DISKUSSION
Obwohl die erste erfolgreiche EKG 1983 von Khawaja und Goldmann und Kozarek durchgeführt wurde, berichteten Beckingham et al. 1997 in einer umfassenden Übersicht über die endoskopische Drainage von Pseudozysten. Sie kamen zu dem Schluss, dass die EKG eine minimalinvasive Methode zur Behandlung von Pseudozysten darstellt, die im Vergleich zur chirurgischen Drainage eine ähnliche Erfolgs- und Rezidivrate sowie eine geringere Morbidität im Zusammenhang mit dem Verfahren/der Anästhesie aufweist. Sie stellten fest, dass Pseudozysten mit einer Wandstärke von <1 cm, die sich in den Magen/Zwölffingerdarm vorwölben, und solche, die mit dem Hauptpankreasgang kommunizieren, für eine endoskopische Behandlung geeignet sind.
Viele Patienten hatten Pseudozysten als Folge einer chronischen Pankreatitis. Der direkte Vergleich zwischen der endoskopischen und der chirurgischen Drainage von Pseudozysten, die auf eine chronische Pankreatitis zurückzuführen sind, ist schwierig, da die duktalen Veränderungen bei diesen Patienten zusammen mit der Pseudozyste ebenfalls eine Behandlung erforderlich machen können. Die chirurgische Behandlung gilt im Hinblick auf die Schmerzlinderung und die Rezidivrate bei solchen Patienten als überlegen und definitiver als die endoskopische Behandlung. Bei der Behandlung von Pankreaspseudozysten ist es heute wichtig, die akute von der chronischen Pankreatitis und den damit verbundenen Ganganomalien zu unterscheiden. Daher verglichen wir Patienten mit akuter Pseudozyste in der Nähe des Magens oder des Zwölffingerdarms, die für beide Arten der Drainage geeignet waren, da der Ductus bei dieser Patientengruppe häufig normal ist.
Die Meta-Analyse, die die Ergebnisse der endoskopischen mit der chirurgischen Drainage bei Pseudozysten vergleicht, umfasste bisher nur fünf veröffentlichte Studien. Davon sind drei retrospektive und zwei prospektive Studien. Alle bis auf eine Studie von Melman et al. zeigten vergleichbare Ergebnisse bei der chirurgischen und endoskopischen Zystendrainage. Obwohl diese Analyse die endoskopische Drainage als erste Wahl bei Pseudozysten empfiehlt, hatte mehr als die Hälfte der Patienten eine chronische Pseudozyste. In unserer Serie wurden mehr Patienten einer endoskopischen als einer chirurgischen Drainage unterzogen (~2:1), ähnlich wie in vielen anderen Serien, über die berichtet wurde.
Im Gegensatz zur Studie von Varadarajulu et al., in der mehr Patienten eine Pseudozyste im Rahmen einer chronischen Pankreatitis aufwiesen, schlossen wir nur Patienten mit einer akuten Pseudozyste ein. Die Patienten in der randomisierten kontrollierten Studie (RCT) benötigten vor dem Eingriff eine endoskopische retrograde Pankreatographie zur Behandlung von strukturellen Veränderungen des Pankreasgangs aufgrund einer chronischen Pankreatitis. In unserer Studie führten wir weder ein Pankreatogramm noch einen Pankreas-Stent durch, da wir Patienten mit einer Pseudozyste als Komplikation einer chronischen Pankreatitis ausgeschlossen hatten.
Es ist wichtig zu erwähnen, dass die Patienten in der chirurgischen Gruppe eine signifikant große Pseudozyste mit einer höheren Inzidenz von nekrotischen Ablagerungen innerhalb der Zyste und einer erhöhten Leukozytenzahl aufwiesen. Nichtsdestotrotz war die Drainage bei allen Patienten erfolgreich und die Genesung verlief problemlos, ohne dass die Komplikationsrate anstieg. Die Zystogastrostomie wurde ursprünglich offen durchgeführt; in neueren Fällen wurde jedoch ein laparoskopischer Zugang mit einer Gesamtkomplikationsrate von ~10 % gewählt, was darauf hindeutet, dass die chirurgische Drainage eine sichere Option ist. Johnson et al. fanden in ihrer retrospektiven Analyse zur Behandlung von Pseudozysten ebenfalls, dass die endoskopische Drainage mit der chirurgischen Drainage vergleichbar ist. Allerdings hatte die Hälfte ihrer Patienten eine chronische Pankreatitis und mehr als 50 % der Patienten unterzogen sich anderen chirurgischen Verfahren als der Pseudozystendrainage.
In unserer Studie gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich des technischen Erfolgs und der erfolgreichen Drainagen, aber der Gesamterfolg war in der chirurgischen Gruppe signifikant höher (20/20 vs. 27/35; P = 0,04). In der EKG-Gruppe gab es vier Fälle von technischem Versagen (3 Magenperforationen und 1 Fall von verrutschtem Führungsdraht). Die Auswertung der Patienten mit technischem Versagen ergab, dass zwei Pseudozysten im Bereich des Pankreasschwanzes lokalisiert waren und die beiden anderen einen weniger ausgeprägten endoskopischen Eindruck machten. Die endoskopische Ultraschalluntersuchung zur Punktion und Drainage, die in den meisten Fällen unserer Studie nicht angewandt wurde, könnte den Erfolg in solchen Situationen tatsächlich verbessern. Alle Patienten mit technischem Versagen wurden sofort operiert und erholten sich problemlos, was darauf hindeutet, dass in solchen Situationen so früh wie möglich operiert werden sollte.
In einer anderen vergleichenden Analyse der Pseudozystendrainage berichteten Sandulescu et al. über eine Erfolgsrate von 77 % (10/13) bei Verwendung endoskopischer Technik. Blutungen an der Punktionsstelle, eine dicke Pseudozystenwand und ein dicker Inhalt waren die Ursachen für das Scheitern bei den verbleibenden drei Patienten.
Eine unzureichende Drainage kann auf das Vorhandensein von nekrotischen Ablagerungen, eine unzureichende Zystogastrostomieöffnung, das Verrutschen von Stents und das Vorhandensein von Mehrfachlokalisationen zurückgeführt werden. In unserer Serie war der Hauptgrund für eine erfolglose endoskopische Drainage das Vorhandensein von Nekrosen. Vier Patienten, die aufgrund einer unzureichenden Drainage eine Sepsis entwickelten, wiesen in der präoperativen Bildgebung nekrotische Ablagerungen auf. Bei zwei von ihnen wurde eine chirurgische Drainage durchgeführt, während die beiden anderen mit einer perkutanen Drainage der Ansammlung behandelt werden konnten. Die nach der endoskopischen Drainage auftretenden Komplikationen können lebensbedrohlich sein, wenn sie nicht angemessen behandelt werden. Die Verwendung eines selbstexpandierenden Metallstents könnte das Auftreten dieser Komplikation weiter verringern. Obwohl dies ein strittiger Punkt ist, deutet die jüngste Metaanalyse darauf hin, dass es keinen Unterschied in der Wirksamkeit von Kunststoff- und Metallstents für die transmurale Drainage von Pankreasflüssigkeitssammlungen gibt.
In der bisher einzigen RCT war die Dauer des Krankenhausaufenthalts in der endoskopischen Gruppe signifikant kürzer, was im Gegensatz zu unserer Beobachtung steht, bei der die Patienten nach dem EKG länger im Krankenhaus blieben, da viele von ihnen aus weit entfernten Gebieten stammten.
Die Lage der Zyste zum Schwanz hin und das Fehlen einer endoskopischen Impression sind die Prädiktoren für technisches Versagen, während das Vorhandensein einer Nekrose in unserer Studie der Hauptprädiktor für das Scheitern einer erfolgreichen Drainage ist. Bei der Behandlung von Pseudozysten mit den oben genannten Merkmalen sollte eine niedrige Schwelle für eine chirurgische Drainage gelten. Weitere mögliche Indikationen für eine chirurgische Drainage sind die Notwendigkeit zusätzlicher Eingriffe wie eine Cholezystektomie und ein Pseduoaneurysma, das einen chirurgischen Eingriff erfordert.
Diese Studie weist einige Einschränkungen auf. Da es sich erstens um eine retrospektive Analyse einer prospektiv geführten Datenbank handelt, könnte es ein Element der Selektionsverzerrung geben. Zweitens wurde die MRT erst in der zweiten Hälfte der Studie durchgeführt. Dies könnte sich auf die Ausfallraten des EKGs ausgewirkt haben, obwohl bei zwei von vier Patienten mit fehlgeschlagener Drainage vor dem Eingriff eine MRT durchgeführt wurde. Bei beiden Techniken wurde ausschließlich die transmurale Drainage verwendet, um jede Art von Verzerrung zu vermeiden.
Trotz dieser Nachteile gehen wir davon aus, dass die Studie sehr nützlich ist. Nach Durchsicht der Literatur ist dies die erste Studie, die die Drainage von Patienten mit akuter Pseudozyste allein vergleicht.