PERIANAL FISTULA: RETROSPECTIVE STUDY OF SURGICAL TREATMENT OF 241 CASES.

Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)

Zusammenfassung: Die perianale Fistel hat in der Regel eine kryptoglanduläre Ätiologie, die sich aus einem perianalen Abszess entwickelt und eine Verbindung zwischen der Analschleimhaut und der perianalen Haut herstellt. In diesem Artikel werden retrospektiv 241 Fälle von Perianalfisteln (172 Männer und 69 Frauen; 2,5:1) im Alter von 7 bis 80 Jahren (Durchschnitt: 37,4 Jahre) untersucht, die zwischen 1977 und 1996 am Hospital da Clínicas – UFMG operiert wurden. Die Operationstechniken und das postoperative Ergebnis wurden analysiert. Perianalabszesse mit spontaner Drainage waren die vorherrschende Ätiologie (132 Patienten; 54,8%). Achtzig Prozent der Patienten wurden einer Fistulektomie als erster chirurgischer Behandlung unterzogen. Bei den Frühkomplikationen (78; 32,4%) waren lokale Schmerzen am häufigsten (60; 24,9%). Unter den Spätkomplikationen (136; 56,4 %) war das Fistelrezidiv (101; 41,9 %) die häufigste. Bei 80 Patienten kam es zu 141 Reoperationen. Die Fistulektomie war die vorherrschende Operationstechnik bei der Behandlung (101; 71,6%). Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus betrug bis 1990 6,3 Tage und 1,5 Tage von 1991 bis 1996, nach der Einführung von tagesklinischen Betten im HC-UFMG. Die chirurgische Behandlung der perianalen Fistel hat trotz des kurzen Krankenhausaufenthalts eine signifikante Rate an postoperativen Komplikationen und eine hohe Rezidivrate.
SCHLÜSSELWÖRTER: Perianalfistel; perianaler Abszess; Fistelbehandlung; Fistelkomplikation.

EINFÜHRUNG

Das Wort Fistel (lateinisch) bedeutet Flöte, Falte, Rinne, Rohr oder Schlauch. In der Chirurgie bedeutet es einen akuten oder chronischen Trajektor aus Granulationsgewebe, der zwei Epitheloberflächen verbindet, die kutan, schleimig oder beides sein können.

Perianalfisteln haben in der Regel eine kryptoglanduläre Ätiologie, die sich aus einem perianalen Abszess entwickelt und die Analschleimhaut mit der perianalen Haut verbindet. Eine Infektion der Analdrüsen tritt in 90 Prozent der Fälle auf1. Sie kann auch im Zuge spezifischer Infektionen wie Tuberkulose, Aktinomykose, Lymphogranuloma venereum, Morbus Crohn, ulzerative Rektokolitis, Trauma, Fremdkörper, bösartige Tumore des Rektums, der Prostata, der Blase, des Uterus oder des Anus, Morbus Hodgkins, Leukämien und nach einer Strahlentherapie auftreten2,3.

In den meisten Serien überwiegen Männer, wobei das Verhältnis zwischen Männern und Frauen zwischen 2:1 und 7:1 liegt. Die Altersverteilung weist eine Inzidenzspitze zwischen dem dritten und fünften Lebensjahrzehnt auf4.

Eine Reihe von Klassifizierungen für perianale Fisteln wurden vorgeschlagen. Einige von ihnen werden im Folgenden kurz beschrieben:

(1) Vollständig, blind extern und blind intern. Diese Klassifikation postulierte eine Regel, die das innere und das äußere Loch in Beziehung setzt. Befindet sich das äußere Loch vor einer gedachten Linie, die durch die Mitte des Anus verläuft, folgt die Fistel einem direkten Verlauf zum Analkanal. Liegt das äußere Loch hinter dieser Linie, ist der Verlauf in der Regel kurvenreich. Eine Ausnahme von dieser Regel ist eine anteriore äußere Öffnung, die mehr als 3 cm vom Analrand entfernt liegt; in diesem Fall kann der Verlauf gekrümmt sein und in der hinteren Mittellinie enden2.

(2) Subkutan und Submukosa, niedrig anal, hoch anal, ano-rektal5. In dieser Klassifikation werden perianale Fisteln nach der Beziehung des Haupttraktes zur Analmuskulatur gruppiert.

(3) Intersphinkterisch, transphinkterisch, suprasphinkterisch und extrasphinkterisch1. Diese Klassifikation definiert die Fisteln nach ihrem Verlauf unter besonderer Berücksichtigung des anorektalen Rings.

(4) Einfach und komplex. Die einfachen Fisteln machen 90-95 % aller Fisteln aus und sind durch einen leicht zu identifizierenden Fistelgang gekennzeichnet. Die komplexen Fisteln haben mehr als einen fistelartigen Verlauf, subkutan oder nicht. Die Behandlung ist schwieriger und die postoperativen Komplikationen sind häufiger6. Die Behandlung chronischer perianaler Fisteln ist in der Regel chirurgisch, und die Komplikationen, die sich aus der Behandlung ergeben, können schwerwiegend sein, auch wenn sie nicht häufig auftreten. Stuhlinkontinenz durch eine Verletzung des äußeren Analsphinkters ist ein Beispiel für eine mögliche Komplikation.

Ziel dieser Arbeit war die retrospektive Untersuchung von 241 Fällen von Perianalfisteln, die in der Abteilung für Gastroenterologie, Ernährung, allgemeine Chirurgie und Verdauungschirurgie (GEN-CAD-Abteilung), Hospital das Clínicas – UFMG, von 1977 bis 1996 operiert wurden. Analysiert wurden die Alters- und Geschlechtsverteilung, die Ätiologie, die chirurgischen Techniken und das postoperative Ergebnis.

PATIENTEN UND METHODE

Es handelt sich um eine retrospektive Studie, die 241 Patienten (172 Männer und 69 Frauen – 2,5:1) im Alter von 7-80 Jahren (Durchschnitt 37,4 Jahre) umfasst, die im Zeitraum von 1977 bis 1996 wegen einer Perianalfistel operiert wurden. Die Altersverteilung der Patienten ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1 – Altersverteilung von 241 Patienten mit Perianalfistel.

Die Daten wurden nach einem zuvor erstellten Protokoll erhoben, das Informationen über den Zeitpunkt der Entwicklung, die Ätiologie, die Verwendung von Antibiotika, proktologische Begleiterkrankungen, frühere Operationen, die Art der Operation und postoperative Komplikationen enthielt.

Die Patientendaten wurden aus den Aufzeichnungen der Abteilung für medizinische und statistische Aufzeichnungen des HC-UFMG überprüft. Einhundertneunzig Patienten wurden zum ersten Mal von Mitgliedern des GEN-CAD-Dienstes operiert (78,8%). Bei 51 Patienten (21,2%) wurde die erste Operation in anderen Krankenhäusern durchgeführt.

ERGEBNISSE

Etiologie: Ein perianaler Abszess mit spontaner Drainage war die häufigste Ätiologie, die bei 132 Patienten (55 %) auftrat. Andere Ätiologien der perianalen Fistel sind in Abbildung 2 dargestellt.

Abbildung 2 – Ätiologie von 241 chirurgisch behandelten perianalen Fisteln im Hospital das Clínicas – UFMG, Belo Horizonte, MG.

Entstehungszeit: Die Zeit zwischen dem Auftreten der Fistel und der Diagnose lag zwischen 10 Tagen und 15 Jahren. Diese Information war bei 46 Patienten (19,1%) nicht möglich.

Fisteltyp: Einfache Fisteln traten bei 137 Patienten (56,9%) und komplexe bei 22 Patienten (9,1%) auf. In 82 Fällen (34%) wurde die Art der Fistel nicht angegeben. Abbildung 3 enthält Informationen über die Art der perianalen Fistel und den Prozentsatz des Wiederauftretens.

Abbildung 3: Verteilung der perianalen Fisteln nach Typ und Rezidivrate.

Assoziierte proktologische Erkrankungen: Hämorrhoiden (21; 8,7%) und Skin Tags (20; 8,3%) waren die häufigsten assoziierten proktologischen Erkrankungen (Abb. 4).

Abb. 4 – Assoziierte proktologische Erkrankungen bei Patienten mit perianaler Fistel

Operation: Einhundertvierundneunzig Patienten (80 %) wurden als erste chirurgische Behandlung einer alleinigen Fistulektomie unterzogen. Bei den restlichen 20 % wurden auch Operationen bei assoziierten proktologischen Erkrankungen (Hämorrhoiden, Abszess, Fissur, Kondilom, Polypen usw.) oder eine Fistulotomie durchgeführt.

Dreihundertzweiundachtzig chirurgische Eingriffe wurden bei 241 Patienten durchgeführt, was einer Rate von 1,58 Operationen/Patient entspricht (Abb. 5).

Abb. 5: Anzahl der chirurgischen Eingriffe, Rate der Reoperationen und Rezidive bei 241 Patienten mit perianaler Fistel.

Obs: Da 51 Patienten zuvor in anderen Krankenhäusern operiert worden waren, wurden sie in die Gruppe der 221 Reoperationen aufgenommen.

Komplikationen: Unter den Frühkomplikationen (78; 32,4%) waren lokale Schmerzen (60; 24,9%) am häufigsten. Spätkomplikationen traten bei 136 Patienten (56,4%) auf. Bei den Spätkomplikationen überwogen die Rezidive (101; 41,9%). Nur bei 11,2 % der Patienten mit Perianalfistel traten weder Früh- noch Spätkomplikationen auf. Nimmt man den Schmerz als Komplikation heraus, der bei fast allen Operationen postoperativ auftritt, sinkt die Rate der Frühkomplikationen auf 7,5 % und die der Spätkomplikationen auf 51 %.

Reoperationen: Die Fistulektomie war die vorherrschende Operationstechnik bei Rezidiven (101; 71,6 %). Andere Techniken wie Kürettage des Fistelgangs (30; 21,3%), Kolostomie (7; 5%), Laparotomie (1; 0,7%), Teratomresektion (1; 0,7%), Knotenresektion (1; 0,7%) kamen ebenfalls vor. In 21 Fällen (14,9%) wurde eine elastische Bandage um den äußeren Analschließmuskel mit der Fistulektomie verbunden.

Vorangegangene Operationen: Einundfünfzig Patienten (21,2 %) hatten eine Vorgeschichte von Operationen an einer perianalen Fistel in anderen Krankenhäusern und stellten sich mit einem Rezidiv in unserem Krankenhaus vor. Diese Patienten wurden in die Rezidivgruppe eingeteilt und wie oben beschrieben reoperiert.

Antibiotika: Siebenundzwanzig Patienten (11,2 %) nahmen Antibiotika ein. Bei acht von ihnen handelte es sich um einfache Fisteln (3,3%), bei fünf um komplexe (2,1%). Vierzehn Patienten (5,8 %), die Antibiotika verwendet hatten, machten keine Angaben über die Art der Fistel.

Hospitalisierungszeit: Die durchschnittliche Hospitalisierungszeit betrug 3,9 Tage. Wenn man den Zeitraum der Studie in zwei Perioden aufteilt, wurde ein Rückgang der Hospitalisierungstage beobachtet, wenn man die erste Periode (1977-1990) mit der zweiten (1991-1996) vergleicht. Im ersten Zeitraum betrug die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus 6,3 Tage, während sie im zweiten Zeitraum auf 1,5 Tage sank, was mit der Einrichtung von tagesklinischen Betten am HC-UFMG zusammenfiel.

Mortalität: In der vorliegenden Serie wurde kein Todesfall gemeldet, der auf die Perianalfistel selbst oder auf die Behandlung zurückzuführen war.

DISKUSSION

Die meisten Perianalfisteln werden zweifellos durch eine Infektion verursacht, die auf Perianalabszesse mit intermittierender Drainage folgt. Es ist jedoch wichtig, Perianalfisteln im Zusammenhang mit Morbus Crohn und ulzerativer Rektokolitis auszuschließen und ausgedehnte Operationen zu vermeiden, da die Wundheilung beeinträchtigt ist und bei diesen entzündlichen Darmerkrankungen eine hohe Rezidivrate zu beobachten ist7.

Die unangenehmen Symptome und Anzeichen einer Perianalfistel veranlassen den Patienten in der Regel zum Arztbesuch. Leider gibt es viele Fälle, in denen die Diagnose durch Unwissenheit, Vorurteile oder Angst der Patienten verzögert wird. Bei etwa 12 % der Patienten mit Perianalfistel in unserer Stichprobe betrug die Entwicklungszeit mehr als fünf Jahre.

Bei Perianalfisteln treten häufig proktologische Begleiterkrankungen auf2. In unserer Stichprobe waren Hämorrhoiden und Hautanhängsel die häufigsten Erkrankungen, aber es wurden keine Studien zur Feststellung eines kausalen Zusammenhangs durchgeführt.

Die beste chirurgische Behandlung ist die vollständige Entfernung des fistulösen Trakts. Diese Technik, Fistulektomie genannt, wurde in fast allen Fällen angewandt.

Trotz der Tatsache, dass es sich um eine häufige Erkrankung handelt, die bei jungen Patienten auftritt und durch einen chirurgischen Eingriff leicht zu behandeln ist, ist die Rezidivrate bei perianalen Fisteln hoch. Daten aus der Literatur zeigen eine Rezidivrate zwischen 0 und 33 Prozent8. Betrachtet man nur Crohns-Perianalfisteln, so lag die Rezidivrate nach einem Jahr bei 48 % und nach zwei Jahren bei 59 %9. Die einfache Fistel war der häufigste Fisteltyp und trat bei 56,9 % der Patienten auf. Diese Tatsache steht im Einklang mit der Literatur. Dennoch war auch in diesen Fällen die Rezidivrate hoch (33,6 %). Eine Erklärung für die hohe Rezidivrate bei diesen einfachen Fällen könnte die Tatsache sein, dass viele junge Chirurgen in ihrer Ausbildung im GEN-CAD-Service operieren. Einige Fisteln sind schwierig zu behandeln und erfordern mehr als einen chirurgischen Eingriff, was zumindest teilweise die hohe Rezidivrate erklärt. Betrachtet man die niedrige Sterblichkeitsrate dieser Erkrankung, so könnte man durchaus erklären, warum die Behandlung in vielen Krankenhäusern in Brasilien von jungen Chirurgen mit wenig Erfahrung durchgeführt wird, was zur Erhöhung der Rezidivrate beiträgt. Auf diese Weise kann die Erfahrung des Operationsteams eine wichtige Rolle für den Erfolg der Behandlung spielen und die Rezidivrate senken. Die Identifizierung des vollständigen Fistelgangs ist zwingend erforderlich, um seine teilweise Entfernung und das Fortbestehen von Granulationsgewebe zu vermeiden, das den fistelartigen Prozess aufrechterhält. Einige der Rezidive sind auf eine unvollständige Resektion der Fistel zurückzuführen10.

Analinkontinenz ist eine schwerwiegende postoperative Komplikation, die zu psychosozialen Problemen für die Patienten führt. Sie kann durch eine Muskelsektion während des chirurgischen Eingriffs auftreten, aber auch sekundär durch eine Zerstörung des Schließmuskels aufgrund eines Abszesses. Bei Vorliegen einer transphinkteren Fistel kann eine versehentliche Verletzung der Muskeln durch ein Gummiband um den Schließmuskel verhindert werden. Dieses Artefakt führt zu einer langsamen Durchtrennung des Muskels, so dass die Heilungsprozesse den Muskel allmählich regenerieren können und eine Beeinträchtigung der Muskelfunktion vermieden wird. Diese Technik wurde bei 21 Patienten (14,9%) mit guten Ergebnissen durchgeführt.

Einundfünfzig Patienten waren zuvor in anderen Krankenhäusern operiert worden, um ihre Fisteln behandeln zu lassen. Diese Patienten wurden der Gruppe der Rezidivpatienten zugeordnet, aber es lagen keine Informationen darüber vor, wie und wie oft sie operiert worden waren.

Der Einsatz von Antibiotika in der postoperativen Phase war in unserer Einrichtung keine Routine. Nur in wenigen ausgewählten Fällen wurden Mikrobizide verabreicht, was zeigt, dass die Infektion in den meisten Fällen bei diesem klinischen Zustand keine Rolle spielt.

Der seit 1991 beobachtete Rückgang der Krankenhausaufenthaltsdauer lässt sich dadurch erklären, dass im HC-UFMG tagesklinische Betten für Patienten mit künstlichen Erkrankungen eingerichtet wurden. Die Patienten werden morgens aufgenommen, am Nachmittag desselben Tages operiert und am Morgen des folgenden Tages entlassen. Aufgrund dieser Politik konnte die Verweildauer von Patienten mit Perianalfisteln im Vergleich zum vorangegangenen Zeitraum von 1977 bis 1990, in dem die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus länger war, erheblich verkürzt werden.

ZUSAMMENFASSUNG

Perianalfisteln sind eine häufige Erkrankung, die bei jungen Männern häufiger auftritt als bei Frauen. Die chirurgische Behandlung der Perianalfistel ist mit einer hohen Rezidivrate (41,9%) verbunden. Trotz dieser hohen Rezidivrate können die Patienten spätestens 36 Stunden nach der Krankenhauseinweisung wieder entlassen werden. In der vorliegenden Serie traten keine Todesfälle auf, die durch die Krankheit selbst oder durch ihre chirurgische Behandlung verursacht wurden.

1- Parks, A.G. & Morson, B.C. – Fistula-in-ano. Die Pathogenese der Fistel in ano. Proceedings of The Royal Society of Medicine, 55:751-4, 1962.

2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Ano-Rectal Fistula. Diseases of the Anus and Rectum. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.

3- ROSS, S.T. – Fistula-in-ano. Surgical Clinics of North America, 68: 1417-26, 1988.

4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – Analfistel. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.

5- Gabriel, W.B. – Fistel-in-ano. In: GABRIEL, W.B. – The Principles and Practice of Rectal Surgery. London, HK Lewis & Co, 1945. p. 160-97.

6- Fazio, V.W. – Complex Anal Fistulae. Gastroenterology Clinics of North America, 16:93-114, 1987.

7- GOLDBERG, S.M.; NIVATVONGS, S.; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. In: SCHWARTZ, S.I, – Princípios de Cirurgia. 5. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991 p. 1025-96.

8- Garcia-Aguilar, J.; Belmonte, C.; Wong, W.D.; Goldberg, S.M.; Madoff, R.D. – Anal fistula surgery: Faktoren im Zusammenhang mit Rezidiv und Inkontinenz. Diseases of the Colon & Rectum, 39:723-9, 1996.

9- MAKOWIEC, F.; JEHLE, E.C.; STARLINGER, M. – Clinical course of perianal fistulas in Crohns disease. Gut, 37: 696-701, 1995.

10- SANGWAN, Y.P.; ROSEN, L.; REITHER, R.D.; STASIK, J.J.; SHEETS, J. A.; KHUBCHANDANI, I.T. – Is simple fistula-in-ano simple? Diseases of the Colon & Rectum, 37: 885-9, 1994.

Abteilung für Chirurgie, Medizinische Fakultät und GEN-CAD-Dienst, HC, Bundesuniversität von Minas Gerais, Belo Horizonte – MG, Brasilien.

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