DISKUSSION

Obwohl GrCTs ursprünglich als Myoblastome klassifiziert wurden, zeigen neuere Studien, dass sie neuralen Ursprungs sind.(3,6) GrCTs treten selten an den Extremitäten auf. Bei unserer Literatursuche fanden wir insgesamt 56 Publikationen über GrCTs der oberen und unteren Extremitäten. Bei den meisten dieser Veröffentlichungen handelte es sich um Fallberichte und nur sechs um Fallserien mit drei oder mehr Patienten (Tabelle III).

Tabelle III

Zusammenfassung von Fallserien über Granularzelltumore (GrCTs) an den Extremitäten.

GrCTs werden häufig bei weiblichen Patienten im Alter von 20-40 Jahren gefunden.(6) Die übliche Präsentation ist eine asymptomatische, langsam wachsende solitäre Masse.(2) In der vorliegenden Studie wiesen alle fünf Patienten ähnliche Präsentationen auf, mit Ausnahme des Patienten, bei dem ein maligner Tumor diagnostiziert wurde. Maligne GrCTs haben eine hohe Neigung zur Metastasierung und zum Wiederauftreten mit einer Sterblichkeitsrate von 40 %.(3) Der Verdacht auf eine bösartige Variante ergibt sich aus der klinischen Präsentation. In der vorliegenden Studie wiesen die folgenden Faktoren bei den Patienten in hohem Maße auf die Bösartigkeit des Tumors hin: ein Tumor, der (a) groß war (> 5 cm), (b) tief an den unteren Extremitäten saß und der (c) ein schnelles Wachstum in jüngster Zeit, ein lokales Rezidiv und eine Fernmetastasierung aufwies sowie (d) einer älteren Altersgruppe angehörte und (e) weiblichen Geschlechts war.(3,7) Die häufigsten Metastasen sind in der Lunge, in den Lymphknoten und in den Knochen zu finden.(6) In einigen wenigen Studien wurde über bösartige GrCT in den Extremitäten berichtet, wobei häufig die Oberschenkel betroffen waren.(5,6)

Die Diagnose von GrCT ist leicht zu stellen, da diese Tumoren charakteristische histologische Merkmale aufweisen.(2,3) Der Ursprung der Zellen und ihre Pathogenese werden jedoch noch immer diskutiert. Ursprünglich wurden GrCTs als „Granular cell myoblastomas“ bezeichnet, da man davon ausging, dass die Tumoren aus quergestreiften Muskelzellen entstehen.(6) Unter dem Mikroskop sind die Tumorzellen groß und polygonal oder rund, mit vesikulären Kernen und reichlich eosinophilem, granulärem Zytoplasma zu erkennen.(2) Die Zellen sind in der Regel durch feine Bänder aus Bindegewebe(4) oder sklerotischem Kollagengewebe voneinander getrennt.(6) Es ist möglich, dass die darüber liegende Haut eine pseudoepitheliomatöse Hyperplasie aufweist.(4) Gegenwärtig ist die Hypothese, dass die Tumoren neuralen Ursprungs sind, weithin akzeptiert. Die meisten GrCTs sind zytoplasmatisch und nukleär positiv für S-100 und neuronenspezifische Enolase,(6) was diese Hypothese unterstützt. GrCTs sind auch stark positiv für Vimentin und CD68.(3,6) Die Tumore werden gelegentlich in der Nähe von Nerven gefunden.(4)

Die Fanburg-Smith-Kriterien sind ein nützliches Instrument zur Diagnose bösartiger GrCTs. Die sechs Merkmale für Malignität sind in Tabelle II aufgeführt. In der vorliegenden Studie wurde bei einem Patienten ein malignes GrCT diagnostiziert. Das Tumorpräparat des Patienten wies Spindelzellen, vesikuläre Kerne mit großen Nukleoli, pleomorphe Kerne und eine erhöhte mitotische Aktivität (> 2 Mitosen pro 10 hpf) auf. Es ist jedoch zu beachten, dass diese histologischen Merkmale subjektiv sind und vom Pathologen abhängen können.(5)

Es ist schwierig, gutartige GrCTs von bösartigen GrCTs histologisch zu unterscheiden. Oft ist der Tumor nicht gut umschrieben und kann mit einer dünnen Kapsel oder ohne Kapsel auftreten. Mikroskopisch ist er häufig schlecht abgekapselt und stark infiltrierend.(3,5) In der Regel dringt er in die umliegenden Strukturen ein. In einer Fallserie von Thacker et al. wurde ein Tumor nach dem histologischen Befund als gutartiges GrCT behandelt, aber der Patient stellte sich ein Jahr später mit Lungenmetastasen vor.(4) Die Diagnose eines bösartigen GrCT erfordert also die Auswertung sowohl der klinischen Befunde als auch der histologischen Ergebnisse.

Während das berichtete Ausmaß der chirurgischen Exzision bei GrCTs variiert, wird unabhängig von der Gutartigkeit oder Bösartigkeit des Tumors eine breite lokale Exzision empfohlen, um negative Ränder sicherzustellen. Bei gutartigen und atypischen Tumoren ist eine breite lokale Exzision kurativ.(1) Gutartige Läsionen treten nur selten wieder auf, es sei denn, die Resektion war unvollständig.(4) Tumoren, die ein hohes Malignitätsrisiko aufweisen, können mit einer adjuvanten Strahlentherapie behandelt werden, die in der Regel zu einem guten Ergebnis führt.(5) Thacker et al. berichteten über einen Fall eines bösartigen GrCT, bei dem der Patient nach der Operation eine adjuvante Strahlentherapie erhielt und 17 Monate lang krankheitsfrei war.(4) Im Gegensatz dazu berichteten Arai et al. über einen Fall, bei dem trotz adjuvanter Strahlen- und Chemotherapie nach chirurgischer Resektion eine Lungenmetastase auftrat(5); der Patient wies Lymphknotenmetastasen auf.(5) Khansur et al. berichteten über eine Serie von 40 Fällen von GrCTs – 37 waren gutartig und drei waren bösartig(8); die Rate bösartiger GrCTs wurde mit 7,5 % angegeben, was im Vergleich zu anderen Malignomen als hoch angesehen wird.(8) In der vorliegenden Studie gab es einen Fall von offener Bösartigkeit unter den fünf Fällen von GrCTs (d. h. eine Rate von 20 %). Da es keine angemessenen Leitlinien für die Behandlung dieser Tumoren gibt, sind wir der Meinung, dass es am besten ist, eine breite lokale Resektion anstelle einer marginalen Resektion oder einer Beobachtung durchzuführen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass gutartige GrCTs nach einer breiten lokalen Exzision zwar ausgezeichnete Ergebnisse haben, bösartige GrCTs jedoch schlechte klinische Ergebnisse und Prognosen aufweisen. Maligne GrCTs können von benignen GrCTs durch eine gründliche Untersuchung des Patienten bei der klinischen Vorstellung und eine histologische Untersuchung des exzidierten Präparats anhand der Fanburg-Smith-Kriterien unterschieden werden. Wir sind der Meinung, dass eine breite lokale Exzision die beste Behandlung ist, unabhängig davon, ob die Läsion gutartig oder bösartig ist. Die Rolle der adjuvanten Chemo- und Strahlentherapie ist ungewiss, sollte aber bei Patienten mit rezidivierenden bösartigen GrCTs oder metastasierter Erkrankung in Betracht gezogen werden. Alle Patienten sollten auf Rezidive und Fernmetastasen überwacht werden, unabhängig von der ursprünglichen Art der Erkrankung.