Wichtige anatomische Strukturen und Orientierungspunkte

Bei der laparoskopischen Leistenbruchreparatur ist es wichtig, die folgenden wichtigen Strukturen in der Bauchhöhle zu erkennen: die mediane Nabelfalte, die mediale Nabelfalte, die laterale Nabelfalte, das Hesselbach’sche Dreieck, den inneren Leistenring und den Oberschenkelring. Diese Strukturen sind die Orientierungspunkte für eine korrekte Diagnose und die Durchführung präziser Operationen (Abbildung 8). Weitere anatomische Strukturen im Extraperitonealraum, die erkannt werden müssen, sind die Schambeinfuge, das Ligamentum Cooper, die Corona mortis, die unteren epigastrischen Gefäße, das Vas deferens/das runde Band des Uterus, die Hodengefäße, der Tractus iliopubicus, das gefährliche Dreieck (Dreieck des Verhängnisses) und das Dreieck des Schmerzes (Abbildung 9).

Bilaterale Leistengegend unter Laparoskopie.

Wichtige anatomische Orientierungspunkte im extraperitonealen Raum.

Die Schambeinfuge ist der erste freiliegende anatomische Orientierungspunkt bei der Abtrennung des Retzius-Raums und ist die mediale Referenzlinie beim Platzieren des Netzes.

Das Ligamentum Cooper (auch Ligamentum pectineum genannt) ist leichter zu erkennen, da es sich um ein weißes, glänzendes und zähes Sehnengewebe handelt. Es ist eine Verlängerung des Ligamentum lacunare, die infero-lateral entlang der Pektinuslinie verläuft und an der Pektinuslinie ansetzt. Das Ligamentum Cooper ist eine Struktur, die ein Netz und Nägel halten kann.

Ein oder mehrere Anastomosengefäße zwischen den epigastrischen Gefäßen oder den äußeren Darmbeingefäßen und den Obturator-Arterien oder -Venen, nämlich die Corona mortis, können an der Stelle, die 5 cm von der Schambeinfuge entfernt ist und sich über das Ligamentum Cooper wölbt, sichtbar gemacht werden (Abbildung 10). Die Corona mortis umfasst Arterien und Venen, die größtenteils allein verlaufen und die Beckenhöhle über den Obturator-Kanal verlassen. Während der Operation kann es zu erheblichen Blutungen kommen, und die Blutstillung kann schwierig sein, wenn die Corona-mortis-Gefäße versehentlich durchtrennt werden, da sie sich in den Obturator-Kanal zurückziehen können. Daher wird die Corona mortis als „Krone des Todes“ bezeichnet, um die Chirurgen daran zu erinnern, dass sie während eines Eingriffs wie der Abtrennung und Fixierung des Ligamentum Copper wachsam sein müssen.

Corona mortis.

Die Abtrennung setzt sich seitlich entlang des Ligamentum Copper und der dunkelblauen Vena iliaca externa fort; die weiße, elastische, pulsierende Arteria iliaca externa ist nach Passieren der Corona mortis zu sehen. Die etwas dünnen unteren epigastrischen Arterien und Venen sind am oberen Ende der äußeren Darmbeingefäße zu sehen. Die meisten der unteren epigastrischen Arterien sind Äste der äußeren Darmbeinarterien oder -venen. Die Arteria epigastrica inferior verläuft normalerweise mit zwei Venen entlang der Rückseite des Musculus rectus abdominis in Richtung Nabel. Die Identifizierung der inferioren epigastrischen Gefäße ist sehr wichtig, bevor der Zugang zum Bogros-Raum erfolgt. Die Trennung zwischen den inferioren epigastrischen Gefäßen und der tiefen transversalen Bauchfaszie ist der einzige Ansatz, um korrekt Zugang zum Bogros-Raum zu erhalten (Abbildung 11). Andernfalls kann es leicht passieren, dass die inferioren epigastrischen Gefäße versehentlich verletzt oder das Bauchfell durchstochen wird, was bei der Durchführung der laparoskopischen Operation zu Schwierigkeiten führen oder sogar eine Umstellung auf eine offene Operation erforderlich machen kann.

Korrekter Zugang zum Bogros-Raum.

Bei einer laparoskopischen Leistenbruchreparatur bezieht sich das gefährliche Dreieck (das Dreieck des Verderbens) auf einen dreieckigen Bereich, der durch den Samenleiter, die Hodengefäße und die Bauchfellfalte begrenzt wird. In diesem Bereich befinden sich die Arteria iliaca externa und die Vena iliaca. Eine Durchtrennung in diesem Bereich ist riskant, wenn eine externe iliakale Gefäßfehlbildung oder ein Aneurysma vorliegt.

Das Schmerzdreieck ist ein dreieckiger Bereich, der sich seitlich des gefährlichen Dreiecks befindet und durch den Tractus iliopubicus, die Hodengefäße und die Peritonealfalte begrenzt wird. In diesem Bereich verlaufen von lateral nach medial der N. cutaneus femoralis lateralis, der Ast des N. genitofemoralis femoralis und der N. femoralis, der auf der Oberfläche des Musculus psoas und des Musculus iliacus verläuft. Die meisten dieser Nerven verlaufen durch die tiefe Oberfläche des Tractus iliopubicus und innervieren den entsprechenden Bereich des Dammes und des Oberschenkels (Abbildung 12). Der Nervus femoralis liegt 6 cm oberhalb des Leistenbandes und ist nicht leicht zu verletzen, da er vom Psoas-Muskel bedeckt ist. Der N. cutaneus femoralis lateralis verläuft knapp unterhalb der Fascia iliaca und tritt in den Oberschenkel in der 1 bis 4 cm breiten Region infero-medial der Spina iliaca anterior superior unter dem Tractus iliopubicus ein. Bei der Durchtrennung des Bogros-Raums ist die Vermeidung des Durchstechens der Darmbeinfaszie und der Freilegung der Nerven eine der wirksamsten Methoden, um das Auftreten postoperativer chronischer neuropathischer Schmerzen zu verringern. Klinische Daten haben gezeigt, dass der Nervus cutanus lateralis femoralis und der femorale Ast des Nervus genitofemoralis am häufigsten geschädigt werden. Geringfügige Schädigungen können zu Gefühlsstörungen in dem Bereich führen, der von diesen Nerven innerviert wird. Solche Symptome können sich innerhalb von 2-4 Wochen spontan zurückbilden. Die genannten Nerven können jedoch bei der Trennung oder Fixierung oder bei der Blutstillung stark geschädigt oder eingeklemmt werden, was zu Gefühlsstörungen im nervenversorgten Gebiet, insbesondere zu chronischen neuropathischen Schmerzen, und sogar zu motorischen Störungen in der unteren Extremität führen kann. Es ist äußerst schwierig, diese Symptome zu behandeln oder zu verbessern.

Nervus cutanus femoralis lateralis und Nervus genitofemoralis.

Der Tractus iliopubicus ist eine verdickte Sehnenstruktur der transversalen Bauchfaszie, die die Spina iliaca anterior superior und das Tuberculum pubicum verbindet und parallel zum Ligamentum inguinale verläuft (Abbildung 13). Sie wölbt sich medial über die Vorderseite der Oberschenkelgefäße und setzt mit einem breiten Ansatz am Tuberculum pubicum und am Ligamentum Cooper an. Der Tractus iliopubicus ist die äußere Begrenzung des Schmerzdreiecks. Der seitliche Teil eines Netzes sollte an einer Stelle knapp oberhalb der Höhe des Tractus iliopubicus fixiert werden. Der weiße Tractus iliopubicus ist am unteren Rand eines direkten Hernienrings oder unterhalb eines inneren Leistenrings zu sehen. Der Grad der Ausprägung des Tractus iliopubicus kann jedoch individuell variieren; in anderen Bereichen ist der Tractus iliopubicus unter dem Laparoskop möglicherweise nicht leicht zu erkennen. Die einfachste Methode zur Identifizierung des Tractus iliopubicus besteht darin, die projizierte Stelle des Klammerkopfes auf der Körperoberfläche zu ertasten und zu drücken, wenn ein Klammergerät zum Klammern des seitlichen Teils eines Netzes verwendet wird; das Ertasten des Klammerkopfes zeigt an, dass sich der Klammerkopf oberhalb des Tractus iliopubicus befindet. Andernfalls befindet sich der Klammerkopf wahrscheinlich unterhalb des Tractus iliopubicus, und das Klammern kann Nervenschäden verursachen.

Darstellung des rechten Cooperschen Bandes, des Tractus iliopubicus und des Leistenbandes.

Das Vas deferens/das runde Band der Gebärmutter und die Hodengefäße können nur dann vollständig freigelegt werden, wenn die Fascia spermatica interna inzidiert und der Bruchsack oder die Peritonealfalte nach kephalad getrennt wird.