Einführung

Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) umfasst alle Arthritiden unbekannten Ursprungs bei Personen unter 16 Jahren, die länger als 6 Wochen andauern.1 Bei allen Unterkategorien der JIA ist die lokale Behandlung mit der intraartikulären Infiltration von Kortikoiden (IAC) Teil des normalen therapeutischen Managements.2 Die oligoartikuläre JIA, bei der in den ersten sechs Monaten der Krankheitsentwicklung vier oder weniger Gelenke betroffen sind, kann manchmal ausschließlich mit der intraartikulären Kortikoidinfiltration behandelt werden.2 Obwohl die intraartikuläre Kortikoidinfiltration bei der Behandlung der JIA sehr häufig durchgeführt wird, gehen die Meinungen über den Einsatz von Vollnarkose oder Lokalanästhesie, die Infiltrationstechnik, die Ultraschallführung des Verfahrens oder das zu verwendende Kortikoid weit auseinander.3,4 Aufgrund des unterschiedlichen Alters der Patienten und der verschiedenen Lokalisationen wäre es schwierig, das Verfahren der intraartikulären Kortikoidinfiltration bei Kindern zu standardisieren. Die vorliegende Literaturübersicht fasst die verschiedenen Aspekte der IAK-Verfahren bei der Behandlung der JIA zusammen.

Infiltrationstechnik

Obwohl die Infiltrationstechnik noch nicht vollständig etabliert ist, gelten für sie dieselben Empfehlungen wie für Erwachsene, die in Tabelle 1 zusammengefasst sind. In der Literatur finden sich zahlreiche Studien einzelner Zentren, die ihre Erfahrungen mit der Durchführung der IAK beschreiben,5-9 obwohl es keine Leitfäden oder Empfehlungen für die Durchführung gibt. Die künstliche Befruchtung ist eine Situation, in der Kinder Stress und Nervosität empfinden, so dass es positiv ist, vor der Durchführung des Verfahrens eine entspannte Atmosphäre zu schaffen.3 Die künstliche Befruchtung sollte unter strenger Asepsis und in möglichst kurzer Zeit durchgeführt werden. Es ist wichtig, sterile Handschuhe zu verwenden und die Einstichstelle mit einem aktuellen Antiseptikum zu reinigen. Es wird empfohlen, vor der Infiltration des Kortikoids so viel Flüssigkeit wie möglich aus dem Gelenk abzusaugen. Die Nadel sollte in physiologischem Serum gereinigt werden, um eine subkutane Atrophie zu verhindern.10 Wie bei Erwachsenen ist es auch hier empfehlenswert, das unversorgte Gelenk für 24 bis 48 Stunden zu schonen, um eine durch das eingebrachte Kortikoid bedingte Arthritis zu verhindern, auch wenn dies sehr selten ist.10

Anästhesie

Es ist empfehlenswert, bei allen IAC11-Verfahren ein Lokalanästhetikum zu verwenden, mit Lidocain, entweder in einer Salbe (Emla®) oder subkutan, Chlorethyl in einem Spray oder Iontophorese mit Lidocain, je nachdem, was zur Verfügung steht. Für den Einsatz von Lokalanästhetika oder bewusster Sedierung gibt es mehr Belege als für andere Aspekte der IAK.11-16 Uziel et al. verglichen die Wirksamkeit einer vorherigen Anwendung von Emla® bei der Verringerung der Schmerzen, über die Kinder mit JIA während der IAK am Knie berichteten.12 Diese randomisierte klinische Doppelblindstudie zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten, die Emla® verwendeten, und denen, die dies nicht taten, obwohl Emla® als Lokalanästhetikum sehr weit verbreitet ist.11 Es wird empfohlen, Emla® 60 Minuten vor dem Eingriff mit einem Okklusivverband aufzutragen, um eine Anästhesie in den obersten 3-5 mm der Haut zu erreichen.11 In der klinischen Praxis ist es jedoch manchmal schwierig, die Mindestzeit einzuhalten, in der die Emla®-Salbe aufgetragen werden sollte. Die Iontophorese von Lidocain bewirkt eine Anästhesie in etwas mehr als den obersten 8 mm der Haut nach einer Anwendung von 20 Minuten10. Diese Technik ist jedoch in den meisten Krankenhäusern nicht verfügbar. Wahrscheinlich ist die Beschränkung der Wirkung von Emla® auf die oberflächliche Hautschicht der Grund für die fehlenden Unterschiede bei den Schmerzen während der IAK, die Uziel et al. in ihrer klinischen Studie feststellten.12

Die Verwendung von Lokalanästhetika ist in der pädiatrischen Rheumatologie weithin akzeptiert,13 und eine Kombination eines lokalen Anästhetikums mit subkutanem Lidocain kann bei bestimmten Patienten von Vorteil sein.14 Weiss et al. führten eine Beobachtungsstudie durch, in der sie die Anwendung eines Lokalanästhetikums (Emla® oder Lidocain-Iontophorese) mit subkutanem Lidocain verglichen.14 Sie verglichen die Schmerzen zu drei Zeitpunkten des Eingriffs: vor der Anwendung des Lokalanästhetikums, nach der Anwendung und kurz vor der Infiltration und schließlich nach der IAC. Sie fanden keine Unterschiede bei den angegebenen Schmerzen zwischen Patienten, die sowohl subkutanes Lidocain als auch ein Lokalanästhetikum erhalten hatten, und denen, die nur ein Lokalanästhetikum bekommen hatten. Eine Ausnahme bildeten die Schmerzen nach der ACE bei Mädchen, die geringer waren, wenn die Methoden der Lokalanästhesie kombiniert wurden.14

Was die Vollnarkose oder die bewusste Sedierung betrifft, so schlagen einige Autoren zwar vor, dass diese bei allen Eingriffen obligatorisch sein sollte,15 sie wird jedoch in bestimmten Situationen eher akzeptiert.13 Die Situationen, in denen die Verwendung einer Art von bewusster Sedierung (Lachgas, Propofol, Midazolam oder Fentanil11) empfohlen wird, sind: Patienten unter 6 Jahren, wenn 3 oder mehr Gelenke infiltriert werden müssen, oder bei komplizierten oder kleinen Stellen (z. B. das Coxofemoralgelenk oder der Subastragalus).13 Als Eltern und Kinder nach ihrer Präferenz bei der Verwendung von Sedierung befragt wurden, unterschieden sich ihre Meinungen jedoch erheblich.16 Während die jüngeren Kinder die Sedierung bevorzugten, zogen es die Eltern vor, die damit verbundenen Risiken zu vermeiden. Wenn die Kinder jedoch älter sind oder die Krankheit schon länger besteht, möchte ein größerer Anteil von ihnen eine Sedierung vermeiden.16

Ultraschallführung

Die Ultraschalluntersuchung ist ein ideales bildgebendes Verfahren für die Beurteilung der pädiatrischen Population und ermöglicht die Führung der Nadel während der IAC.7-9 Die Ultraschallführung bei der IAC hat sich bei Erwachsenen als präziser und wirksamer erwiesen.17 Bei der pädiatrischen Population gibt es jedoch keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege, um die Verwendung der Ultraschallführung bei allen IAC-Verfahren zu empfehlen.79,18-22 Es gibt viele Beschreibungen des Einsatzes in verschiedenen Krankenhäusern, aber sie vergleichen nicht die Wirksamkeit von Verfahren, die mit oder ohne Ultraschallführung durchgeführt werden.20-22 Bei kleinen oder komplizierten Gelenken wie der Hüfte wird aufgrund ihrer Tiefe und der Nähe zum Gefäß-Nerven-Bündel empfohlen, dass die Ultraschallführung von einem Experten durchgeführt wird.18 Eine Ausnahme von dieser Empfehlung bildet das Kiefergelenk (TMJ).19 Resnick et al. verglichen die Verbesserungen bei der Schmerzbehandlung und der Mundöffnung zwischen Patienten, die eine Kiefergelenksintervention mit und ohne Ultraschallführung erhalten hatten. Sie stellten fest, dass der einzige Unterschied zwischen den beiden Gruppen die Dauer des Eingriffs war, die in der Gruppe mit Ultraschalluntersuchung 49 Minuten länger dauerte.19

Indikationen

Alle Patienten mit JIA können mit IAC oder peritendinöser AC als einzelnes oder ergänzendes Verfahren behandelt werden.2 Die oligo-artikuläre Form kann nach einer oder mehreren Infiltrationen in Remission gehen. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab, dass die IAK eine positive Wirkung hat.20

Der Einsatz einer systemischen Behandlung mit Methotrexat bei der oligo-artikulären JIA ist umstritten und wird insbesondere bei Patienten mit Monoarthritis nicht routinemäßig begonnen.23 Kürzlich hat die offene, längsschnittliche und multizentrische Studie von Ravelli et al. gezeigt, dass die Hinzufügung von Methotrexat zur Behandlung von Patienten mit oligo-artikulärer JIA nach IAK von 2 oder mehr Gelenken die Wirkung der Infiltrationen leicht erhöhen kann.24 Die Frage, ob Kinder mit oligo-artikulärer JIA von einer Behandlung mit Methotrexat profitieren, muss jedoch noch beantwortet werden.24

Dysmetrie ist eine der häufigsten Komplikationen, die bei Patienten mit JIA auftreten können, insbesondere bei der oligo-artikulären Form und der asymmetrischen Synovitis. Die Hyperämie, die die Entzündung hervorruft, führt zu einem stärkeren Wachstum der betroffenen Gliedmaßen, was wiederum ein biomechanisches Problem verursacht, das im Erwachsenenalter zu Komplikationen führen kann. Die IAK verhindert oder verringert den Schweregrad der Gelenkdiskrepanz.25 Eine klassische Studie aus dem Jahr 1999, in der Patienten mit JIA, die in einem Krankenhaus überwacht wurden, in dem die IAK als Teil der Behandlung der Kniesynovitis durchgeführt wurde, mit Patienten in einem anderen Krankenhaus verglichen wurden, in dem die IAK nicht eingesetzt wurde, zeigte, dass die Gelenkdiskrepanz in der zweiten Patientengruppe deutlich größer war.25

Infiltration mehrerer Gelenke

Obwohl es keine Begrenzung für die Anzahl der Gelenke gibt, die infiltriert werden können, ist ein systemischer Effekt unvermeidlich, wenn viele Gelenke infiltriert werden.10 Die Wirksamkeit von Mehrfachinfiltrationen (3 oder mehr Gelenke pro Eingriff) wurde in deskriptiven Studien an einem Zentrum untersucht.26,27 Im Jahr 2013 veröffentlichten Papadopoulou et al. eine retrospektive Beobachtungsstudie, in der bei einem Drittel der eingeschlossenen Patienten mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 11 Monaten eine Gelenkremission nach multipler IAK beobachtet wurde, während bei zwei Dritteln der Patienten nach der IAK in einer durchschnittlichen Zeit von 6 Monaten ein neues Gelenkrezidiv auftrat.27 Diese Ergebnisse sind im Hinblick auf die routinemäßige Durchführung der multiplen IAK nicht sehr günstig. Andererseits wurde die Wirksamkeit von Mehrfachinfiltrationen nicht mit dem Einsatz von kurzen Zyklen systemischer Kortikoide verglichen, und es stellt sich die Frage, ob beide Strategien ähnlich wirksam sind und damit ein invasives Verfahren wie Mehrfachinfiltrationen verhindern.

Diese Mehrfachverfahren erfordern eine Vollnarkose oder zumindest eine bewusste Sedierung, und sie erfordern eine längere Sitzungsdauer, weshalb sie nicht als Routineverfahren empfohlen werden. Nach Meinung der Autoren sind maximal 3 Gelenke pro Sitzung zu empfehlen.

Temporomandibuläre Gelenke

Die Kiefergelenke sind häufig von JIA betroffen und müssen bei allen Patienten untersucht werden, unabhängig von der Unterkategorie. Die IAC des Kiefergelenks ist ein relativ häufiger Eingriff, der die Schmerzen und die Mundöffnung verbessert.19,28-30 Die Verbesserung ist bei Patienten mit einer kürzeren Entwicklungszeit ihrer Arthritis größer.29 Bei Patienten mit morphologischen Veränderungen und einer längeren Entwicklungszeit tritt kaum eine funktionelle Verbesserung ein, und die Schmerzlinderung ist vorübergehend.30 Die häufigste unerwünschte Wirkung der IAC an dieser Stelle ist die subkutane Atrophie, da es sich um ein oberflächliches Gelenk handelt. Sie wird als ergänzende Behandlung empfohlen, und wie bereits erwähnt, erhöht die Ultraschallführung zwar nicht die Wirksamkeit, aber die Dauer des Eingriffs.19

Typ des Kortikoids

Die Art des zu verabreichenden Kortikoids hängt von der Größe des Gelenks ab: Tabelle 2 zeigt die empfohlene Dosis und das Kortikoid für jedes Gelenk. Hier ist die wissenschaftliche Beweislage am solidesten, und die Empfehlungen werden am meisten akzeptiert. Die Wirksamkeit der IAK hält länger an, wenn Triamcinolonhexacetonid anstelle von löslicheren Kortikoiden wie Betametason verwendet wird.31 Ersteres erfährt auch eine geringere systemische Diffusion und führt zu einer geringeren Veränderung des Kortisol- und Glukosespiegels.32 In Bezug auf Triamcinolon hat sich Hexacetonid sowohl in Längsschnittstudien als auch in retrospektiven Studien als wirksamer erwiesen als Acetonid.32-35 Obwohl Hexacetonid nachweislich eine doppelt so starke entzündungshemmende Wirkung hat wie Acetonid, führt die Verwendung einer doppelten Dosis Triamcinolonacetonid nicht zu einem größeren Nutzen als die übliche Dosis Triamcinolonhexacetonid.33 Die Studie von Zulian et al. umfasste Patienten mit JIA und symmetrischer Synovitis (mehrheitlich in den Knien); ein Gelenk wurde mit der Standarddosis von Hexacetonid infiltriert, das andere erhielt eine Infiltration mit der doppelten Dosis Acetonid. Ein höherer Anteil der mit Hexacetonid infiltrierten Gelenke ging in Remission, und zwar über einen längeren Zeitraum.33 Unerwünschte Wirkungen, vor allem subkutane Atrophie und Hypopigmentierung, treten bei Depotkortikoiden häufiger auf, so dass diese nicht für kleine oder oberflächliche Gelenke empfohlen werden, für die die Verwendung löslicher Kortikoide (Betamethason oder Methylprednisolon) besser geeignet ist.

Schlussfolgerungen

IAC sind sehr häufige Verfahren in der Behandlung der JIA, insbesondere in der oligo-artikulären Unterkategorie, zusammen mit systemischer Behandlung oder allein. Es ist sehr empfehlenswert, vor oder während des Eingriffs eine Lokalanästhesie durchzuführen und in bestimmten Situationen eine Sedierung bei Bewusstsein zu erwägen. Obwohl die Ultraschallführung nicht routinemäßig empfohlen wird, kann sie in erfahrenen Händen nützlich sein, um Komplikationen bei dem Verfahren zu vermeiden. Im Allgemeinen profitieren große Gelenke mehr von der Verabreichung von Triamcinolonhexacetonid, während löslichere Kortikoide (Betamethason oder Methylprednisolon) für kleine oder oberflächliche Gelenke vorzuziehen sind.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.