Die Blinddarm-Intussuszeption ist sehr selten. Seit dem ersten Bericht über die Darminvagination durch McKidd im Jahr 1858 beschränkt sich die Literatur darüber auf einige wenige Fallberichte und kleine Fallserien. Daher gibt es keine klaren Leitlinien für die Behandlung dieser Erkrankung. Da diese Krankheit präoperativ nur sehr schwer zu diagnostizieren ist, werden viele Fälle während oder nach der Operation entdeckt. Die Ungenauigkeiten einer präoperativen Diagnose können Chirurgen vor ungeahnte Schwierigkeiten stellen.
Die Ultrasonographie spielt eine wichtige Rolle als Diagnosemethode für Appendizitis-Intussuszeptionen bei Kindern. Bei Erwachsenen ist die abdominale CT die am häufigsten verwendete Untersuchungsmethode. Das Vorhandensein einer konzentrischen zentralen Masse (target-like sign) kann für die Diagnose hilfreich sein. Doch auch nach erneuter Untersuchung bestand aufgrund von CT und Ultraschall kein Zweifel an einer Blinddarm-Intussuszeption. In diesem Fall hat sich die Darmwand aufgrund der wiederholten Darminvaginationen weiter entzündet und fibrosiert, was zu einem massigen Erscheinungsbild geführt hat.
Wenn die Darminvagination vor oder während der Operation fälschlicherweise als Blinddarmneoplasma diagnostiziert wird, wie in diesem Fall, wird die Behandlung so durchgeführt, als ob die Läsion ein Blinddarmneoplasma wäre. Das liegt daran, dass wir zunächst prüfen müssen, ob es sich um eine bösartige Erkrankung handelt. Daher ist es wichtig, den verdächtigen Teil des Tumors zu entfernen und eine genaue pathologische Untersuchung durchzuführen. Eine Appendektomie kann durchgeführt werden, wenn die Läsion vollständig reseziert werden kann. Eine partielle Zökektomie sollte durchgeführt werden, wenn keine klaren Resektionsränder erzielt werden können, weil die Massenläsion das Zökum einbezieht. Wenn aufgrund der Nähe der Masse zur Ileozökalklappe die Möglichkeit einer Ileozökalkanalstenose nach der Resektion vermutet wird, ist eine Ileozökalektomie während der ersten Operation ratsam.
Die Möglichkeit einer Stenose ist jedoch manchmal nicht eindeutig, wie im vorliegenden Fall. Wird eine offene Operation durchgeführt, kann der Durchmesser und der Erhalt der IC-Klappe mit den Fingern bestätigt werden. In der laparoskopischen Chirurgie ist dies jedoch technisch begrenzt. Hier können wir zwei Methoden in Betracht ziehen. Erstens kann der Winkel zwischen der Resektionslinie und der IC-Klappe überprüft werden, unabhängig davon, ob der Abstand zwischen ihnen ausreichend ist. Sollte hingegen das Zökum wegen der Nähe der Masse nahe der Ileozökalklappe reseziert werden, könnte der Winkel zwischen der Resektionslinie und der Ileozökalklappe von Bedeutung sein. Dies stellt kein Problem dar, wenn der vorhergesagte Winkel > 90° beträgt. Eine partielle Cecektomie in einem Winkel von < 45° könnte jedoch das Risiko einer Stenose oder Verstopfung mit sich bringen. In diesem Fall betrug der Winkel etwa 40° (Abb. 2). Für eindeutigere Schlussfolgerungen sind weitere Untersuchungen erforderlich. Zweitens können der Klappenerhalt und der Innendurchmesser mit einer intraoperativen Koloskopie unmittelbar nach der Cecektomie untersucht werden. Sie kann als sicherste Methode für Fälle mit Stenoserisiko dringend empfohlen werden.
Bei Verdacht auf Stenose sollte eine Ileocektomie in Betracht gezogen werden. Stellt sich jedoch im pathologischen Bericht heraus, dass das Neoplasma ein bösartiges Potenzial hat, kann in Zukunft eine Hemikolektomie rechts erwogen werden. Daher sollten wir in diesem Bereich vorsichtiger sein. Wenn vor der Operation ein starker Verdacht auf Bösartigkeit besteht, kann eine Hemikolektomie rechts das Risiko einer erneuten Operation oder einer Tumoraussaat im Vergleich zu einer Ileozektomie verringern. Selbst wenn sich die Läsion letztendlich als Appendizitis herausstellt, sind Operationen, die so durchgeführt werden, als ob es sich bei der Läsion um einen Blinddarm- oder Blinddarmtumor handelt, in Fällen von Appendizitis unvermeidlich, die nicht vor oder während der Operation diagnostiziert werden.
Wie sieht die optimale Operation aus, wenn wir vor oder während der Operation den Verdacht auf eine Appendizitis haben? Anhand der Klassifizierung von Blinddarm-Intussuszeptionen können wir ein chirurgisches Verfahren auswählen. Moschcowitz et al. klassifizierten erstmals die Blinddarm-Intussuszeptionen, und McSwain erweiterte die bestehende Klassifizierung. Forshall et al. schlugen später ein umfassendes Klassifizierungssystem vor (Abb. 4): 1.a – Einstülpung der Wurmfortsatzspitze (Intussusceptum) in den proximalen Wurmfortsatz (Intussuscipiens); 1.b – Einstülpung, die an der Verbindungsstelle von Appendix und Zäkum beginnt, wobei der Appendix das Intussuszeptum und das Zäkum das Intussuscipiens ist (häufigster Typ; unser Fall); 1.c – Einstülpung, die entlang der Länge des Appendix beginnt; 1.d – retrograde Einstülpung des proximalen Wurmfortsatzes in den distalen Wurmfortsatz; 1.e – vollständige Einstülpung des Wurmfortsatzes in das Zökum; 2 – zusammengesetzte Einstülpung (zusammengesetzte oder sekundäre Einstülpung vom zökologischen Typ, die durch eine eingewachsene Appendix als Spitze mit einer appendikulären Einstülpung hervorgerufen wird; 3 – jede Art von appendikulärer Einstülpung, die durch eine ileokolische Einstülpung kompliziert wird; 4 – Einstülpung einer appendikulären Mukozele in das Zökum. Bei den Typen 1.a, 1.c und 1.d ist eine Appendektomie ausreichend, da die Läsion nicht den Wurmfortsatz umfasst. Bei den Typen 1.b und 1.e hingegen kann die ligierte Wurmfortsatzbasis nach einer alleinigen Appendektomie nach Verkleinerung der Invagination eine durchgehende Invagination verursachen. Lipskar el al. berichteten über einen ähnlichen Fall. Daher sollte bei den Typen 1.b und 1.e zunächst eine partielle Zökektomie in Betracht gezogen werden. Bei Typ 2 ist es aus den oben genannten Gründen ratsam, zuerst eine partielle Zeektomie anstelle einer Appendektomie durchzuführen, auch wenn die Invagination reduziert werden kann. Nach der partiellen Zeektomie kann je nach den histopathologischen Ergebnissen eine andere Behandlung in Betracht gezogen werden. Bei Typ 3 sollten wir den Ursprung der ileozökalen Intussuszeption identifizieren und den Triggerpunkt entfernen. Bei Typ 4 kann die Läsion ähnlich wie bei den Typen 1.b, 1.e, 2 und 3 behandelt werden, wenn das maligne Potenzial gering oder nicht eindeutig zu sein scheint. Besteht jedoch aufgrund der präoperativen Beurteilung oder während der Operation der dringende Verdacht auf Bösartigkeit, kann eine Hemikolektomie der rechten Seite in Betracht gezogen werden.
Klassifikation einer Blinddarm-Intussuszeption
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Chirurgen und Gastroenterologen eine sichere und zuverlässige Behandlung durchführen können, indem sie Blinddarm-Intussuszeptionen bei Blinddarm- und Blinddarmerkrankungen berücksichtigen. Anhand der Klassifizierung von Blinddarm-Intussuszeptionen kann eine geeignete chirurgische Behandlung ausgewählt werden. Wenn der Blinddarm in der Nähe der Ileozökalklappe reseziert werden soll, ist es hilfreich, den Winkel zwischen der Resektionslinie und der Ileozökalklappe zu überprüfen oder die Ileozökalklappe bei der Koloskopie zu untersuchen.