Abstract

Die Hemithyroidektomie oder einseitige Schilddrüsenlobektomie bezeichnet die Entfernung der halben Schilddrüse. Der Eingriff wird in der Regel bei verdächtigen Schilddrüsenknoten oder kleinen differenzierten Schilddrüsenkarzinomen auf der Grundlage einer Biopsie mittels Feinnadelaspiration (FNA) und gelegentlich bei symptomatischen gutartigen Schilddrüsenknoten durchgeführt. In den meisten Einrichtungen kann der Eingriff sicher ambulant durchgeführt werden, so dass der Patient noch am selben Tag aus dem Krankenhaus entlassen werden kann. Der Eingriff wird in der Regel über einen transzervikalen Kragenschnitt durchgeführt, es wurden jedoch auch endoskopische und transorale Verfahren beschrieben. Der Eingriff umfasst die Mobilisierung des Schilddrüsenlappens, die Ligatur der Schilddrüsengefäße, die Erhaltung der Nebenschilddrüsen, den Schutz des Nervus laryngeus recurrentis und die Entfernung der Luftröhre. Bei diesem Patienten wurde ein Schilddrüsenknoten entdeckt, der bei der Biopsie mittels FNA unbestimmte Merkmale aufwies. Daraufhin wurde zu diagnostischen Zwecken eine Hemithyreoidektomie durchgeführt.

Fallübersicht

Hintergrund

Schilddrüsenknoten sind ein häufiger klinischer Befund; fast 20-70 % der Personen, die sich einem zervikalen Ultraschall unterziehen, können Schilddrüsenknoten aufweisen.1,2 Obwohl die Mehrzahl dieser Knoten gutartig ist, können 7-15 % der Patienten ein Schilddrüsenkarzinom3,4 aufweisen, von denen mehr als 90 % differenziert sind (papilläre oder follikuläre Karzinome).5 Auf der Grundlage der sonographischen Merkmale können Schilddrüsenknoten als gutartig, mit geringem Verdacht, mit mittlerem Verdacht oder mit hohem Verdacht auf Bösartigkeit klassifiziert werden.6 Kliniker nutzen die ultraschallographischen Merkmale des Knotens sowie Laboruntersuchungen der Schilddrüsenfunktion, um zu entscheiden, ob ein Knoten mittels Feinnadelaspiration (FNA) biopsiert werden sollte. Nach der Biopsie eines radiologisch verdächtigen Knotens kategorisiert ein Zytopathologe die Zellen auf der Grundlage des Bethesda-Klassifikationssystems, das Endokrinologen und endokrinen Chirurgen eine Einschätzung des Malignitätsrisikos liefert.7,8 Anhand dieser Informationen kann dann bestimmt werden, bei welchen Patienten eine Hemithyreoidektomie erforderlich ist oder ob sie von einer molekularen Profilerstellung profitieren können.9

Zentrierte Anamnese des Patienten

Der Patient ist ein 51-jähriger Mann, bei dem bei einer CT-Untersuchung des Brustkorbs, die nach einem Autounfall durchgeführt wurde, zufällig ein Knoten in der rechten Schilddrüse festgestellt wurde. Er hatte keine Symptome oder Anzeichen einer Hyper- oder Hypothyreose. Er stellte sich daraufhin bei seinem Hausarzt vor, der eine körperliche Untersuchung durchführte, Schilddrüsenfunktionstests, Bildgebung und schließlich eine FNA-Biopsie anordnete. Die Laboruntersuchungen waren normal. Die Ultraschalluntersuchung ergab einen 2,3 cm großen Knoten im rechten Schilddrüsenlappen mit hochgradig verdächtigen Merkmalen. Die Biopsie wurde als „Atypie unbestimmter Signifikanz“ oder AUS eingestuft. Der Patient hatte auch eine Familienanamnese von Schilddrüsenkrebs; sowohl seine Schwester als auch sein Großvater väterlicherseits waren wegen eines papillären Schilddrüsenkarzinoms behandelt worden. Angesichts der Familienanamnese, der Ultraschall- und Biopsiebefunde wurde eine diagnostische Hemithyreoidektomie empfohlen.

Physische Untersuchung

Die Beurteilung von Schilddrüsenknoten beginnt mit einer körperlichen Untersuchung, die sich auf die Schilddrüse sowie die angrenzenden Halslymphknoten konzentriert.6 Die Schilddrüse sollte auf zusätzliche Knoten untersucht werden. Zusätzliche Knoten können letztendlich die durchgeführte Operation beeinflussen. Die Beschaffenheit des Knotens und seine Beweglichkeit sollten beurteilt werden. Fixierte, feste Knoten können auf eine aggressivere Pathologie hinweisen. Auf Lymphadenopathie oder Narben von früheren Halsoperationen sollte geachtet werden. Lymphadenopathie kann auf eine metastatische Ausbreitung eines Krebses hinweisen. Vom Patienten, von Familienangehörigen oder vom Arzt festgestellte Abnormalitäten in der Stimme des Patienten sollten weiter untersucht werden und können eine Laryngoskopie erfordern, um eine Beteiligung des N. laryngeus recurrens auszuschließen. Der Körperbau des Patienten, die Halsbreite, die Halslänge, die natürlichen Hautfalten und die Größe der Schilddrüse bzw. des Knotens helfen dem Chirurgen bei der Entscheidung, wo die Inzision platziert werden sollte.

Bei diesem speziellen Patienten wurde zufällig ein 2,3 cm großer Knoten im rechten Schilddrüsenlappen entdeckt. Er war ein schlanker Mann, so dass der Knoten bei der körperlichen Untersuchung tastbar war. Er war beweglich und gummiartig. Es gab keine weiteren tastbaren Knoten in der Schilddrüse. Es gab keine Hinweise auf eine zervikale Lymphadenopathie, keine Stimmveränderungen und keine früheren chirurgischen Narben. Der BMI des Patienten lag bei 23 und er hatte eine der Körpergröße entsprechende Halsbreite und -länge. Alle üblichen Orientierungspunkte, einschließlich der Grenzen der Musculi sternocleidomastoidei, der Schilddrüsen- und Krikoidknorpel und der suprasternalen Kerbe, waren leicht zu erkennen und zu ertasten.

Bildgebung

Die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse ist das bildgebende Verfahren der Wahl für Patienten mit Verdacht auf einen Schilddrüsenknoten oder einem Röntgenbefund, der auf einen Schilddrüsenknoten hindeutet, der zufällig bei einer anderen Bildgebung (CT-Scan usw.) entdeckt wurde.6 Der Ultraschall kann helfen, die Größe des Knotens zu charakterisieren und wichtige Daten über die Eigenschaften des Knotens zu erhalten. Zu diesen Merkmalen gehören Zusammensetzung, Echogenität, Ränder, Vorhandensein von Verkalkungen und Form. Anhand dieser Informationen lässt sich eine Risikostratifizierung des Knotens vornehmen und feststellen, ob eine FNA angezeigt ist. Im Allgemeinen erhöhen Befunde wie Hypoechogenität, Unregelmäßigkeit, Knoten, die größer als breit sind, und das Vorhandensein von Mikroverkalkungen innerhalb des Knotens das Risiko für eine mögliche Bösartigkeit.6 Andere bildgebende Verfahren wie die CT- oder MRT-Untersuchung des Halses sind in der Regel Patienten mit einer weiter fortgeschrittenen Erkrankung vorbehalten, z. B. aggressiven Karzinomen mit lokaler oder extensiver nodaler Ausdehnung.6

Bei diesem Patienten zeigte sich im Ultraschall ein heterogener Knoten mit einer Größe von 2,3 cm und Mikroverkalkungen, wie in den Abbildungen 1 und 2 dargestellt.

Abbildung 1. Queransicht eines Knotens im rechten Schilddrüsenlappen; weiße Pfeile bezeichnen Mikroverkalkungen.

Abbildung 2. Sagittale Ansicht des Knotens.

Natural History

Der natürliche Verlauf von zytologisch gutartigen Knoten ist nicht vollständig geklärt; die verfügbaren Daten deuten jedoch darauf hin, dass die Mehrheit der Knoten in den folgenden 3 bis 5 Jahren nach der ersten Entdeckung an Größe zunimmt.10,11 Dies kann letztendlich eine Operation aufgrund von Symptomen oder eine erneute Biopsie erforderlich machen. Es hat jedoch nicht den Anschein, dass das Wachstum eines Knotens mit einem erhöhten Malignitätsrisiko korreliert.10-12

Der natürliche Verlauf von unbehandeltem, durch Biopsie nachgewiesenem differenziertem Schilddrüsenkrebs ist schwieriger zu verstehen, da die meisten dieser Patienten operiert werden. In jüngster Zeit hat man sich jedoch für die Beobachtung kleiner papillärer Schilddrüsenkarzinome von weniger als 1 cm Größe interessiert, sofern keine Risikofaktoren für eine fortgeschrittene oder aggressive Erkrankung vorliegen. Aus begrenzten Daten geht hervor, dass diese kleinen papillären Karzinome im Laufe der Zeit nicht dramatisch fortschreiten und dass viele von ihnen ohne Behandlung beobachtet werden können.13

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlungsmöglichkeiten für Schilddrüsenknoten hängen von den Röntgenbefunden, Biopsieergebnissen, Schilddrüsenfunktionsuntersuchungen und lokalen Symptomen ab. Wenn ein Knoten auf dem Ultraschallbild gutartig erscheint, keine Symptome verursacht und keine Schilddrüsenüberfunktion hervorruft, kann er beobachtet werden. Gutartig erscheinende Knoten, die auf ein toxisches Adenom oder eine toxische multinoduläre Struma hindeuten, können mit einer Operation, Radiojodtherapie oder Thionamiden behandelt werden. Sonographisch verdächtige Knötchen sollten biopsiert werden. Sind die Biopsieergebnisse gutartig, kann die Beobachtung fortgesetzt werden. Eine erneute Biopsie kann angezeigt sein, wenn die erste FNA nicht diagnostisch ist. Bei Patienten mit unbestimmten oder verdächtigen Biopsieergebnissen kann eine weitere Risikostratifizierung durch molekulare Profiltests erfolgen, oder die Patienten können eine diagnostische Hemithyreoidektomie in Betracht ziehen.6 Je nach den Risikofaktoren des Patienten ist auch eine Beobachtung möglich. Bei Patienten mit unbestimmten/verdächtigen Biopsieergebnissen und mehreren Knoten in den beiden Schilddrüsenlappen oder mit zugrundeliegender Hypothyreose könnte eine totale Thyreoidektomie als Erstbehandlung in Erwägung gezogen werden.

Gründe für die Behandlung

Bei diesem Patienten gibt es mehrere Gründe für eine Operation, insbesondere für eine diagnostische Hemithyreoidektomie. Erstens wies der Knoten auf dem Ultraschallbild verdächtige Merkmale auf. Zweitens waren die Biopsieergebnisse unbestimmt. Drittens ist in seiner Familie Schilddrüsenkrebs aufgetreten, was sein Gesamtrisiko erhöht. Er hätte eine molekulare Profilierung des Knotens in Betracht ziehen können, um eine weitere Risikostratifizierung seiner Läsion vorzunehmen, wenn er wirklich eine Operation vermeiden wollte. Da er jedoch ansonsten fit und gesund ist, ist ein risikoarmer Eingriff wie die Hemithyreoidektomie im Vergleich zur molekularen Profilierung ein sehr vernünftiger und definitiver Weg.

Diskussion

Die Geschichte der Schilddrüsenchirurgie geht auf das 19. Jahrhundert zurück, als Theodor Billroth in der Schweiz begann, diese Operation durchzuführen. Zu dieser Zeit waren die Ergebnisse schlecht, weshalb mehrere seiner chirurgischen Assistenten und Auszubildenden versuchten, sie zu verbessern. Am erfolgreichsten war Theodor Kocher, der erstmals die einseitige Lobektomie beschrieb, um die postoperative Hypothyreose zu minimieren.14

Seit dieser Zeit hat sich die Thyreoidektomie zu einer sehr sicheren Operation mit sehr niedrigen Komplikationsraten entwickelt. In vielen Zentren wird eine Hemithyreoidektomie ambulant durchgeführt. Die Patienten werden in der Regel innerhalb weniger Stunden nach der Operation nach Hause entlassen.

In der Vergangenheit wurde Schilddrüsenkrebs aggressiv behandelt, wobei die meisten Patienten einer vollständigen Thyreoidektomie unterzogen wurden. Die aktuelle Literatur deutet darauf hin, dass es bei ausgewählten Patienten mit kleinen, risikoarmen Tumoren, die sich einer Hemithyreoidektomie im Vergleich zu einer totalen Thyreoidektomie unterziehen, nur einen geringen bis gar keinen Unterschied in der Überlebensrate gibt.6,15 Daher wird immer mehr Patienten die Option einer Hemithyreoidektomie angeboten, insbesondere im Falle eines unbestimmten oder verdächtigen Knotens auf der Grundlage einer Biopsie. Darüber hinaus werden umfangreiche Forschungsarbeiten zu den genetischen und molekularen Grundlagen von Schilddrüsenkrebs durchgeführt, die zur Entwicklung von genetischen Zielstrukturen für die Behandlung führen können. Insgesamt könnten diese Erkenntnisse dazu führen, dass in Zukunft weniger aggressive Schilddrüsenoperationen erforderlich sind. Letztendlich ist die Entscheidung über den Umfang der Operation eine Diskussion zwischen dem Chirurgen, den Endokrinologen und dem Patienten.

Bei diesem Patienten ergab die endgültige Pathologie ein papilläres Schilddrüsenkarzinom mit einer maximalen Größe von 2,1 cm. Es gab keine weiteren Merkmale, die auf eine aggressive Erkrankung hindeuteten; der Patient wog jedoch sorgfältig die Risiken und Vorteile einer Beobachtung des kontralateralen Lappens gegenüber einer vollständigen Thyreoidektomie ab. In Anbetracht seiner Familiengeschichte entschied er sich schließlich für eine vollständige Thyreoidektomie, die ohne Komplikationen durchgeführt wurde. Es geht ihm jetzt gut und er wird weiterhin überwacht.

Ausrüstung

Nerveana Nervenlokalisator, Neurovision Medical Products

Auskünfte

Die Autoren haben keine Auskünfte zu erteilen.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat sein informiertes Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden und ist sich bewusst, dass die Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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