Beschreibung

Eine 78-jährige Frau wurde mit dem Rettungswagen in die örtliche Notaufnahme eingeliefert, nachdem sie nach mehreren Episoden voluminöser frischer Hämatemesis mit Melaena kollabiert war. Die Patientin wies eine Vielzahl von Begleiterkrankungen auf: Diabetes mellitus Typ 2, ischämische Herzkrankheit, Bronchiektasen und schwere pulmonale Hypertonie. Drei Wochen zuvor hatte sie sich wegen Arthrose einer unkomplizierten Hüfttotalendoprothese unterzogen und zur Schmerzlinderung nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) eingenommen. Sie hatte keine gastroenterologischen Erkrankungen in der Vorgeschichte.

Die Patientin reagierte auf die ersten Wiederbelebungsmaßnahmen ausreichend, um sich einer Ösophagogastroduodenoskopie zu unterziehen. Der Gastroenterologe hatte aufgrund der starken Blutung Schwierigkeiten, eine brauchbare Sicht auf den Magen oder den Zwölffingerdarm zu erhalten, und brach den Eingriff ab. Die Patientin zeigte rasch Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität und verfiel in einen refraktären hypovolämischen Schockzustand. Sie wurde intubiert und beatmet.

Die Patientin wurde einer Laparotomie und Antrotomie mit Duodenotomie unterzogen, die keine fokalen Magen- oder Duodenalanomalien ergab. Der Versuch, den Magenfundus zu erhalten, konnte die arterielle Blutung nicht stoppen, und eine Kontrolle konnte nur durch eine totale Gastrektomie und Ösophagojejunostomie erreicht werden. Das Magenpräparat ist abgebildet, wobei die Blutungsquelle durch einen Pfeil hervorgehoben ist (Abbildung 1).

Die Liste der Differentialdiagnosen in dieser klinischen Situation ist umfangreich (Tabelle 1). Die häufigste Ursache für obere gastrointestinale Blutungen (UGIBs) in dieser Population ist die peptische Ulzeration, insbesondere das Ulcus duodeni posterior, das zu einer starken Blutung aus der Arteria gastroduodenalis (einem Ast der Leberarterie) führen kann. Diese Diagnose kann durch die Anamnese der NSAID-Einnahme bestätigt worden sein; allerdings ist das Versagen der Endoskopie und der Angiographie, eine Blutungsquelle zu identifizieren, typisch für eine eher verborgene Quelle.

Die Diagnose ist die einer Dieulafoy-Läsion oder „persistierenden Kaliberarterie“ des Magens. Abbildung 2 zeigt ein Histomikroskopbild der Läsion mit den klassischen Merkmalen einer normalen Magenschleimhaut an der Oberfläche, abgesehen von einem hämorrhagischen Ulkus (Pfeil), das eine dickwandige arterielle Struktur in der oberflächlichen Submukosa durchdringt, die die Blutungsquelle darstellt.

Die Dieulafoy-Läsion ist eine seltene, aber anerkannte Ursache von UGIB. Läsionen sind am häufigsten im proximalen Magen lokalisiert, es wurde jedoch auch über den gesamten Gastrointestinaltrakt berichtet.1

Blutungen können selbstlimitierend und intermittierend oder schwerwiegend sein, wobei letzteres einen dringenden Eingriff erfordert. Der endoskopische Nachweis ist die diagnostische Methode der Wahl, obwohl die endoskopische Identifizierung der Blutungsquelle äußerst schwierig sein kann, da die Blutung in der Regel intermittierend auftritt und die umgebende Schleimhaut in der Regel normal ist oder nur ein winziges Geschwür aufweist.2

In der akuten Situation kann eine starke Blutung die endoskopische Sicht verdecken. Die CT-Angiographie kann eine diagnostische Strategie bei akuten Blutungen sein, die eine interventionelle Radiologie und arterielle Embolisation erleichtern kann. Die endgültige Behandlung einer katastrophalen Blutung kann eine subtotale oder totale Gastrektomie erfordern, und es sind Fälle mit tödlichem Ausgang bekannt.3

Der Patient erholte sich in der ersten postoperativen Phase gut, erlag aber einige Monate später einer refraktären pulmonalen Hypertonie.