Die American Psychological Association1 beschreibt die kognitive Therapie (CT), die Verhaltensaktivierung (die allein verabreicht werden kann, aber auch ein wichtiger Bestandteil der CT ist), die interpersonelle Psychotherapie und die Problemlösungstherapie als Verfahren mit starker Evidenz für die Wirksamkeit bei der Behandlung der Major Depression (MDD) unter Verwendung der ursprünglich von Chambless und Hollon formulierten Kriterien für evidenzbasierte Psychotherapien.2 Die dynamische Kurzzeit-Psychotherapie wird als nur mäßig wirksam eingestuft.

Im Gegensatz dazu empfiehlt die American Psychiatric Association3 CT, interpersonelle Therapie, Problemlösungstherapie und psychodynamische Psychotherapie als wirksame Maßnahmen bei Depressionen, beschränkt diese Empfehlung jedoch auf leichte bis mittelschwere Depressionen. Jüngste Erkenntnisse über die Wirksamkeit von Psychotherapien bei der Behandlung von Depressionen legen nahe, diese Leitlinien noch einmal zu überdenken. Es gibt neue Belege für die Wirksamkeit der CT bei schweren Depressionen und für die Wirksamkeit der dynamischen Psychotherapie bei Depressionen. In diesem Artikel gehe ich auf einige der jüngsten Studien und mögliche Änderungen der Leitlinien ein, die in Betracht gezogen werden sollten.

Kognitive Therapie

Die Wirksamkeit und Effektivität der CT bei MDD wurde sowohl in kontrollierten Wirksamkeitsstudien als auch in realen Wirksamkeitsstudien gut belegt.4-7 In Anbetracht des erheblichen Schmerzes und Leidens derjenigen, die im Laufe ihres Lebens eine MDD-Episode erleben, rechtfertigen die bisherigen Forschungsergebnisse, die die Wirkungen der CT bestätigen, den Zeit- und Kostenaufwand, der für die Durchführung dieser Intervention im ambulanten Bereich erforderlich ist.

Hollon und Kollegen8 wiesen nach, dass die CT das Risiko eines Rückfalls nach Abschluss der Behandlung verringert, und zwar mit einer vergleichbaren Wirkung wie die Fortsetzung der medikamentösen Behandlung. Die Studie schloss nur Patienten mit schweren Depressionen ein, was darauf hindeutet, dass die APA ihre eingeschränkte Empfehlung von Psychotherapien für leichte bis mittelschwere Depressionen überdenken könnte.

Dynamische Kurzzeit-Psychotherapie

Im Gegensatz zur soliden Evidenzbasis für die CT in der Behandlung von Depressionen gab es in der Literatur in den letzten 20 Jahren erhebliche Diskussionen darüber, ob die dynamische Kurzzeit-Psychotherapie, die auf maladaptive zwischenmenschliche Muster als Ursache der Symptomatik abzielt, ausreichend erforscht ist, um ihre Verbreitung als Intervention bei MDD zu unterstützen. Obwohl die dynamische Psychotherapie weltweit praktiziert wurde und wird, ist die Forschungsliteratur über psychische Störungen voll von Übersichtsarbeiten, in denen die Frage diskutiert wird, ob die Wirksamkeit dieser Therapie ausreichend belegt ist.

Eine umfassende Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass die dynamische Psychotherapie große Vor- und Nacheffekte hat, die auch nach einem Jahr noch anhalten, sowie mittlere Effektstärken im Vergleich zu den Kontrollbedingungen.9 Zwei Studien liefern starke Belege dafür, dass die dynamische Psychotherapie in Kombination mit Medikamenten bei der Behandlung von Depressionen den Medikamenten allein überlegen ist.10,11 Diese Studien geben wertvolle Einblicke in den Nutzen der dynamischen Psychotherapie in der Praxis, wo Psychotherapien häufig mit medikamentöser Behandlung kombiniert werden.

Eine kürzlich durchgeführte Studie über eine längerfristige psychoanalytische Behandlung zeigte eine Überlegenheit gegenüber der üblichen Behandlung bei behandlungsresistenter MDD.12 Bei der 2-Jahres-Nachbeobachtung erfüllten 44 % der Patienten in der psychoanalytischen Behandlung nicht mehr die Kriterien für MDD, verglichen mit 10 % der Patienten, die die übliche Behandlung erhielten.

Dynamische versus kognitive Therapie

Bei der Beschreibung der Nachweise, die erforderlich sind, um eine Psychotherapie als evidenzbasiert zu definieren, behaupten Chambless und Hollon², dass die Wirksamkeit einer Behandlung am besten durch kontrollierte Forschung nachgewiesen werden kann. Sie schlagen vor, dass Studien mit einer Stichprobe von mindestens 25 Personen pro Bedingung, die zeigen, dass eine Intervention einer bereits validierten Intervention nicht signifikant unterlegen ist, als Beweis für die Gleichwertigkeit der Behandlungen gelten können. Sie weisen darauf hin, dass die Interpretierbarkeit von Äquivalenz-/Nichtunterlegenheitsstudien von Studien abhängt, die mit großer Aufmerksamkeit für die interne Validität durchgeführt werden.13

Zu den sich abzeichnenden Belegen für die Wirksamkeit der dynamischen Psychotherapie bei der Behandlung von Depressionen haben zwei groß angelegte Nichtunterlegenheitsstudien gezeigt, dass die dynamische Psychotherapie der CT bei der Behandlung von MDD statistisch nicht unterlegen ist. Driessen und Kollegen14 randomisierten 341 Patienten in ambulanten Einrichtungen zu einer kurzzeitigen dynamischen Psychotherapie im Vergleich zur CT. Sie stellten fest, dass es keine Unterschiede zwischen den Behandlungen bei Beendigung oder Nachuntersuchung gab, weder bei der Bewertung der Ergebnisse durch die Patienten noch durch die Beobachter.

Meine Kollegen und ich führten eine randomisierte Nicht-Unterlegenheitsstudie durch, in der wir die dynamische Kurzzeit-Psychotherapie mit der CT bei der Behandlung von MDD speziell in der ambulanten psychiatrischen Versorgung verglichen.15,16 Wir haben unsere randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie in der Gemeinde entwickelt und durchgeführt, wobei wir uns auf die interne Validität konzentrierten, einschließlich:

– Intensive Einzel- und Gruppensupervision durch Experten für jede Behandlungsmodalität, die den in Wirksamkeitsstudien durchgeführten Ausbildungsverfahren entspricht

– Blindbewertungen der Therapietreue, um sicherzustellen, dass die Behandlungen angemessen durchgeführt wurden und unterschieden werden konnten

– Blindbewertungen durch Experten für das primäre Symptomergebnis

Wir stellten fest, dass die dynamische Psychotherapie statistisch gesehen der CT nicht unterlegen war, was auf der Driessen-Studie14 aufbaut und darauf hindeutet, dass die dynamische Psychotherapie in verschiedenen Settings allgemein wirksam sein kann. Unsere Blindbewertungen von Adhärenz und Kompetenz zeigten, dass die kognitiven und dynamischen Psychotherapien unterschieden werden konnten und dass die CT, die in der Gemeinde durchgeführt wurde, Adhärenz- und Kompetenzbewertungen aufwies, die mit denen vergleichbar waren, die in Wirksamkeitsstudien nachgewiesen wurden.16

Unsere Gemeindestudie zeigte auch, dass die Patienten sowohl die CT als auch die dynamische Kurzzeit-Psychotherapie für sehr sinnvoll hielten, die Patienten waren sehr zuversichtlich, was die Behandlungen anging, und die Patienten würden diese Behandlungen weiterempfehlen.

Die CT konzentrierte sich sowohl auf Techniken zur Verhaltensaktivierung als auch auf kognitive Umstrukturierungstechniken. Auf der Grundlage unserer blinden Expertenbewertungen zur Therapietreue gehörten zu den spezifischen Techniken, die am häufigsten eingesetzt wurden, konkrete Aktivitäten wie die Festlegung der Tagesordnung und die Zuweisung von Hausaufgaben sowie kognitive Umstrukturierungstechniken, die die Erforschung bestimmter Gedanken und Überzeugungen und die Verknüpfung von Gefühlen mit Gedanken umfassten.

Die dynamische Kurzzeit-Psychotherapie konzentrierte sich sowohl auf die im Handbuch beschriebenen unterstützenden als auch auf die expressiven Techniken. Die Therapeuten setzten explizite allianzfördernde Techniken ein, um die gemeinsame Beziehung aufzubauen, und nutzten Klärungen und Interpretationen der Beziehungsmuster, die die Ziele der Patienten in ihren aktuellen Beziehungen beeinträchtigen.

Basierend auf unseren blinden Expertenratings zur Adhärenz umfassten die spezifischen Interventionen, die in unserer Gemeinschaftsimplementierung der dynamischen Psychotherapie am häufigsten eingesetzt wurden, sowohl unterstützende Techniken wie die Verwendung von gegenseitigem Affekt, die Vermittlung eines Gefühls von Respekt und Sympathie und die Verwendung eines hohen Niveaus von Kommentaren als auch expressive Techniken, einschließlich der Erkundung der Wünsche des Patienten gegenüber anderen, der wahrgenommenen Reaktionen anderer und der Antworten.

Prädiktoren für die Wirksamkeit

Bislang unterstützt die Evidenz die Wirksamkeit sowohl kognitiver als auch dynamischer Therapien bei der Behandlung von MDD, was nahelegt, dass die American Psychological Association auch eine Überarbeitung ihrer Behandlungsrichtlinien in Betracht ziehen sollte. Auf der Ebene der Bevölkerung bieten beide Behandlungen einen vernünftigen Ansatz zur Linderung der Symptome der Depression. In der Praxis müssen Kliniker jedoch entscheiden, welche Behandlungen für den einzelnen Patienten am besten geeignet sind.

Trotz jahrzehntelanger Forschung zu den Prädiktoren für die Wirksamkeit dieser Behandlungen haben wir noch immer keine zuverlässigen Indikatoren dafür, welche Behandlung für welche Patienten geeignet ist.

DeRubeis und Kollegen17,18 führten innovative Studien durch, um ein breites Spektrum möglicher Prädiktoren für die Wirksamkeit von Behandlungen im Rahmen von CT und Medikamenten zu bewerten und ein umfassendes Vorhersagemodell zu erstellen, mit dem die Behandlung für Patienten personalisiert werden kann. Sie fanden heraus, dass die Chronizität der Krankheit (eher chronisch), das Alter (älter) und die Intelligenz (niedriger) ein Prädiktor für ein schlechtes Ansprechen sowohl auf die CT als auch auf die Medikation waren. Patienten, die verheiratet oder arbeitslos waren oder bei denen eine größere Anzahl von Lebensereignissen auftrat, erzielten mit CT deutlich bessere Ergebnisse als mit Medikamenten. Die Forscher haben einen Algorithmus entwickelt, der einen personalisierten Vorteilsindex erstellt, der anzeigt, welche Modalität bessere Ergebnisse liefern könnte.17

Solche Vorhersagemodelle werden dringend benötigt, um praktizierenden Ärzten bei der Entscheidung zu helfen, welche psychotherapeutischen Maßnahmen für einen bestimmten Patienten am wahrscheinlichsten von Nutzen sind. In den meisten Studien werden nicht mehr als einige wenige Prädiktoren für die Wirksamkeit einer Behandlung innerhalb einzelner Behandlungsmodalitäten untersucht. Da die Vorhersage, von welcher Psychotherapie ein bestimmter Patient profitieren könnte, wahrscheinlich komplex ist, werden Studien benötigt, die eine Reihe möglicher Behandlungsprädiktoren und Moderatoren für mehrere evidenzbasierte psychotherapeutische Ansätze bewerten können. Ein solcher personalisierter Ansatz zur Abstimmung von Patienten und Psychotherapie könnte die Zufriedenheit der Patienten mit den Leistungen und die Ergebnisse verbessern.

Schlussfolgerung

Während wir die Forschung vorantreiben, um unsere Fähigkeit zu verbessern, Psychotherapien auf die Bedürfnisse bestimmter Patienten zuzuschneiden, müssen wir auch darüber nachdenken, wie wir die vielen psychotherapeutischen Techniken am besten an praktizierende Kliniker weitergeben können. Die meisten Ausbildungsprogramme konzentrieren sich nach wie vor auf eine Psychotherapieschule, und viele Kliniker, die diese Ausbildungsprogramme absolvieren, haben eine starke Bindung an eine bestimmte psychotherapeutische Modalität. Trotzdem haben wir festgestellt, dass Kliniker daran interessiert sind, Fachkenntnisse in einer Vielzahl von psychotherapeutischen Techniken zu erwerben.

Trotz des Interesses an einem eklektischen Ansatz in der Psychotherapie sind die Kliniker nicht daran interessiert, ihre bevorzugte therapeutische Modalität vollständig zu ersetzen. Vielmehr ziehen sie es vor, Elemente anderer Psychotherapien einzubringen, die ihren Patienten weiterhelfen können. Infolgedessen muss untersucht werden, ob kürzere, fokussierte Psychotherapiemodule den Bedürfnissen der Behandlungspersonalisierung gerecht werden und gleichzeitig den praktischen Bedürfnissen der Kliniker entsprechen, um die Wirkung von Psychotherapien in der klinischen Praxis zu verbessern.

Bekanntmachungen:

Dr. Gibbons ist Associate Professor Psychology, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.
Der Autor berichtet über keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dem Thema dieses Artikels.

1. Gesellschaft für klinische Psychologie. Psychologische Behandlungen. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Accessed May 24, 2018.

2. Chambless DL, Hollon SD. Definition von empirisch gestützten Therapien. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.

3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Accessed May 24, 2018.

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-416.

5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Kognitive Therapie und die Prävention von Depressionen. Appl Prev Psychol. 1992;1:89-95.

6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Wirksamkeit der kognitiven Therapie bei Depressionen in einem kommunalen Zentrum für psychische Gesundheit: eine Benchmarking-Studie. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.

7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. Results of randomized controlled trials of cognitive therapy for depression generalize to private practice. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.

8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medication in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. The effectiveness of psychodynamic psychotherpaies: an update. World Psychiatry. 2015;14:137-150.

10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psychodynamische Psychotherapie und Clomipramin bei der Behandlung von Major Depression. Psychiatr Serv. 2002;53:585-590.

11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression. J Affect Disord. 2001;64:217-229.

12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Pragmatische randomisierte kontrollierte Studie zur langfristigen psychoanalytischen Psychotherapie bei behandlungsresistenten Depressionen: die Tavistock Adult Depression Study. World Psychiatry. 2015;4:312-321.

13. Chambless DL, Hollon SD. Treatment validity for intervention studies. In: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol. 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.

14. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170:1041-1050.

15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: study protocol for a randomized non-inferiority trial. BMC Psychol. 2014;2:47.

16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: Eine randomisierte klinische Nichtunterlegenheitsstudie. JAMA Psychiatry. 2016;73, 904-912.

17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. The personalized advantage index: Translating research on prediction into individualized treatment recommendations. PLoS One. 2014;9:e83875.

18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Prediction of response to medication and cognitive therapy in the treatment of moderate to severe depression. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.