DISKUSSION
Der erste berichtete Fall eines Biloms wurde 1979 von Gould und Patel gemeldet. Sie berichteten über einen extrahepatischen Galleaustritt nach einem Trauma im rechten oberen Quadranten des Abdomens. Die Galle sammelte sich in einer abgekapselten Form an. Obwohl ursprünglich als Gallenansammlung außerhalb der Leber beschrieben, wurde der Begriff Bilom auf jede derartige Läsion ausgeweitet, die zwar intrahepatisch, aber anatomisch außerhalb des Gallenbaums liegt. Die meisten Bilome sind iatrogen und entstehen nach transhepatischer Cholangiographie, Leberbiopsie, ERCP oder Cholezystektomie. Es ist auch bekannt, dass Bilome nach einem externen Trauma entstehen können. Spontane Bilome sind äußerst selten, und die meisten treten als Folge einer Choledocholithiasis oder eines Cholangiokarzinoms auf. Seltenere Ursachen wurden im Zusammenhang mit der Sichelzellkrankheit oder als Komplikation eines Leberinfarkts und der Bildung eines Abszesses berichtet. Soweit uns bekannt ist, wurde in der Literatur bisher noch nicht über Bilome berichtet, die sekundär zu einem primären Pankreasmalignom auftreten.
Mit der Weiterentwicklung der Diagnosetechniken wurde eine zunehmende Zahl von Fällen identifiziert, aber der genaue Mechanismus der spontanen Bilombildung ist noch unbekannt. Postulierte pathogene Mechanismen sind ein Spasmus des Sphinkters von Oddi, ein CBD-Tumor oder eine Steinobstruktion, die zu einem erhöhten intraduktalen Druck, einer Nekrose des Gallengangs und einer Ruptur des Gallengangs führt. Aufgrund des relativ langsamen Einsetzens der Duktusobstruktion, die im Zusammenhang mit einem Pankreasneoplasma auftritt, ist eine solche akute Erhöhung des Gallendrucks ungewöhnlich (vgl. impaktierter CBD-Stein). Die Größe und Lage des Biloms hängt von der Ursache der Ruptur, der Lage und Größe des Gallenlecks und der Resorptionsrate durch das Peritoneum ab. Die meisten Bilome sind sekundär auf eine Perforation des Gallengangs zurückzuführen und nicht auf eine Perforation des Lebergangs.
Es gibt keinen Unterschied in der Häufigkeit zwischen Männern und Frauen, aber die Erkrankung tritt häufiger im sechsten bis siebten Lebensjahrzehnt auf. Die Altersdominanz spiegelt möglicherweise eher den zugrunde liegenden ätiologischen Faktor als die Entwicklung der Komplikation wider. Das Krankheitsbild ist unspezifisch, mit Bauchschmerzen, in der Regel im rechten oberen Quadranten (obwohl einige wenige Fälle von Gallenmigration in den linken subphrenischen Raum dokumentiert wurden, was zu einer Dominanz der Schmerzen auf der linken Seite geführt hat). Fieber kann von Gelbsucht und Blähungen begleitet sein. Es wurde auch von extremen Fällen berichtet, bei denen es zu einem biliösen Aszites kommt. In unserem Fall gab es keine Anamnese eines kürzlich erfolgten hepatobiliären Eingriffs (eine Pankreasbiopsie war 6 Monate vor der Vorstellung durchgeführt worden, aber bei der Intervalluntersuchung wurden keine Anzeichen eines Biloms festgestellt). Die Patienten klagten über Fieber, Rigor, Anorexie und skleralen Ikterus. Blutuntersuchungen können eine neutrophile Leukozytose, ein erhöhtes CRP und obstruktive Leberfunktionstests zeigen. Blutkulturen können eine gramnegative Bakteriämie zeigen. Ein Bilom kann durch Ultraschall, CT oder Magnetresonanztomographie festgestellt werden. Trotz fortschrittlicher bildgebender Verfahren kann es schwierig sein, ein Bilom von einer großen zystischen Metastase, einem Serom, Angiom oder einer Lymphozele zu unterscheiden. In dieser Situation ist eine Ultraschalluntersuchung hilfreich, wobei die endgültige Diagnose nach einer radiologisch geführten Aspiration gestellt wird. Sobald Flüssigkeit gewonnen wurde, ist eine mikrobiologische Untersuchung obligatorisch, um das Vorhandensein einer koexistierenden Infektion auszuschließen. Die ERCP ist besonders nützlich, um ein aktives Leck zu diagnostizieren; dies kann auch eine therapeutische Intervention ermöglichen. Die genaue Lokalisierung des Biloms ermöglicht eine perkutane Drainage, wodurch sich ein chirurgischer Eingriff erübrigt. Zu den endoskopischen Eingriffen gehört die Sphinkterotomie, gegebenenfalls mit Steinentfernung, um den Druck in den Gallengängen zu senken. Die Platzierung eines Stents bei weiter entfernten Läsionen ist eine Option, da dies den Druckgradienten in den Zwölffingerdarm verringert und den Vorwärtsfluss der Galle erleichtert. Dadurch wird auch die Obstruktion durch Läsionen, die den Gallenbaum verengen, beseitigt. In unserem Fall wurde der letztgenannte Ansatz angewandt, um die durch den großen Bauchspeicheldrüsentumor verursachte Obstruktion zu überwinden.
Die chirurgische Behandlung ist nach wie vor umstritten, kann aber in Fällen anhaltender Leckage trotz endoskopischer Therapie sinnvoll sein. Ziel ist es, die Kontamination des Abdomens durch Galle mittels Peritonealdrainage, chirurgischem Verschluss aktiver Lecks und T-Tube-Drainage zu stoppen.