Abstract
Die Riesenzellmyokarditis ist eine seltene und oft tödliche Erkrankung. Das offensichtlichste, in der Literatur häufig beschriebene Krankheitsbild ist eine rasche hämodynamische Verschlechterung aufgrund eines kardiogenen Schocks, bei dem dringend eine mechanische Kreislaufunterstützung und eine Herztransplantation in Betracht gezogen werden müssen. Wir stellen den Fall eines 60-jährigen Mannes vor, dessen anfängliches Krankheitsbild auf eine Myoperikarditis hindeutete, der jedoch im weiteren Verlauf eine rasche Verschlechterung der linksventrikulären systolischen Funktion ohne offenkundige hämodynamische Beeinträchtigung oder dramatische Symptomatik entwickelte. Die Riesenzellmyokarditis wurde durch eine Endomyokardbiopsie bestätigt. Eine kombinierte Immunsuppression mit Kortikosteroiden und Calcineurin-Inhibitor führte zum Abklingen der Symptome und zu einer nachhaltigen Erholung der linksventrikulären Funktion ein Jahr später. Unser Fall zeigt, dass eine Riesenzellmyokarditis nicht immer mit einem kardiogenen Schock einhergeht und bei der Beurteilung einer neu auftretenden Kardiomyopathie unklarer Ätiologie in Betracht gezogen werden sollte, da eine rechtzeitige Diagnose deutliche klinische Auswirkungen auf das Management und die Prognose hat.
1. Einleitung
Die Riesenzellmyokarditis (GCM) ist eine seltene und häufig tödlich verlaufende Erkrankung, die sich vor allem durch eine rasche hämodynamische Verschlechterung mit abnehmender systolischer Funktion des linken Ventrikels (LV) und kardiogenem Schock äußert. Wir berichten über den Fall eines Patienten mit bestätigter GCM, bei dem es nicht zu einer fulminanten Herzinsuffizienz kam, was die Variabilität der Präsentation und die Möglichkeit der Untererkennung von GCM verdeutlicht, was sich erheblich auf die nachfolgende Behandlung und die Prognose auswirken kann.
2. Fallvorstellung
Ein 60-jähriger, zuvor gesunder afroamerikanischer Mann klagte über sich seit fünf Tagen verschlimmernde Brustschmerzen. Er hatte keine bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren. Seine körperliche Untersuchung war normal. Das Elektrokardiogramm zeigte diffuse ST-Erhöhungen mit einem damit verbundenen kardialen Troponin I von 7,6 ng/ml (Referenzbereich ≤ 0,04 ng/ml). Eine sofortige Herzkatheteruntersuchung ergab angiographisch normale Koronararterien. Am ersten Krankenhaustag zeigte ein transthorakales Echokardiogramm (TTE) eine normale linksventrikuläre Funktion, Kammergröße und Wanddicke (Abbildung 1(a); siehe Film 1 im ergänzenden Material, online verfügbar unter http://dx.doi.org/10.1155/2015/173826). Es folgte eine kontrastverstärkte kardiale Magnetresonanztomographie (CMR), die eine normale systolische Funktion des linken Ventrikels (LV) mit einer Auswurffraktion (EF) von 55 % und mehrere fleckige Bereiche mit transmuralem und mittelwandigem Late Gadolinium Enhancement (LGE) in einer nicht koronaren Verteilung zeigte (Abbildung 2(a)). Er wurde wegen einer vermuteten Myoperikarditis mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) behandelt. Seine Symptome klangen ab und seine Troponinwerte sanken.
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Am fünften Krankenhaustag klagte der Patient über erneute Dyspnoe bei Anstrengung, paroxysmale nächtliche Dyspnoe und wiederkehrende Brustbeschwerden. Sein Blutdruck sank von 130/80 bei der Aufnahme auf 100/70 mmHg. Sein Rhythmus war Sinustachykardie mit einer Herzfrequenz (HR) von 110 bpm. Der Jugularvenendruck betrug 7 cm H2O, und es wurde ein hepatojugulärer Reflux festgestellt. Die Lunge war frei, und seine Extremitäten waren warm, ohne peripheres Ödem. Das TTE zeigte nun eine leicht reduzierte EF von 45 % mit einer Hypokinese der apikalen Vorderwand und der apikalen Seitenwand des linken Ventrikels. Die linksventrikulären Wandbewegungsstörungen befanden sich in den Bereichen des Myokards mit LGE, die in der CMR-Bildgebung zu sehen waren. Nach der Verabreichung von niedrig dosiertem Furosemid besserten sich die Symptome.
In den nächsten zwei Tagen zeigten serielle TTEs eine rasche Abnahme der systolischen Funktion des linken Ventrikels von 45 % auf 25 %, eine zunehmende Wanddicke, die auf ein Myokardödem hindeutet, und einen spontanen Echokontrast im linken Ventrikel, der auf eine Stauung des Blutflusses hindeutet (Abbildung 1(b), Film 2). Gleichzeitig stiegen die Troponinwerte erneut an und erreichten einen Spitzenwert von 9,6 ng/ml, der mit anhaltenden diffusen ST-Hebungen im Elektrokardiogramm einherging (Abbildung 3). Die Entzündungsmarker, einschließlich der Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und des C-reaktiven Proteins (CRP), waren mit 135 mm/Stunde bzw. 329 mg/L erhöht. Die Nierenfunktion und die Laktatwerte blieben innerhalb der normalen Grenzen. Es wurde keine signifikante Arrhythmie oder ventrikuläre Ektopie festgestellt. Seine leichten Symptome wurden allein mit niedrig dosiertem oralen Furosemid kontrolliert.
Aufgrund der schnellen und dramatischen Verschlechterung der systolischen Funktion des linken Herzens wurde eine Endomyokardbiopsie durchgeführt. Die mikroskopische Analyse ergab eine weit verbreitete Nekrose und ein entzündliches Infiltrat aus Neutrophilen, Eosinophilen und vielkernigen Riesenzellen, was der pathologischen Diagnose einer Riesenzellmyokarditis (GCM) entsprach (Abbildung 4). Die Immunsuppression wurde mit intravenösem Methylprednisolon für drei Tage eingeleitet, gefolgt von einem langsamen oralen Prednison-Taper. Cyclosporin wurde in Verbindung mit einer niedrig dosierten ACE-Hemmung und einer Diuretikatherapie verabreicht.
Zwei Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus war der Patient frei von Symptomen einer Herzinsuffizienz (HF). Die TTE zeigte eine verbesserte Kontraktilität mit einer EF von 45 %. Bei einer erneuten CMR-Untersuchung 6 Wochen später zeigten sich noch fleckige Bereiche mit spätem Gadolinium-Enhancement in der Herzmitte, das Gesamtausmaß des Enhancements war jedoch deutlich reduziert. Die mit der CMR gemessene EF hatte sich auf 55 % normalisiert, alle Wandbewegungsstörungen waren verschwunden und es gab keine Anzeichen einer diastolischen Dysfunktion (Abbildung 2(b)). Fünf Monate nach der Erstvorstellung unterzog sich der Patient einem Stresstest mit echokardiographischer Bildgebung, bei dem er 12 Minuten (12,4 METS) eines Bruce-Protokolls ohne Belastungssymptome oder ventrikuläre Ektopie absolvierte. Die echokardiographische Bildgebung zeigte eine angemessene Zunahme der Myokardkontraktilität bei Belastung. Gegenwärtig, fast 12 Monate nach seiner Erstvorstellung, bleibt er unter leitliniengerechter medizinischer Therapie (GDMT) für HF und kombinierter Immunsuppression mit Cyclosporin (Ziel-Trogspiegel 100-120 ng/ml) und Prednison in einer Erhaltungsdosis von 5 mg täglich symptomlos. Wenn die Symptome erneut auftreten, kann eine erneute Bildgebung mit einer weiteren Endomyokardbiopsie erforderlich sein.
3. Diskussion
Diopathische GCM ist eine seltene und oft tödliche Erkrankung. Zu Beginn der Erkrankung kann es zu einer rasch fortschreitenden HF, ventrikulären Arrhythmien, Herzblock und/oder Symptomen kommen, die ein akutes Koronarsyndrom imitieren, wie in diesem Fall zu sehen. Histopathologisch ist die GCM durch ein diffuses oder multifokales entzündliches Infiltrat mit vielkernigen Riesenzellen in Verbindung mit Myokardnekrosen und dem Fehlen von sarkoidalen Granulomen gekennzeichnet. Die Pathologie bleibt der Eckpfeiler der Diagnose. Sobald die Diagnose bestätigt ist, spricht vieles für eine kombinierte Immunsuppression mit Calcineurin-Inhibition und Kortikosteroidtherapie im Gegensatz zu Kortikosteroiden allein, um das transplantationsfreie Überleben zu verlängern.
Eine rasche hämodynamische Verschlechterung mit abnehmender systolischer Funktion des linken Herzens und kardiogenem Schock ist die offensichtlichste Form der GCM, bei der zusätzlich zur Immuntherapie dringend Inotropie, mechanische Kreislaufunterstützung und eine Transplantation in Betracht gezogen werden müssen. Der vorliegende Bericht verdeutlicht die Variabilität in der Darstellung der GCM. Die anfängliche Präsentation unseres Patienten war nicht mit einer fulminanten Myokarditis vereinbar, und obwohl es zu einer raschen und schweren Verschlechterung der systolischen Funktion des linken Herzens kam, blieb er nur leicht symptomatisch mit minimalen Anzeichen einer hämodynamischen Beeinträchtigung. Solche Darstellungen können irreführend sein und dazu beitragen, dass die GCM nicht erkannt wird. In ausgewählten Berichten über GCM wird beschrieben, dass die systolische Funktion des linken Herzmuskels bei einigen Patienten nur geringfügig eingeschränkt ist, während andere Patienten mehrfach wegen HF aufgenommen wurden, bevor es zu einer raschen Verschlechterung des Herzmuskels kam. Cooper Jr. et al. berichteten, dass mehr als 50 % ihrer GCM-Kohorte zum Zeitpunkt der Diagnose eine EF > 45 % hatten. Darüber hinaus zeigten Kandolin et al., dass 26 % ihrer Registerpatienten mit bestätigter GCM eine EF ≥ 50 % hatten.
Ein starker Verdachtsindex für GCM ist im entsprechenden klinischen Kontext mit weniger fulminanten Präsentationen erforderlich, da die Diagnose deutliche Auswirkungen auf Behandlung und Prognose hat. Wie das multizentrische Register für Riesenzellmyokarditis gezeigt hat, ist das transplantationsfreie Überleben ohne kombinierte Immunsuppression sehr schlecht (1,8 Monate gegenüber 33,5 Monaten, ). Obwohl Patienten mit erhaltener systolischer Funktion im Vergleich zu Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion ein verbessertes transplantationsfreies Überleben haben, sind die Rückfallraten hoch, und ein Wiederauftreten wurde bei Absetzen der Immuntherapie bis zu 8 Jahre nach der Erstdiagnose beschrieben. Aktuelle Daten unterstützen die Behandlung mit einer Kombination aus Calcineurin-Inhibitoren und Kortikosteroiden, unabhängig von der Herzkammerfunktion. Die optimale Behandlungsdauer ist jedoch noch nicht festgelegt. Eine chronische Immunsuppression ist nicht ohne Risiken; sie ist mit schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen verbunden und erfordert eine routinemäßige Überwachung der Nierenfunktion, der Knochendichte, der Infektionsprophylaxe und der Überwachung auf neoplastische Erkrankungen bei denjenigen, die langfristig überleben.
4. Schlussfolgerung
Die GCM geht nicht immer mit einer raschen hämodynamischen Verschlechterung und einem kardiogenen Schock einher, sondern kann auch bei Patienten mit anfänglich normaler linksventrikulärer Funktion und bei Patienten mit nicht fulminanter akuter HF unklarer Ätiologie diagnostiziert werden. Die Feststellung der GCM-Diagnose ist entscheidend für die Behandlung und Prognose der Erkrankung, da eine kombinierte Immunsuppression im Vergleich zu Kortikosteroiden allein das transplantationsfreie Überleben deutlich verbessert. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass GCM eine lebenslange, chronische Erkrankung sein kann. Empfehlungen für eine langfristige Immunsuppression bei asymptomatischen Patienten, die sich keiner Herztransplantation unterziehen, sind nach wie vor nicht definiert. Daher sollten die Risiken und der Nutzen einer langfristigen Immuntherapie abgewogen und die Behandlungsentscheidungen individuell getroffen werden.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.
Danksagung
Die Autoren danken Dr. Leslie Cooper für sein Gutachten und die Durchsicht dieses Berichts.
Ergänzendes Material
Film 1: Transthorakales Echokardiogramm (TTE) in der apikalen Vierkammeransicht vom ersten Krankenhaustag zeigt eine normale ventrikuläre Funktion, eine normale ventrikuläre Größe und eine normale ventrikuläre Wanddicke.
Film 2: Ein erneutes transthorakales Echokardiogramm (TTE) in der apikalen Vierkammeransicht vom siebten Krankenhaustag zeigt eine dramatische Verschlechterung der systolischen Funktion des linken Ventrikels mit einer stark erniedrigten EF von 25 %, verdickten Ventrikelwänden, die mit einem Ödem einhergehen, sowie einer Dilatation und Hypokinese des rechten Ventrikels. Spontaner Echokontrast oder „Rauch“ ist im linken Ventrikel aufgrund von geringem Fluss und Stase zu sehen.
- Ergänzendes Material