Abstract
Dens invaginatus ist eine entwicklungsbedingte Zahnanomalie, die klinisch durch eine Gaumenfurche gekennzeichnet ist, die sich auf die koronale Pulpa beschränken oder bis zur radikulären Apex erstrecken kann. In diesem Beitrag wird ein klinischer Fall eines Dens invaginatus vom Typ III vorgestellt, der auf periapikalen Röntgenaufnahmen des rechten oberen mittleren Schneidezahns im Frontzahnbereich identifiziert wurde und einer konventionellen endodontischen Behandlung unterzogen wurde. Die Ergebnisse, die nach fünf Jahren klinischer und röntgenologischer Nachuntersuchung erzielt wurden, zeigen, dass die konventionelle endodontische Behandlung in Fällen von Dens invaginatus Typ III eine klinisch sinnvolle Alternative darstellt.
1. Einleitung
Dens invaginatus, auch bekannt als Anomalie der schwangeren Frau, extensives zusammengesetztes Odontom und Dens in dente, ist eine Entwicklungsanomalie, die als Folge einer Einstülpung auf der Außenfläche der Zahnkrone auftritt, bevor die Verkalkung erfolgt. Seine Ätiologie ist nicht gut erforscht, aber es wird angenommen, dass komprimierte Bereiche in bleibenden Zähnen während des Entstehungs- und Durchbruchsprozesses zu Zahnkronen mit Spitzen von invaginiertem Zahnschmelz im Wurzelkanal führen können.
Histologisch kann Dens invaginatus als Vertiefung des Zahnschmelzorgans oder Invagination in der Zahnpapille während des Entwicklungsprozesses des Zahnorgans definiert werden. Sie beginnt in der Krone und kann die gesamte Wurzel durchdringen, und sie tritt vor der Verkalkung des Zahngewebes auf. Nach Oehlers kann der Dens invaginatus in drei Kategorien eingeteilt werden, je nach Tiefe der Schmelzinvagination im Inneren des Zahns. Bei Typ I endet die Einstülpung als blinder Sack und ist auf den koronaren Teil des Zahns begrenzt. Bei Typ II reicht die Einstülpung über die Schmelz-Zement-Grenze hinaus und bleibt im Inneren des Hauptkanals erhalten. Typ III tritt auf, wenn sich die Einstülpung über das gesamte Innere des Wurzelkanals erstreckt und den apikalen Bereich des Zahns erreicht, wodurch zwei oder mehr Foramina entstehen.
Hovland berechnete die Inzidenz des Dens invaginatus auf 0,04 % bis 10,00 % für die Möglichkeit des Auftretens an jedem beliebigen Zahn, wobei entweder das Milchgebiss oder das bleibende Gebiss betroffen ist und in der Regel die oberen seitlichen Schneidezähne betroffen sind. Es wurde über Fälle von beidseitigem Auftreten berichtet. Daher muss, falls ein Zahn betroffen ist, sein homologes Gegenstück untersucht werden. Seltene Fälle werden für Molaren, Prämolaren und obere zentrale Schneidezähne berichtet. Die Ursache für das Auftreten des Dens invaginatus ist unklar, aber einige Hinweise deuten auf eine familiäre und erbliche Komponente hin.
Trotz des bekannten Auftretens dieser Anomalie wurde die Erhaltung von Zähnen mit dieser Art von Invagination und periapikalen Problemen erst in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts erreicht. Bis in die 1950er Jahre war der Dens invaginatus, der pulpale und parodontale Probleme oder apikale Läsionen aufwies, zur Abtrennung verurteilt. Die konventionelle endodontische Behandlung wurde von mehreren Fachleuten mit Erfolg versucht.
Der Dens invaginatus vom Typ I und II stellt kein Behandlungsproblem dar. Es ist lediglich erforderlich, die Invagination zu entfernen, einen Zahn mit einem einzigen Kanal zu schaffen und eine konventionelle endodontische Behandlung durchzuführen. In Fällen des Typs III stellt die Invagination eine Verbindung mit der Mundhöhle dar. Eine Invasion des Pulpagewebes durch Reizstoffe, wie z. B. Mikroorganismen, kann häufig zu einer Nekrose der Pulpa und zur Entwicklung einer periapikalen Läsion führen. Es wurde über verschiedene Techniken zur Behandlung des Dens invaginatus berichtet. Einige Autoren haben nicht-chirurgische Behandlungen beschrieben; es gibt jedoch auch Fallberichte über parodontalchirurgische Eingriffe, absichtliche Reimplantationen und die Entfernung des invaginierten Teils.
Eine Literaturübersicht wurde mithilfe einer elektronischen Medline-Suche auf der Grundlage von Fallberichten über den Dens invaginatus durchgeführt. Bei der Medline-Suche wurden 95 Arbeiten gefunden, die zwischen Mai 1997 und August 2009 veröffentlicht wurden. Zunächst wurden alle Abstracts gelesen, um die Arbeiten zu identifizieren, die die Anforderungen für diese Überprüfung erfüllten: Zahn, Klassifizierung und Behandlung (chirurgisch oder nicht-chirurgisch). Bei der Durchsicht der Publikationen, die sich mit diesen Kategorien befassten, wurde festgestellt, dass die oberen seitlichen Schneidezähne am häufigsten betroffen waren. Von den neun gefundenen Fällen von oberen Schneidezähnen enthielten nur fünf eine Beschreibung der Behandlung. Typ III wurde häufiger beschrieben, und die orthograde Behandlung wurde häufiger genannt als chirurgische Verfahren. Ziel der vorliegenden Studie war es daher, über einen klinischen Fall eines Dens invaginatus der oberen Schneidezähne vom Typ III zu berichten, der mit einer konventionellen Behandlung behandelt wurde.
2. Fallbericht
Ein 12-jähriger Junge mit Melanodermie meldete sich beim zahnärztlichen Dienst der zahnmedizinischen Fakultät (Universität Cuiaba, Cuiaba-MT, Brasilien) mit spontanen Schmerzen im oberen Frontzahnbereich. Im apikalen Bereich von Zahn Nr. 11 wurde ein diskretes Ödem beobachtet. Ein Pulpa-Vitalitätskältetest mit dem Kühlgas Endo Frost (Wilcos of Brazil, São Paulo, SP, Brasilien) an Zahn Nr. 11 ergab ein negatives Ergebnis. Das periapikale Röntgenbild zeigte einen Dens invaginatus vom Typ III und ein radioluzides Bild am Apex von Zahn Nr. 11 (Abbildung 1). Nach der absoluten Isolierung wurde eine konventionelle Koronareröffnung mit dem Diamantfräser Nr. 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasilien) und dem konischen Stamm Nr. 3083 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasilien) durchgeführt, was die Beobachtung einer brillanten, flachen Schmelzstruktur ermöglichte, die mit einer Nr. 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasilien) entfernt wurde. 1013-Diamantspitze (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasilien) entfernt wurde. Mit Hilfe einer geraden Spitze Nr. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz) wurde das Vorhandensein von zwei Kanälen festgestellt. Es wurde keine Verbindung zwischen dem Hauptkanal und dem invaginierten Kanal festgestellt. Die Arbeitslängen der beiden Kanäle wurden in einem Abstand von einem Millimeter vom röntgenologischen Apex festgelegt (Abbildungen 2(a) und 2(b)). Die biomechanische Vorbereitung erfolgte durch Präparation des zervikalen und mittleren Drittels mit den Gates-Glidden-Bohrern Nr. 1 und Nr. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz) präpariert, und der chirurgische Durchmesser wurde mit einer Nr. 45 K Feile (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz) bestimmt. Bei jedem Instrumentenwechsel wurden die Kanäle mit 2 mL 1%igem Natriumhypochlorit gespült. Die abschließende Spülung erfolgte mit 2 mL 17%igem EDTA für 3 Minuten, gefolgt von 2 mL 1%igem Natriumhypochlorit. Nachdem der Wurzelkanal mit absorbierenden Spitzen (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz) getrocknet worden war, wurde die intrakanale Medikation, bestehend aus Kalziumhydroxid in Verbindung mit physiologischem Serum, in Abständen von 30 Tagen über einen Zeitraum von zwei Monaten verabreicht. Anschließend wurde der Zahn mit einem McSpadden-Thermoplastisierer Nr. 55 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz) mit Zinkoxid- und Eugenol-Zement und Guttapercha-Kegeln (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Schweiz) gefüllt (Abbildung 2(c)). Die erste Nachuntersuchung erfolgte ein Jahr nach Abschluss des Falles (Abbildung 3(a)) mit einem Nachuntersuchungszeitraum von 5 Jahren (Abbildung 3(b)).
Diagnostisches Röntgenbild. Man beachte das Vorhandensein eines Dens invaginatus vom Typ III und ein radioluzides Bild an der Spitze von Zahn Nr. 11.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Endodontische Behandlung. (a) und (b) Die Arbeitslängen der beiden Kanäle wurden mit einem Millimeter Abstand zum röntgenologischen Apex bestimmt. (c) Gefüllter Wurzelkanal.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kontrollen der endodontischen Behandlung. (a) Ein Jahr nach Abschluss des Falles. (b) Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren.
3. Diskussion
Dens invaginatus stellt aufgrund seines komplizierten Wurzelkanalsystems eine Herausforderung für die endodontische Behandlung dar. Bei den Typen I und II kann die Invagination entfernt werden, so dass der Zahn in einen einzigen Kanal umgewandelt und anschließend konventionell behandelt werden kann. In Fällen des Typs III, bei denen die Anatomie komplexer ist, wird die Herausforderung größer. Obwohl die chirurgische Behandlung eine Option ist, wurde kürzlich über nicht-chirurgische endodontische Behandlungen berichtet. Eine Extraktion ist nur in den Fällen angezeigt, in denen eine endodontische Therapie und parendodontische Eingriffe fehlgeschlagen oder nicht möglich waren. Der vorliegende Fall zeigt das Auftreten eines Dens invaginatus vom Typ III an Zahn Nr. 11 mit einer periapikalen Läsion, die ordnungsgemäß mit einem orthograden Verfahren behandelt wurde.
Zähne mit Invagination sind anfälliger für kariöse Läsionen als Folge der Pulpatopographie, die als Retentionsmaterial dient, sowie für strukturelle Defekte in diesen Bereichen, in denen der Schmelz schlecht ausgebildet oder nicht vorhanden ist. Zahlreiche dünne Kanäle ermöglichen die Kommunikation mit der Pulpa, wodurch Mikroorganismen und ihre Produkte in die Pulpa gelangen können, was zu einer Infektion und Nekrose der Pulpa führt, wie im vorliegenden Fall. Daher hat die Invagination des Dens invaginatus Typ III häufig eine Verbindung zur Mundhöhle, wodurch Reizstoffe und Mikroorganismen direkt in die Pulpahöhle eindringen können, einschließlich des Bereichs, der durch eine dünne Schmelzschicht und Dentin vom Pulpagewebe getrennt ist. Dieser Zustand führt in der Regel zu einer Nekrose des angrenzenden Pulpagewebes und zur Entwicklung periapikaler Läsionen kurz nach dem Durchbruch des Zahns. Bei frühzeitiger klinischer oder röntgenologischer Diagnose einer Invagination ohne Anzeichen einer Pulpapathologie können Fissurenversiegelung und Restaurationen jedoch wirksam durchgeführt werden.
Bei der Betrachtung des klinischen Verlaufs des Dens invaginatus Typ III sollten einige Aspekte erwähnt werden. Im vorliegenden Fall wurde nach Abschluss der biomechanischen Vorbereitung und einer ausgiebigen Spülung mit 1%igem Natriumhypochlorit Kalziumhydroxid mit physiologischem Serum als intrakanale Medikation verwendet. Unter Berücksichtigung der Notwendigkeit einer schnellen Freisetzung von Kalziumionen wurde ein wässriges Medium verwendet.
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Füllung des Dens invaginatus, der aufgrund der Schmelzinvagination eine breite und voluminöse Kavität darstellt, die eine Obturation mit Füllmaterial erfordert. Die thermoplastischen Techniken können das Verfahren erleichtern und eine effizientere Versiegelung ermöglichen, wie es in der vorliegenden Studie der Fall war.
Die röntgenologische und klinische Fünf-Jahres-Nachbeobachtung war für den Erfolg in diesem Fall verantwortlich und zeigt, dass eine konventionelle endodontische Behandlung durch orthograde Techniken in Fällen von Dens invaginatus Typ III sinnvoll ist. Dieser Befund steht im Einklang mit früheren klinischen Berichten.