchoskopie gewonnen wurden, zeigten eine Eosinophilenansammlung, aber keine Helminthenlarven.
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Der Patient wurde bei Verdacht auf Angiostrongylus cantonensis-Meningoenzephalitis mit Albendazol (15 mg/kg täglich) und Prednisolon (50 mg täglich) oral behandelt. Sein GCS verbesserte sich deutlich, aber innerhalb der ersten 48 Stunden der Behandlung klagte er über zunehmende Kopfschmerzen. Nach einer dreitägigen Behandlung mit Albendazol und Prednisolon besserten sich die Kopfschmerzen deutlich, und er war voll wach und konnte sich verständlich ausdrücken. Die weitere Anamnese ergab, dass er seit einigen Monaten vor der Einlieferung ins Krankenhaus unter Kopfschmerzen, Fieber, Unruhe, Gangunsicherheit und gelegentlicher Harninkontinenz litt. Er leugnete jegliche Einnahme von Schnecken oder eine kürzliche Reisegeschichte. Es gab keine bleibenden neurologischen Defizite, und die periphere Eosinophilie verschwand sofort nach Beginn der Behandlung. Bei der serologischen Untersuchung waren Angiostrongylus cantonensis IgG-Antikörper im Liquor (2,52 IE, RI 1,0) und im Serum (3,99 IE, RI 1,0) positiv. Cysticerca-IgG war ebenfalls positiv im Serum und im Liquor; der bestätigende Immunoblot-Test gegen Cysticerca war jedoch negativ, und die klinischen und radiologischen Befunde stimmten eher mit einer Angiostrongyliasis überein. Die Quelle dieser Angiostrongylus-Infektion blieb unklar. Er wurde gegen ärztlichen Rat nach 8 Tagen Krankenhausaufenthalt entlassen und erhielt weitere zwei Wochen lang Albendazol und eine Entwöhnungskur mit Prednisolon. Es wurden ihm ambulante Nachsorgetermine angeboten, die er jedoch nicht wahrnahm. Bei der nächsten klinischen Untersuchung sieben Monate später gab er an, die verordneten Medikamente nach der Entlassung korrekt eingenommen zu haben. Er hatte keine offensichtlichen Komplikationen aufgrund der vermuteten Neuroangiostrongyliasis.
3. Diskussion
Der Fadenwurm Angiostrongylus cantonensis, auch als Rattenlungenwurm bekannt, ist eine der Hauptursachen für eosinophile Meningitis und Meningoenzephalitis. Er wurde erstmals 1935 in den Lungenarterien von Ratten in Guangzhou (Kanton), China, entdeckt. Die erste Infektion des Menschen wurde 1945 in Taiwan festgestellt. Heute ist sie in vielen Teilen der Welt verbreitet und in den gemäßigten Zonen Südostasiens, Ostasiens, der pazifischen Inseln, Mittelamerikas, Südamerikas und der Karibik endemisch. Seit 1971 wurden an der Ostküste Australiens sporadisch Fälle von Angiostrongylus cantonensis-Infektionen beim Menschen festgestellt. Im Jahr 2001 wurde sie erstmals in Sydney gemeldet. Die zuvor gemeldeten australischen Fälle von Angiostrongylus-Meningoenzephalitis starben entweder oder waren langfristig neurologisch stark beeinträchtigt. Dies ist ein einzigartiger Fall von schwerer Angiostrongylus-Meningoenzephalitis mit erheblichen neurologischen Defiziten, der sich vollständig erholte.
Ratten sind Endwirte für den Wurm Angiostrongylus cantonensis. Die weibliche Form des Wurms legt Eier in den Lungenarterien der Ratten ab, die zu Larven des ersten Stadiums (L1) heranreifen. Die L1 wandern in den Rachenraum, werden verschluckt und mit dem Kot der Ratten ausgeschieden. Schnecken oder Nacktschnecken, die als Zwischenwirte fungieren, ernähren sich von Rattenkot und ermöglichen den Larven die Entwicklung zum zweiten (L2) und dann zum dritten Larvenstadium (L3). Die Angiostrongyliasis beim Menschen tritt auf, wenn Larven des dritten Stadiums (L3) des Fadenwurms entweder unbeabsichtigt (mit Weichtierschleim verunreinigte Lebensmittel) oder durch den Verzehr von rohen Schnecken oder Nacktschnecken aufgenommen werden. Die US-amerikanischen Zentren für Krankheitskontrolle und -prävention (CDCP) veröffentlichten einen Bericht, dem zufolge fünfundfünfzig Prozent von zwölf Angiostrongyliasis-Fällen wahrscheinlich auf den Verzehr von rohem Gemüse zurückzuführen waren. Unser Patient hatte in der Vergangenheit keine rohen Meeresfrüchte, Weichtiere oder Schnecken verzehrt, und der Infektionsmechanismus ist unklar. Die Aufnahme von L3 erfolgte höchstwahrscheinlich versehentlich durch kontaminierte Lebensmittel.
Der Wurm wandert in das zentrale Nervensystem des Menschen und stirbt dann ab, was eine Entzündungsreaktion auslöst. Die Gewebeschäden im zentralen Nervensystem sind sowohl auf die Wanderung des Helminthen als auch auf die Entzündungsreaktion zurückzuführen und führen zu einer Reihe von neurologischen Symptomen – am häufigsten Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Fieber, Erbrechen, Rückenschmerzen und Parästhesien. Die Inkubationszeit von Angiostrongylus cantonensis ist sehr unterschiedlich und kann je nach Inokulum Tage bis Monate betragen. Das Inokulum scheint im umgekehrten Verhältnis zur Schärfe des Krankheitsausbruchs zu stehen. Die subakut fortschreitende neurologische Symptomatik mit Verhaltensänderungen über einige Monate hinweg war in diesem Fall einzigartig und könnte darauf hindeuten, dass das aufgenommene Inokulum gering war. Die mediane Inkubationszeit einer Angiostrongylus-cantonensis-Infektion beim Menschen beträgt 11 Tage nach der Aufnahme infektiöser Larven.
Wir konnten bei unserem Patienten aufgrund der klinischen Merkmale einer Meningoenzephalitis, der peripheren Eosinophilie und des Nachweises einer eosinophilen Pleozytose im Liquor rasch eine eosinophile Meningoenzephalitis feststellen. Die Bestimmung der zugrunde liegenden Ätiologie der eosinophilen Meningoenzephalitis war jedoch schwierig. Die Hirnbiopsie und die anfängliche Bildgebung halfen uns, eine Vaskulitis und eine bösartige Erkrankung wie ein Lymphom auszuschließen. Die MRT-Untersuchung des Gehirns mit SWI-Protokoll erwies sich als nützlich, da sie lineare und punktförmige hämorrhagische Läsionen im gesamten Groß- und Kleinhirn zeigte, die auf durch Helminthen verursachte Mikrokavitäten hinwiesen. Das anfängliche CTB und MRIB ohne das SWI-Protokoll konnte diese Veränderungen nicht nachweisen, um die Diagnose zu unterstützen. Die MRT-Befunde in diesem Fall ähnelten den pathologisch bestätigten Fällen, die zuvor in Sydney beobachtet wurden. Parasitologisch bestätigte Fälle von Angiostrongylus cantonensis im Liquor oder in einer Hirnbiopsie sind selten. Gelegentlich wird die Helmintheninfektion post mortem diagnostiziert. Daher sind indirekte Nachweise für das Vorhandensein der Parasiten von entscheidender Bedeutung. Neben der Bildgebung ist der Nachweis einer immunologischen Reaktion auf die Parasiten für die Diagnose der Angiostrongyliasis hilfreich. In diesem Fall wurde ein Rohextrakt aus Angiostrongylus-cantonensis-Antigenen, die aus Larven gewonnen wurden, mit dem Enzymimmunoassay (ELISA) getestet. Diese ELISA-Technik ist sehr empfindlich, aber nicht spezifisch für die Diagnose einer Angiostrongylose. Die bei diesem Patienten durchgeführte serologische Untersuchung war sowohl für Angiostrongylus- als auch für Cysticerca-Arten positiv. Dies deutet darauf hin, dass serologische Tests Kreuzreaktionen zwischen verschiedenen Parasitenarten hervorrufen können. Der Immunoblot-Assay für Cysticerca war jedoch negativ, und die radiologischen Befunde stimmten nicht mit einer Zystizerkose überein, was uns zu der Schlussfolgerung verhalf, dass es sich um eine Angiostrongylus-Meningoenzephalitis handelte. Serumreste für eine bestätigende Western-Blot-Analyse auf Angiostrongylus standen nicht zur Verfügung.
Die optimale Behandlung der Angiostrongylus-Meningoenzephalitis ist unsicher, insbesondere bei Patienten mit schweren neurologischen Defiziten. Die CDCP-Leitlinien empfehlen eine unterstützende Behandlung mit Analgetika, eine vorsichtige Entfernung des Liquors, um Kopfschmerzen infolge des erhöhten Hirndrucks zu lindern, und Kortikosteroide zur Dämpfung der Entzündung. Es wird angenommen, dass Anthelminthika wie Albendazol aufgrund absterbender Organismen eine Entzündungsreaktion auslösen, die zu einer Verschlechterung der neurologischen Defizite führen kann. In einer Beobachtungsstudie wurde auch festgestellt, dass Albendazol in Kombination mit Kortikosteroiden nicht von Vorteil ist. Andererseits wurde Albendazol in Thailand, China und Taiwan in großem Umfang eingesetzt, was sich positiv auf die Verkürzung der Krankheitsdauer, die Linderung der Symptome und die Unterstützung der vollständigen Genesung auswirkte. In einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden, kontrollierten Studie mit einer Stichprobengröße von 71 Personen, die in Thailand durchgeführt wurde, konnte gezeigt werden, dass Albendazol die Dauer der Kopfschmerzen bei eosinophiler Meningitis verkürzt. In Übereinstimmung mit diesen Erkenntnissen haben wir bei unserem Patienten Albendazol und hochdosiertes Prednisolon mit guter Wirkung eingesetzt. Albendazol ist ein relativ sicheres Medikament mit der Hauptnebenwirkung von Kopfschmerzen (wahrscheinlich aufgrund einer Entzündungsreaktion auf absterbende Parasiten), Hepatotoxizität und gelegentlichen gastrointestinalen Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen.
Unkomplizierte eosinophile Meningitis ist in der Regel selbstlimitierend und hat eine gute Prognose. Im Gegensatz dazu ist die Prognose einer schweren eosinophilen Meningoenzephalitis in der Regel zurückhaltend. Die Sterblichkeitsrate bei Patienten, die aufgrund einer Angiostrongylus-cantonensis-Infektion mit schwerer eosinophiler Meningoenzephalitis ins Koma fielen, lag bei über 90 %. Eine vollständige neurologische Erholung nach einer schweren neurologischen Beeinträchtigung durch eine Neuroangiostrongylose scheint selten zu sein. Wir vermuten, dass sich unser Patient aufgrund der Kombination aus einem kleinen Inokulum infektiöser Larven und einer sofortigen Kombinationsbehandlung mit Albendazol und Prednisolon vollständig erholt hat.
Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit, Angiostrongylus cantonensis als Ursache einer eosinophilen Meningoenzephalitis in Betracht zu ziehen, und dass ein gutes klinisches Ansprechen auf die Behandlung erreicht werden kann.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.