Abstract

Wir berichten über zwei Fälle von vorübergehendem akinetischem Mutismus nach massiver Subarachnoidalblutung aufgrund der Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas der vorderen Hirnarterie (ACA). In beiden Fällen konnte während des gesamten klinischen Verlaufs kein Vasospasmus durch bildgebende Untersuchungen nachgewiesen werden. Beide Patienten wiesen gemeinsame radiologische Merkmale auf: einen Hydrozephalus aufgrund einer hämorrhagischen Kontamination des Ventrikelsystems und einen Masseneffekt eines subpialen Hämatoms an den Rändern des Corpus callosum. Die Patienten wurden auch mittels auditorischer ereigniskorrelierter evozierter Potenziale im Akutstadium untersucht. Im Gegensatz zu früheren Beobachtungen des akinetischen Mutismus konnte keine P300-Welle aufgezeichnet werden. Beide Patienten erholten sich gut, und wir stellten die Hypothese auf, dass dieses unerwartet günstige Ergebnis auf das Fehlen einer dauerhaften strukturellen Schädigung des ACA-Territoriums zurückzuführen ist, mit nur vorübergehender Funktionsstörung aufgrund eines reversiblen Masseneffekts auf die Gyri cinguli.

1. Einleitung

Im Gegensatz zur hohen Inzidenz von Subarachnoidalblutungen (SAH) aufgrund der Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas (RIA) der vorderen Hirnarterie (ACA) ist akinetischer Mutismus als Komplikation eines vasospasmusbedingten bilateralen Schlaganfalls im Bereich der Gyri cinguli anterior und der Supplementary Motor Area (SMA) nach wie vor selten. Wir beschreiben zwei Fälle von akinetischem Mutismus, die im Rahmen einer massiven SAB aufgrund einer RIA im ACA-Territorium auftraten und bei denen die diffusionsgewichtete MR-Bildgebung (DW-MRI) keine ischämischen Schäden in den Gyri cinguli erkennen ließ. Beide Patienten erholten sich rasch. Wir spekulieren, dass ein Masseneffekt, der synergistisch durch ödematöse Veränderungen, Hydrocephalus und subpiale Hämatome, die auf das Corpus callosum einwirken, verursacht wurde, zu einer reversiblen Funktionsstörung der Gyri cinguli geführt haben könnte, ohne dass eine dauerhafte ischämische Schädigung vorlag. Beide Patienten wurden in der akuten Phase auch mit ereigniskorrelierten auditorisch evozierten Potenzialen untersucht.

2. Fall 1 Präsentation

Eine 61-jährige Frau mit einer schweren medizinischen Vorgeschichte von arterieller Hypertonie, Sarkoidose, Hypothyreose und beidseitiger Sehnervenatrophie wurde wegen starker Kopfschmerzen, Erbrechen und Bewusstseinsveränderungen in die Notaufnahme eingeliefert. Ihr Glasgow Coma Score lag bei der Aufnahme bei 15/15, aber die Patientin sprach undeutlich und zeigte choreische Bewegungen der oberen Gliedmaßen. Die Computertomographie (CT) des Gehirns bei der Aufnahme ergab eine SAB vom Grad 4 nach Fisher mit anfänglich leichten intraventrikulären Blutungen ohne Hydrozephalus. Die angiografische Untersuchung bestätigte das Vorhandensein eines sackförmigen Aneurysmas an der Einmündung der linken pericallosalen und kallosomarginalen Arterien, das erfolgreich durch Coiling behandelt wurde. Wenige Stunden nach dem Eingriff verschlechterte sich der neurologische Status, und bei einer frühen Nachuntersuchung wurde ein CT des Gehirns durchgeführt, bei dem sich ein erhöhter Hydrozephalus und ein subpiales Hämatom am oberen Rand des Corpus callosum abzeichneten (Abbildung 1). Eine Extubation war kurz nach der Operation zur intraventrikulären Drainage möglich. Die neurologische Untersuchung ergab eine spontane Augenöffnung und einige Spontanbewegungen der oberen und unteren Gliedmaßen mit einer leichten Hemiparese links. Bei Stimulation blieb der Patient vollständig stumm, zeigte aber einige Orientierungsreaktionen in Richtung der Quelle intensiver verbaler und/oder auditiver Stimulation. Eine am 6. Tag durchgeführte Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns ergab keinen Hinweis auf einen Vasospasmus oder eine ischämische Verletzung in beiden ACA-Territorien (Abbildungen 2(a)-2(b)). Im Gegensatz dazu zeigte sich eine signifikante Einklemmung durch den Masseneffekt des subpialen Hämatoms am oberen Rand des Corpus callosum. Erwartungsgemäß war noch eine starke hämorrhagische Kontamination des gesamten Ventrikelsystems vorhanden.

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Abbildung 1

Aufnahme Hirn-CT-Scanner Arbeitvon Patient 1. (a-c) Serielle unverstärkte axiale Transversalaufnahmen durch die Ebene des Corpus callosum zeigen ein massives hyperintenses subpiales Hämatom am kranialen Rand des Korpus zusammen (weiße Pfeile) mit einem leichten SAH an den seitlichen Rändern des Frontal- und Parietallappens, hauptsächlich auf der linken Seite. (d) Kontrastverstärkte mittelsagittale reformattierte Maximum Intensity Proton (MIP)-Ansicht, die ein schweres polylobuläres Impingement des subpialen Hämatoms (weiße Pfeile) auf dem Corpus callosum (Sternchen) und das verursachende Mikroaneurysma auf der linken ACA (Pfeilspitze) zeigt. Beachten Sie die artefaktische Verringerung der scheinbaren Dichte des Hämatoms aufgrund von Änderungen der Bildskalierung (Fenster/Ebene) nach der Kontrastmittelinjektion.

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Abbildung 2

MRI-Work- upup (a-b) in der Akutphase und verzögerte (7 Monate) MRT-Nachuntersuchung (c) von Patient 1. (a) Axiale transversale T2-gewichtete Fast-Spin-Echo (FSE)-Ansicht durch die Gyri cinguli, die ähnliche Befunde wie beim vorherigen Patienten zeigt: ödembedingte starke Hypersignalintensität in ihnen auf beiden Seiten (schwarze Pfeile). (b) Axiale transversale diffusionsgewichtete Ansicht (Faktor = 1000 s/mm2) in ähnlicher Schichtlage (schwarze Pfeile) zeigte keine Hypersignalintensität, wodurch ischämische zytotoxische Schäden ausgeschlossen werden konnten. Es wurden nur falsch positive Artefakte aufgrund eines benachbarten Hämatoms gesehen (weiße Pfeile). (c) Die koronale T2-gewichtete FSE-MR-Aufnahme in der chronischen Phase (7 Monate) zeigte eine intrinsische texturale Integrität der Gyri cinguli. Eine meningeale Hämosiderose, die die Gyri cinguli umgibt, ist durch eine starke Hyposignalintensität in den Piali gekennzeichnet (Pfeile).

Eventbezogene evozierte Potenziale wurden an den Tagen 13 und 28 unter Verwendung eines auditorischen Oddball-Paradigmas aufgezeichnet (mindestens zwei unabhängige Akquisitionen von 100 Stimuli, bestehend aus einem binauralen Tonburst von 85 dBHL bei 500 Hz für den häufigen Stimulus und 750 Hz für den seltenen Stimulus, mit einem Standard/Deviant-Verhältnis von 85/15 und einem Interstimulus-Intervall von 0,8 Hz). Die exogenen Aktivitäten waren normal (N100: 85 ms; P200: 120 ms). Im Gegensatz dazu wurden keine endogenen Aktivitäten gemessen.

Der Patient wurde am 11. Tag mit anhaltendem Mutismus und einigen unkontrollierten Bewegungen in der rechten Körperhälfte und linker Hemiparese von der Intensivstation entlassen. Die Einnahme von Levodopa (125 mg oral t.i.d.) war am 7. Tag begonnen worden, wurde aber bei der Verlegung in die Rehabilitationsklinik am 27. Zu diesem Zeitpunkt war die Patientin immer noch mutisch und nicht in der Lage, spontane Bewegungen auszuführen. Der Mutismus war nach 6 Wochen fast verschwunden. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten konnte die Patientin flüssig sprechen und hatte kleinere Dysarthrie-Episoden. Die Erholung der neurokognitiven Funktionen war sehr zufriedenstellend, mit einer leichten Ermüdbarkeit, die die Aufmerksamkeit bei anspruchsvollen Aufgaben beeinträchtigte. Das Gedächtnis war gut erhalten. Bei der motorischen Erholung wurde eine langsamere Verbesserung festgestellt. Nach 6 Monaten war der Patient in der Lage, mit etwas Hilfe zu gehen und konnte nach Hause zurückkehren, um an einem ambulanten Rehabilitationsprogramm teilzunehmen. Bei der Nachuntersuchung nach 7 Monaten wurde die MRT des Gehirns wiederholt und die Integrität der Gyri cinguli dokumentiert (Abbildung 2(c)). Bei der 12-monatigen Nachuntersuchung bestand eine gewisse posturale Instabilität fort, aber die Sprache hatte sich vollständig erholt.

3. Fall 2 Präsentation

Eine 56-jährige Frau wurde zu Hause bewusstlos aufgefunden und mit einem Glasgow Coma Score von 5/15 (E2V1 M2) in die Notaufnahme gebracht. Bei der CT-Untersuchung des Gehirns bei der Aufnahme wurde eine Subarachnoidalblutung nach Fisher Grad 4 festgestellt. Es bestand ein sekundärer hypertensiver Hydrozephalus sowie ein subpiales dissezierendes Hämatom im hinteren Teil des Corpus callosum (Abbildung 3). Die angiographische Untersuchung bestätigte das Vorhandensein eines sackförmigen Mikroaneurysmas, das an der Einmündung der rechten perikallosalen und kallosomarginalen Arterien entstand. Es wurde sofort eine externe Ventrikeldrainage gelegt, und ihr neurologischer Status verbesserte sich in der Folge. Das Aneurysma wurde erfolgreich durch Coiling behandelt. Am 10. Tag öffnete die Patientin spontan die Augen und zeigte schwache motorische Reaktionen auf nozizeptive Reize. Die verbale Reaktion konnte nicht bewertet werden, da der Patient noch immer mechanisch beatmet wurde. Die Kernspintomographie des Gehirns (Tag 7) zeigte eine vollständige hämorrhagische Nekrose des Corpus callosum mit einem Hämatom, das den hinteren Teil des Korpus transfixierte, und ein bilaterales Ödem der Gyri cinguli (Abbildungen 4(a)-4(b)). Das Ventrikelsystem war trotz der Ventrikeldrainage vollständig mit Blut gefüllt. Ein Vasospasmus oder sekundäre ischämische Läsionen konnten nicht nachgewiesen werden. Nach der vollständigen Entwöhnung von der mechanischen Beatmung und der Entfernung des Tracheostomas (Tag 22) schien die Patientin verbale Befehle zu verstehen. Sie war völlig stumm und tetraparetisch, initiierte aber einige Bewegungen des Kopfes und Halses für „Ja“ oder „Nein“.“

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Abbildung 3

Aufnahme CT-Scanner Arbeitvon Patient 2. (a) Unverstärkte axiale Transversalaufnahme durch den Corpus callosum mit eiförmigem Hämatom im mittleren posterioren Bereich des Korpus (weißer Pfeil), anteriorem interfrontalem SAH und massiver hämorrhagischer Kontamination des gesamten Ventrikelsystems (schwarze Pfeile). (b) Unvergrößerte axiale Transversalansicht tangential durch den kranialen Aspekt des Corpus callosum mit frischem subpialem Hämatom (Pfeile). (c) Unenhanced mid-sagittal reformatted view mit Füllung des Ventrikelsystems durch akutes hyperintenses Blut, Transgression des hinteren Teils des Corpus callosum durch frisches Blut (schwarzer Pfeil) und subpiales frisches Hämatom am oberen Rand des Corpus callosum (weißer Pfeil). (d) Kontrastverstärkte, neu formatierte Mittelsagittalansicht, die die ursächliche RIA der linken ACA (Pfeilspitze) und das subpiale Hämatom (Pfeile) auf der kranialen Seite des Corpus callosum (Sternchen) zeigt. Auch hier artefaktische Verringerung der scheinbaren Dichte des Hämatoms aufgrund von Änderungen der Bildskalierung (Fenster/Ebene) nach der Kontrastmittelinjektion (ähnlich wie in Abbildung 1(d) zu sehen).

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Abbildung 4

MRT-Work-up (a-b) in der Akutphase und verzögerte (4 Monate) CT-Follow-up-Aufnahmen (c-d) von Patient 2. (a) Axiale transversale T2-gewichtete Fast-Spin-Echo-Aufnahme (FSE) durch die Gyri cinguli, die eine ödembedingte starke Hypersignalintensität auf beiden Seiten zeigt. Der ventrikuläre Drainagekatheter ist im rechten Frontalbereich zu sehen (gestrichelter weißer Pfeil). (b) Die axial-transversale diffusionsgewichtete Ansicht (Faktor = 1000 s/mm2) in ähnlicher Schichtlage zeigte keine Hypersignalintensität in denselben zingulären Bereichen (schwarze Pfeile), wodurch ein ischämisches zytotoxisches Ödem ausgeschlossen wurde. Es wurden lediglich falsch positive Artefakte aufgrund eines benachbarten Hämatoms festgestellt (Pfeile). (c-d) Axiale transversale (c) und koronale reformattierte (d) CT-Bilder aus einer Helical-Aufnahme, die die Unversehrtheit der Gyri cinguli zeigen (Pfeile).

Die Levodopa-Therapie (125 mg oral t.i.d.) wurde am Tag 29 begonnen und am Tag 48 unterbrochen.

Die Nachuntersuchung mit dem CT-Scanner des Gehirns nach 4 Monaten zeigte ebenfalls die Unversehrtheit der Gyri cinguli (Abbildungen 4(c)-4(d)).

In der akuten Phase (Tag 9) wurden ereigniskorrelierte evozierte Potentiale unter Verwendung eines Oddball-Audit-Paradigmas durchgeführt. Es wurden nur exogene Aktivitäten erhalten, die jedoch verzögert waren (N100: 170 ms; P200: 250 ms). Es gab keine endogenen Aktivitäten. Der Patient wurde nach einem Monat mit anhaltendem akinetischem Mutismus in die Rehabilitationsabteilung verlegt. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten hatte die Patientin ihren Redefluss vollständig wiedererlangt. Sie litt jedoch unter Angstzuständen und Apraxie, die wahrscheinlich auf die Verletzung der Kallosa zurückzuführen waren. Sie war nicht in der Lage, an ihren Arbeitsplatz zurückzukehren und wurde in ein Pflegeheim verlegt. Sie hatte ihre Selbstständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens wiedererlangt, benötigte aber immer noch etwas Hilfe bei Haltungsänderungen.

Nach 6 Monaten war eine MRT-Kontrolle des Gehirns geplant, aber die Untersuchung musste wegen unkontrollierbarer Angst und Klaustrophobie abgebrochen werden. Die Aufzeichnung der evozierten Potenziale wurde aus denselben Gründen nicht wiederholt. Bei der 12-monatigen Nachuntersuchung ist ihr Zustand relativ unverändert, und eine erneute neurokognitive Untersuchung ist geplant.

4. Diskussion

Der Begriff „akinetischer Mutismus“ (AM) wurde erstmals 1941 von Cairns und Mitarbeitern eingeführt, um ein Syndrom zu beschreiben, das durch einen Mangel an Reaktionsfähigkeit trotz scheinbar erhaltener Vigilanz gekennzeichnet ist. Die klinische Untersuchung zeigt in der Regel eine vollständige oder fast vollständige Unbeweglichkeit und einen Mangel an verbalem Kontakt. Anatomisch gesehen können verschiedene Hirnstrukturen betroffen sein, wobei zwischen einer telenzephalen Form (mediale Frontallappen, Gyrus cinguli), einer diencephalen Form (Thalamus/Basalganglien) und einer mesenzephalen Form (retikuläres Aktivierungssystem des oberen Hirnstamms) unterschieden werden kann. AM wird in der Regel im Rahmen eines Kopftraumas, einer Hirnneoplasie oder eines ischämischen Schlaganfalls beobachtet, seltener jedoch nach einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung und insbesondere als Präsentationsmerkmal. Bei einer umfassenden Literaturrecherche von Choudhari im Jahr 2004 wurden insgesamt nur 21 Fälle dieser seltenen Erkrankung veröffentlicht. Die meisten Patienten wiesen in der Regel einen sekundären bilateralen Infarkt im ACA-Gebiet auf und hatten eine schlechte Prognose. Eine bilaterale Schädigung der anterioren cingulären Gyri und des supplementären motorischen Areals, die in den meisten Fällen auf eine ischämische Schädigung in den Gebieten beider ACA zurückzuführen ist, ist häufig mit dem Syndrom verbunden. Der Hydrozephalus wurde auch bei einer verzögerten Form der AM nach einer SAB in Betracht gezogen. Bisher wurde nur ein einziger Fall von AM ohne strukturelle Läsionen, aber mit einer bilateralen Dysfunktion des Frontallappens beschrieben, die durch eine Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) nachgewiesen wurde.

Unter den neurophysiologischen Instrumenten, die am Krankenbett durchgeführt werden können, wurden auditive kognitive ereigniskorrelierte Potentiale (ERPs) bei Patienten mit AM selten untersucht. Bei einer 38-jährigen Frau mit schwerer AM aufgrund eines großen bilateralen ACA-Infarkts infolge eines RIA-bedingten Vasospasmus registrierten Naccache et al. mit dem passiven auditiven Oddball-Paradigma eine „Mismatch Negativity“ (MMN) und eine größere P300-Welle bei seltenen Versuchen als bei häufigen. Diese Ergebnisse spiegeln möglicherweise das Fortbestehen eines hohen Niveaus der kognitiven Integration aktueller Umweltreize bei schwerer AM wider und bestätigen eine ähnliche frühere Beobachtung. Die MMN spiegelt eine automatische präattentive Verarbeitungsphase wider, die im Temporallappen zu entstehen scheint; die P300-Welle ist eine komplexere integrative Verarbeitung, die sowohl kortikale als auch subkortikale Netzwerke einbezieht. Die neuronalen Netze, die an der Erzeugung der P300a-Komponente beteiligt sind, befinden sich nicht nur im frontalen Kortex und den anterioren cingulären Gyri, sondern auch in parietalen, temporalen und okzipitalen Regionen. Die Generatoren der P300b-Komponente stammen aus dem hinteren Teil der cingulären Gyri und auch aus den parietalen und temporalen Lappen.

Die Relevanz von MMN- und P300-Aufzeichnungen bei AM ist noch nicht untersucht worden. Man könnte vermuten, dass sie die Erhaltung eines hohen Niveaus kognitiver Integration im akuten Stadium der AM trotz schlechter allgemeiner neurologischer Tests widerspiegeln.

In beiden hier berichteten Fällen konnten im Gegensatz zu früheren Berichten und trotz fehlender ischämischer Schädigung der anterioren cingulären Gyri und der ergänzenden motorischen Areale keine auditorischen ERPs ausgelöst werden. Dies lässt sich nicht vollständig durch eine Verletzung oder Dysfunktion der Kallosa erklären, da einige Autoren den Erhalt von ERPs bei Patienten mit einer Unterbrechung der Kallosa dokumentiert haben. Es könnte auf den frühen Zeitpunkt der ERP-Aufzeichnung zurückzuführen sein, aber eine alternative Hypothese könnte sein, dass die kortikosubkortikale Dysfunktion Bereiche betrifft, die größer sind als die Frontallappen, wodurch die Erzeugung der P300-Komponenten verhindert wird. Die Diskrepanz zwischen der Dokumentation einiger Orientierungsreaktionen auf Geräusche oder verbale Stimuli in beiden Fällen und dem Fehlen von P300 kann durch die Tatsache erklärt werden, dass der ERP-Stimulus ein reiner Piepton ist, im Gegensatz zu einem reichhaltigeren und komplexeren auditorischen Stimulus, der aus der Umgebung kommt.

Die Prognose von AM nach SAH ist in der Regel schlecht, erwartungsgemäß im Falle einer dauerhaften Schädigung der cingulären Gyri. Dagegen scheint die Prognose besser zu sein, wenn die AM auf einen Hydrozephalus oder eine reversible Kompression der Gyri cinguli zurückzuführen ist, ähnlich wie bei unseren beiden Patienten. Es liegen keine Daten darüber vor, dass die chirurgische Entfernung des Hämatoms den klinischen Verlauf beeinflussen könnte. Die Daten über den systematischen Einsatz von Dopaminagonisten bei Patienten mit akinetischem Mutismus sind nicht schlüssig. Es gibt Berichte, dass eine Behandlung mit dopaminergen Medikamenten bei akinetischem Mutismus aufgrund von Läsionen im Zwischenhirn sinnvoll ist. Dopaminerge Mittel sollten weniger wirksam sein, wenn die Läsion den anterioren cingulären Kortex betrifft, da dopaminerge Rezeptoren zerstört worden wären. Bei unseren beiden Patienten führte der Entzug von Levodopa nicht zu einer klinischen Verschlechterung.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass es keine konkurrierenden Interessen in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.