An die Redaktion:
Das patentierte Foramen ovale (PFO) ist bei Erwachsenen häufig (Prävalenz von 25 % in der Allgemeinbevölkerung), und es sind zahlreiche Fälle beschrieben, die den Zusammenhang zwischen dieser Entität und verschiedenen medizinischen Profilen zeigen.1
Wir stellen den Fall einer Patientin vor, bei der es zu einer plötzlichen intraoperativen Entsättigung kam, gefolgt von einer refraktären Hypoxämie mit echokardiographischem Nachweis eines Rechts-Links-Shunts durch das Foramen ovale, der bisher nicht bekannt war.
Siebenundsiebzig Jahre alte Frau, fettleibig und mit Bluthochdruck, wurde zur Operation eines 6 cm großen abdominalen Aortenaneurysmas eingeliefert. Kardiopulmonale Auskultation, Elektrokardiogramm und Spirometrie waren normal. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine leichte Anhebung beider Hemidiaphragmen.
Der Eingriff bestand in einer Resektion des Aneurysmas und dem Einsetzen einer Dacron-Prothese. Während des Eingriffs kam es zu einer starken Blutung, die eine Transfusion von vier Einheiten gepackter roter Blutkörperchen und einen Abfall der Sauerstoffsättigung auf 72 % mit einer Abnahme des ausgeatmeten CO2 erforderte. Es wurden keine elektrokardiographischen Veränderungen festgestellt. Die arterielle Gasometrie wurde entnommen: pH, 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88%; Hämatokrit, 28%; D-Dimer, 2920. Bei einem FiO2 von 0,7 wurde beim Verlassen des Operationssaals ein pO2 von 54 mm Hg erreicht. Die Lungenauskultation und das Röntgenbild waren normal.
Es wurde ein dringendes transösophageales Echokardiogramm angefordert, das ein großes PFO mit unmittelbar hindurchgehenden Blasen zeigte (Abbildung). Die rechten Hohlräume waren nicht erweitert, die rechtsventrikuläre Funktion war normal und es wurde keine signifikante Trikuspidalinsuffizienz festgestellt, so dass eine Lungenembolie als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen werden konnte.2
Abbildung: Transösophageales Echokardiogramm nach Verabreichung von Kochsalzserum. 1: Während der Inspiration der mechanischen Beatmung bewegt sich das Septum primum um bis zu 6 mm. 2: Die Luftblasen gelangen durch das Foramen in den linken Vorhof. 3: Während der Exspiration nähert sich das Septum primum. 4: Die Blasen erreichen sofort den linken Vorhof in großer Zahl (mehr als 50).
Die Beatmung wurde im volumengesteuerten Modus (FiO2, 0,7; PEEP, 5) mit einer Sauerstoffsättigung von 90 % beibehalten und das PEEP wurde nach dem Echokardiogramm ausgesetzt. Ihr FiO2 wurde anschließend auf 0,5 mit einer Sättigung von 99 % reduziert.
Sie wurde nach einer günstigen Entwicklung auf der Station aus dem Krankenhaus entlassen. Ein perkutaner Verschluss des PFO wurde ausgeschlossen, und angesichts der Größe des Foramens und der Prädisposition für Venenthrombosen wurde eine Thrombozytenaggregationshemmer-Behandlung als vorbeugende Maßnahme beschlossen.
PFO ist in der Regel eine Veränderung ohne klinische Auswirkungen; es wurden jedoch Fälle von Hypoxämie und Embolie unter Umständen beschrieben, bei denen der Druck im rechten Vorhof höher ist als im linken.3 Dieser Druckunterschied tritt häufig in der perioperativen Phase auf. Einige Situationen, die dies begünstigen, sind anatomisch bedingt, wie z. B. die Horizontalisierung des Herzens, die den Fluss der unteren Hohlvene in Richtung PFO lenkt (bei Zwerchfelllähmung), und andere durch einen Druckanstieg in den rechten Hohlräumen, wie z. B. bei pulmonaler Thromboembolie, Tamponade, Infarkt des rechten Ventrikels oder schwerer Trikuspidalinsuffizienz.3 Die mechanische Beatmung bei diesen Patienten ist komplex. Die Hypoxämie reagiert nicht auf die Erhöhung des positiven endexpiratorischen Drucks (PEEP), was sogar mit der Erhöhung des Shunts in Verbindung gebracht wurde.4 Außerdem erhöht eine Fehlanpassung des Patienten während der Entwöhnung, die ein Valsalva-ähnliches Manöver beinhaltet, den Shunt und folglich die Hypoxämie, was die Extubation erschwert.3
Bei unserer Patientin waren die Dekompression der linken Hohlräume aufgrund des massiven intraoperativen arteriellen Blutverlustes, die mechanische Beatmung und der PEEP sowie die Zwerchfellhochlagerung wahrscheinliche Mechanismen der Hypoxämie in der intraoperativen und unmittelbar postoperativen Phase.
Es ist wichtig, diese Manifestation des PFO bei intraoperativer oder perioperativer Hypoxämie im Auge zu behalten. Bei diesen klinischen Symptomen kann das transösophageale Echokardiogramm eine signifikante Lungenembolie oder ein PFO ausschließen, ohne den Patienten bewegen zu müssen.
Die Position bei einem PFO-Shunt in der perioperativen Phase sollte nach Möglichkeit die Korrektur der auslösenden Situation sein. Stickstoffmonoxid verringert den Shunt3, indem es den Druck im Lungenbaum senkt, und PEEP sollte vermieden werden.4 Der perkutane Verschluss ist ein umstrittenes Thema.3 Neben den Indikationen für eine paradoxe Embolie sind Fälle von Verschlüssen bei Patienten mit chronischer5 oder akuter refraktärer6 Hypoxämie beschrieben worden. Die Entwicklung unseres Patienten verlief ohne perkutanen Verschluss günstig, und es gibt derzeit keine Indikation für dessen Anwendung, um ähnliche Vorfälle zu vermeiden.