Die Leser von JGIM haben zweifellos schon einmal einen Kliniker ausrufen hören, nachdem er an einem Code teilgenommen oder das Leiden eines wiederbelebten Patienten gesehen hat: „Ich sollte mir eine Patientenverfügung auf die Brust tätowieren lassen!“ Für Menschen, die unbedingt nicht wiederbelebt werden wollen, ist die Idee der Tätowierung verlockend. Es liegt in der Natur der Sache, dass eine Tätowierung eine so starke Ablehnung der Wiederbelebung impliziert, dass die Person das Bild in ihren Körper eingraviert hat. Die Tätowierung ist untrennbar mit dem Körper verbunden. Im Gegensatz zu Patientenverfügungen oder Armbändern kann sie nicht verlegt, leicht entfernt oder verloren werden. Es ist unwahrscheinlich, dass Rettungskräfte eine DNR-Tätowierung auf der Brust übersehen, bevor sie einen Wiederbelebungsversuch unternehmen.
Wenn es darum geht, Wege zu finden, die tief verwurzelten Präferenzen von Menschen zu respektieren, nicht wiederbelebt zu werden, stimmen wir mit dem Gedanken, wenn auch nicht mit der Methode, überein. Kliniker sind moralisch und rechtlich verpflichtet, die Präferenzen von Patienten zu respektieren, die auf eine lebenserhaltende Behandlung verzichten.1 Die Vorstellung einer Tätowierung entspringt zum Teil der Angst, dass solche Entscheidungen nicht respektiert werden. Diese Befürchtung hat eine Grundlage in der Realität – in der „Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments“ (SUPPORT) verstanden die Ärzte nur bei 46 % der hospitalisierten, schwerkranken Patienten die Präferenz, auf eine kardiopulmonale Wiederbelebung (CPR) zu verzichten.2 In qualitativen Interviews beschrieben Notärzte die emotionale und moralische Belastung, die dadurch entsteht, dass sie einen Patienten wiederbeleben, nur um später zu erfahren, dass der Patient ein rechtsgültiges, unterschriebenes „Do Not Resuscitate“-Dokument hatte, das in der Notaufnahme nicht zugänglich war.3
Das Eintätowieren der Wiederbelebungsverweigerung auf die Brust ist zwar intuitiv ansprechend, aber in der Praxis unzureichend. Notfallsanitäter und Ärzte im Gesundheitswesen sind nicht verpflichtet, eine DNR-Tätowierung zu respektieren. Bei einem ansprechbaren Patienten, wie in dem Artikel von Cooper und Aronowitz in dieser Ausgabe von JGIM4 , sollte eine Tätowierung Anlass zu einem Gespräch über die Ziele, Werte und Präferenzen des Patienten sein. Bei einem nicht ansprechbaren Patienten könnte eine Tätowierung die Rettungsdienste dazu veranlassen, nach einem rechtsverbindlichen Dokument zu suchen, z. B. einer ärztlichen Anordnung zur lebenserhaltenden Behandlung (Physicians Order for Life Sustaining Treatment, POLST) oder einer vor Ort genehmigten Patientenverfügung – sofern dafür noch Zeit ist. Bei einem Herz-Lungen-Stillstand sollte der Rettungsdienst oder der Arzt jedoch in Ermangelung eines solchen offiziellen Dokuments einen Wiederbelebungsversuch unternehmen.
Durch die Einprägung der Buchstaben DNR auf dem Körper möchte eine Person, die sich tätowieren lässt, vielleicht die Sicherheit erhöhen, dass ihre Entscheidung respektiert wird. Paradoxerweise kann eine solche Tätowierung jedoch die Unsicherheit der Rettungskräfte in einem kritischen Moment noch verstärken. Es gibt nicht ohne Grund gesetzlich anerkannte Formulare wie den POLST: Sie bieten den Rettungskräften, die über die Durchführung oder den Verzicht auf Wiederbelebungsversuche entscheiden müssen, Sicherheit. Eine DNR-Tätowierung kann jedoch genau in dem Moment Verwirrung stiften, in dem Gewissheit benötigt wird. Erstens kann ihre Bedeutung zweideutig sein. Der Notfallhelfer fragt sich vielleicht: Stehen die Buchstaben für Do Not Resuscitate? Oder Department of Natural Resources? Oder für die Initialen einer Person? Zweitens ist die Tätowierung möglicherweise nicht das Ergebnis einer wohlüberlegten Entscheidung, auf eine Wiederbelebung zu verzichten. Fehlinterpretationen können Folgen auf Leben und Tod haben. Die Tätowierung in dem von Cooper und Aronowitz vorgestellten Fall war das Ergebnis eines schlecht durchdachten Trinkspiels und nicht Ausdruck einer tief empfundenen Überzeugung. Die Präferenzen des Patienten bezogen sich tatsächlich auf einen Wiederbelebungsversuch. Drittens muss eine Patientenverfügung rechtlich anerkannt sein, damit die Ersthelfer, die sie umsetzen, rechtlich abgesichert sind. Hätten die Rettungskräfte in diesem Fall die Wiederbelebung verweigert, könnten sie für eine falsche Auslegung der Tätowierung rechtlich haftbar gemacht werden.
Schließlich müssen DNR-Anordnungen, wie alle medizinischen Anordnungen, reversibel sein. Wenn Patienten dauerhaft an einmal geäußerte Präferenzen gebunden sind, werden sie möglicherweise nur ungern ihr Interesse an einem Verzicht auf Eingriffe bekunden. Studien belegen, dass ein beträchtlicher Prozentsatz der Patienten seine Präferenzen in Bezug auf Wiederbelebungsversuche ändert.5 Die Umstände ändern sich, und die Literatur deutet darauf hin, dass die Menschen ihr Potenzial zur Anpassung an Krankheit und Behinderung unterschätzen.6 Die Änderung eines POLST-Formulars oder die Entfernung eines DNR-Armbands ist relativ unkompliziert und kostenlos. Die Entfernung einer Tätowierung hingegen ist ein teurer und zeitaufwändiger Prozess. Ein Anruf bei einer Klinik zur Entfernung von Tätowierungen in San Francisco ergab, dass die Laserentfernung einer Tätowierung in der Größe des Bildes von Cooper und Aronowitz in der Größenordnung von 150 Dollar pro Sitzung liegen würde, bei durchschnittlich 8 bis 10 Sitzungen pro Tätowierung und Gesamtkosten von etwa 1.500 Dollar.
Was können wir in diesem Fall aus dem DNR-Bild lernen? Mehrere Dinge. Erstens kann man DNR-Tattoos und anderen Formen von nicht rechtsverbindlichen Patientenverfügungen nicht trauen. Zweitens: Für Menschen, die sich entschieden gegen eine Wiederbelebung aussprechen, ist eine Form der rechtsverbindlichen Dokumentation erforderlich, die nicht vom Körper getrennt werden kann. Zwölf Bundesstaaten, darunter Kalifornien und New York, erkennen das POLST-Formular als rechtsverbindliche Anweisung zum Verzicht auf HLW und andere Wiederbelebungsmaßnahmen an. Diese Anordnungen gelten unter allen Umständen, auch außerhalb des Krankenhauses, in qualifizierten Pflegeeinrichtungen, in Kliniken und in Krankenhäusern. Örtliche Gerichtsbarkeiten können ihre eigenen DNR-Formulare haben, die rechtlich anerkannt sind. Um das Problem zu lösen, dass POLST-Verfügungen den Rettungskräften und Klinikern nicht zur Verfügung stehen, wurde in Oregon ein Register eingerichtet, so dass Rettungskräfte und Kliniker rund um die Uhr telefonisch Zugang zu POLST-Informationen haben, wenn das physische Formular nicht auffindbar ist.7 Bei einem Herz-Lungen-Stillstand müssen sich die Ersthelfer jedoch sofort um Wiederbelebungsmaßnahmen kümmern, es sei denn, es gibt eindeutige Hinweise darauf, dass der Patient keine HLW wünscht. Die Zeit, die man sich nimmt, um festzustellen, ob der Patient eine POLST-Verfügung im Register hat, kann die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Wiederbelebung verringern. Es ist nur folgerichtig, dass der Staat, in dem das POLST-Formular seinen Ursprung hat, die nächste Innovationswelle beim Schutz der autonomen Entscheidung des Einzelnen, auf lebenserhaltende Maßnahmen zu verzichten, anführt.