Enger definiert, ist eine interstitielle Keratitis jede nicht-ulzerierende Entzündung des Hornhautstromas ohne Beteiligung des Epithels oder Endothels. In der Praxis bezieht sich der Begriff jedoch auf einen gemeinsamen Endpunkt für eine Reihe von Krankheiten, die sich in erster Linie als Entzündung und Vaskularisierung des Hornhautstromas mit minimalem Gewebeverlust manifestieren. Krankheiten, die sekundär auch andere Schichten der Hornhaut betreffen, sind ebenfalls eingeschlossen, solange das Stroma die überwiegend betroffene Schicht ist. Die zugrundeliegenden Ursachen der interstitiellen Keratitis können im Allgemeinen entweder infektiös oder immunvermittelt sein. Das Stroma ist die dickste aller Hornhautschichten und besteht aus speziell angeordneten Kollagenfibrillen, die eine klare Lichtdurchlässigkeit ermöglichen. Die Entzündung und das Eindringen von Blutgefäßen, die für die interstitielle Keratitis charakteristisch sind, können zu einer Vernarbung dieser Schicht und damit zu einer Beeinträchtigung des Sehvermögens führen.

Interstitielle Keratitis (ICD-9 #370.50)

Erkrankung

Interstitielle Keratitis ist eine nicht-ulzerierende Entzündung des Hornhautstromas.

Etiologie

Die häufigsten Ursachen der interstitiellen Keratitis in den Vereinigten Staaten sind Herpes Simplex Virus und Syphilis. Andere bakterielle Erkrankungen sind Borreliose, Tuberkulose, Lepra, Brucellose und Leptospirose. Zu den viralen Ätiologien gehören andere Herpesviren wie Herpes Zoster und Epstein-Barr, sowie HLTV-1, Mumps und Masern. Onchozerkose, Trypanosomiasis und Mikrosporidiose spielen in Entwicklungsländern eine wichtige Rolle, während Acanthamoeba in den Industrieländern häufiger vorkommt. Schließlich gehören Krankheiten, von denen man annimmt, dass sie immunvermittelt sind, wie das Cogan-Syndrom, Sarkoidose, Mycosis Fungoides und Kontaktlinsen-assoziierte Keratitis, zur Differentialdiagnose.

• Bakterielle Ätiologien: Syphilis, Lyme-Borreliose, Tuberkulose, Lepra, Brucellose, Leptospirose
• Virale Ätiologien: Herpesviridae – Herpes simplex, Herpes Zoster, Epstein- Barr. HLTV-1, Mumps, Masern, Vaccinia, Variola
• Parasitäre Ätiologien: Onchozerkose, Acanthamoeba, Leishmaniose, Trypanosomiasis, Mikrosporidiose
• Immun-Ätiologien: Cogan-Syndrom, Sarkoidose, Mycosis fungoides, Kontaktlinsen-assoziierte Keratitis, intrakorneale Fremdkörper, Schwermetalle, Autoimmunerkrankungen, z. B. rheumatoide Arthritis, Granulomatose mit Polyangiitis (früher bekannt als Morbus Wegener)

Die interstitielle Keratitis ist insgesamt selten und macht nur 3 % aller in den Vereinigten Staaten durchgeführten Keratoplastiken aus. Herpetische und syphilitische Erkrankungen sind zusammen für mehr als 50 % der Fälle von interstitieller Keratitis in den Vereinigten Staaten verantwortlich.

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren für interstitielle Keratitis variieren je nach der zugrunde liegenden Ätiologie.

Allgemeine Pathologie

Intralamelläre Infiltration von Lymphozyten mit ausgedehnter Neovaskularisation bei fehlender darüberliegender Ulzeration. Das Endothel ist in den frühen Stadien nicht betroffen, kann aber im späteren Verlauf eine Dekompensation erfahren, die mit einem Ödem des Stromas und des Epithels einhergeht. Weitere Spätbefunde sind die Bildung von Geistergefäßen und die Vernarbung der Hornhaut.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der interstitiellen Keratitis ist nicht bekannt, variiert jedoch stark nach Ätiologie. Die Mehrzahl der bakteriellen und parasitären interstitiellen Keratitis ist das Ergebnis einer direkten Invasion des Hornhautstromas und einer allergischen/immunen Reaktion des Wirts auf fremde Antigene. Die Reaktion ist bei der viralen interstitiellen Keratitis ähnlich, wobei virale Antigene im Hornhautstroma identifiziert werden, aber es ist weniger klar, ob dies eine aktive Infektion darstellt.

Diagnose

Der Zweck der umfassenden Untersuchung eines Patienten mit interstitieller Keratitis besteht darin, das Ausmaß und den Ort der aktiven Entzündung in der Hornhaut und an anderen Stellen des Auges zu beurteilen sowie die zugrundeliegende Ätiologie der Krankheit zu ermitteln. Die umfassende Untersuchung (Anamnese und körperliche Untersuchung) umfasst die Komponenten der umfassenden augenärztlichen Untersuchung, die speziell für die Diagnose und Behandlung der interstitiellen Keratitis relevant sind (siehe unten).

Anamnese

Eine umfassende medizinische und augenärztliche Anamnese einschließlich der Vorgeschichte von Herpesinfektionen, anderer früherer Infektionen, einer Expositionsgeschichte mit Insektenstichen, Tieren, der Umwelt, einer Reiseanamnese in endemische Krankheitsgebiete, sexuell übertragbaren Krankheiten, Traumata, dem Tragen von Kontaktlinsen, der Einnahme von Medikamenten und konstitutionellen Symptomen wie Fieber, Schwerhörigkeit und Kurzatmigkeit.

Physische Untersuchung

Eine gründliche und vollständige Augenuntersuchung sollte bei jedem Patienten durchgeführt werden, bei dem der Verdacht auf eine interstitielle Keratitis besteht. Der allgemeine Gesundheitszustand des Auges sollte beurteilt werden, und es sollten geeignete Zusatztests durchgeführt werden, um die Hornhautkrümmung, den Astigmatismus und die Hornhautdicke zu beurteilen.

• Sehschärfe mit und ohne aktuelle Korrektur in der Ferne und gegebenenfalls in der Nähe
• Messung der bestkorrigierten Sehschärfe
• Ultraschall-Pachymetrie
• Äußere Untersuchung (Lider, Wimpern, Tränenapparat, Orbita)
• Untersuchung der Augenstellung und -beweglichkeit
• Beurteilung der Pupillenfunktion
• Messung des Augeninnendrucks (IOD)
• Spaltlampen-Biomikroskopie des vorderen Augenabschnitts mit besonderem Augenmerk auf Anzeichen einer früheren Entzündung, aktive Ulzerationen oder Epitheldefekte
• Dilatationsuntersuchung des Auges zur Beurteilung von Linse, Glaskörper, Sehnerv, Makula und der peripheren Netzhaut
• Beurteilung relevanter Aspekte des geistigen und körperlichen Zustands des Patienten

Zeichen

• Bindehautinjektion
• Hornhauttrübung: diffuse, sektorale, zentrale oder zirkumferentielle
• Infiltration mit weißen Zellen ohne signifikante Nekrose oder Vereiterung
• Stromale Neovaskularisation
• Geistergefäße, wenn die Krankheit ruht
• Lipidkeratopathie

Symptome

Verminderte Sehkraft, die stark vom Ausmaß und der Lokalisation der Erkrankung abhängt. Signifikante Photophobie und Schmerzen sind sehr charakteristisch.

Klinische Diagnose

Interstitielle Keratitis ist eine klinische Diagnose, die auf dem Befund einer nicht-ulzerativen, stromalen Keratitis beruht.

Diagnostische Verfahren

• Spaltlampen-Biomikroskopie zur Bestimmung der Tiefe und des Musters der stromalen Entzündung und der damit verbundenen Augen- und Hornhautanomalien
• Hornhaut-Pachymetrie und Augeninnendruckmessung
• Konfokale Mikroskopie bei Verdacht auf atypische infektiöse Keratitis, hauptsächlich Pilze und Akanthamöben

Laboruntersuchungen

Zusätzliche Untersuchungen sollten sich an der Anamnese und körperlichen Untersuchung orientieren. Syphilis ist zwar eine weniger häufige Ätiologie für infektiöse Keratitis, macht aber immer noch eine beträchtliche Anzahl von Fällen aus und ist leicht zu behandeln, so dass sich die Durchführung eines RPR/VDRL + FTA-ABS/ MHA-TP oder gleichwertiger Tests lohnt. Andere bakterielle Ätiologien sind seltene Ursachen der interstitiellen Keratitis, und die Untersuchung auf sie sollte auf der Grundlage spezifischer Befunde entweder in der Anamnese oder bei der körperlichen Untersuchung erfolgen. Kontaktlinsen-assoziierte Keratitis kann entweder immunvermittelt oder infektiös sein. Die immunvermittelte Kontaktlinsen-assoziierte interstitielle Keratitis ist normalerweise selbstlimitierend. Wenn sie nicht wie erwartet abklingt, sollte eine konfokale Mikroskopie oder eine Hornhautkultur/Histologie in Betracht gezogen werden. Andere parasitäre Infektionen können durch Isolierung oder Identifizierung aus anderen Körperflüssigkeiten nachgewiesen werden. Serologische Tests auf die meisten viralen Ätiologien sind angesichts der weit verbreiteten Exposition der großen Mehrheit der Bevölkerung gegenüber diesen Erregern oft nicht hilfreich. Akute und rekonvaleszente Titer und andere spezifische Tests können von gewissem Wert sein, wenn die Diagnose unsicher ist oder die Heilung verzögert ist.

Das Cogan-Syndrom stellt eine besondere Indikation für eine audiologische Untersuchung dar (bei 50 % der Betroffenen tritt eine irreversible Taubheit auf), wobei gegebenenfalls eine MRT-Untersuchung des Innenohrs auf Entzündungen des Vestibularapparats oder der Cochlea durchgeführt wird. Diese Erkrankung tritt am häufigsten bei jungen Erwachsenen auf und sollte vermutet werden, wenn bei einem Patienten mit leichter peripherer interstitieller Keratitis in der Anamnese Hörminderungen festgestellt werden. Die okulären Anzeichen beginnen in der Regel mit einer sektoralen konjunktivalen Injektion, gefolgt von einer subepithelialen, peripheren Keratitis. Die interstitielle Keratitis, die sich anschließend entwickelt, wird als anteriore stromale oder oberflächliche Keratitis bezeichnet. Sie können auch Befunde einer systemischen Entzündung, einschließlich Takayasu-Arteriitis, Myalgie und Polyarthralgie, aufweisen und in Verbindung mit anderen Autoimmunerkrankungen auftreten. Es wurden zirkulierende Autoantikörper sowohl gegen das Innenohr als auch gegen die Hornhaut identifiziert, obwohl die Korrelation mit der Krankheit und der Behandlung unterschiedlich ist.

Differenzialdiagnose

• Entitäten, die eine stromale Hornhauttrübung verursachen, deren Ursache nicht primär eine stromale Entzündung ist
• Akute ulzerative Keratitis, entweder infektiös (bakteriell, pilzbedingt, parasitär, virale) oder immunologische
• Endothelerkrankung, die zu einem sekundären Hornhautödem oder Stroma-Trübung führt
• Traumatische Hornhautvernarbung

Behandlung

Die primären Ziele bei der Behandlung der interstitiellen Keratitis sind die Kontrolle der lokalen Entzündung, um Schmerzen und visuell bedeutsame Vernarbungen zu verhindern, und die Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache, um systemische Folgeerscheinungen der Krankheit zu reduzieren.

Allgemeine Behandlung

Bei vielen häufigen Formen der interstitiellen Keratitis ist die Hornhautentzündung in erster Linie eine Immunreaktion und keine aktive Infektion. Daher kann die Behandlung der Hornhauterscheinungen oft unabhängig oder parallel zur Behandlung der zugrunde liegenden systemischen Ursache erfolgen. Prominente Ausnahmen sind seltene Formen der interstitiellen Keratitis bei Infektionskrankheiten, wie sie bei der Lyme-Borreliose, mykobakteriellen Infektionen, bestimmten bakteriellen Erregern sowie den meisten parasitären Erkrankungen auftreten, bei denen die endgültige Therapie der Grunderkrankung für das sichere Abklingen der Hornhautinfektion unerlässlich ist.

Die syphilitische interstitielle Keratitis beispielsweise ist in 90 % der Fälle eine Folge der kongenitalen Syphilis und tritt in der Regel im Vorschul- oder frühen Teenageralter auf und äußert sich bei der Mehrzahl der Patienten als beidseitige, schmerzhafte, das Sehvermögen einschränkende Keratitis. Bleibt die Syphilis unbehandelt, ist die Photophobie das auffälligste Symptom, das den Patienten oft auf eine dunkle Umgebung beschränkt, bis sie nach Monaten bis Jahren spontan verschwindet. Unabhängig davon, ob es sich um eine angeborene oder eine erworbene Syphilis handelt, hat die Behandlung der systemischen Erkrankung nur geringe Auswirkungen auf die Hornhautentzündung, sollte aber mit Nachdruck verfolgt werden, um systemische Komplikationen zu begrenzen.

Medizinische Therapie

Topische Kortikosteroide sind die Hauptstütze der Therapie für die häufigsten Formen der interstitiellen Keratitis und sind sowohl zur Linderung der akuten Symptome wie Schmerzen, Unbehagen und verschwommenes Sehen als auch zur Verringerung der Narbenbildung und Neovaskularisierung wirksam. Sie sind die primäre Therapie für die syphilitische interstitielle Keratitis und die meisten immunologischen Formen der interstitiellen Keratitis und werden entweder in Verbindung mit antiviralen Medikamenten (Herpes Simplex, Herpes Zoster) oder allein bei der durch Viren verursachten interstitiellen Keratitis eingesetzt. Systemische Kortikosteroide sind bei der Behandlung von systemischen Manifestationen der Sarkoidose häufig erforderlich, und ihr sofortiger Einsatz ist entscheidend, um einen dauerhaften Verlust des Hörvermögens zu vermeiden.

Kortikosteroide spielen eine Rolle in der lokalen Therapie der meisten Formen der bakteriell bedingten interstitiellen Keratitis, aber alle erfordern spezifische systemische Antibiotika, um die zugrunde liegende Krankheit zu heilen. Mit Ausnahme der Syphilis profitieren alle anderen Formen der bakterienvermittelten interstitiellen Keratitis von der Behandlung der zugrunde liegenden systemischen Infektion.

Auch die meisten virusvermittelten interstitiellen Keratitiden sprechen zügig auf die Gabe von topischen Kortikosteroiden an, können jedoch von der zusätzlichen Anwendung topischer oder systemischer antiviraler Mittel profitieren, insbesondere von Trifluridin bei Herpes-simplex-vermittelter interstitieller Keratitis oder von Acyclovir/Valacyclovir bei Herpes simplex und Herpes zoster. Die HEDS-Studie kam insbesondere zu dem Schluss, dass die Behandlung der durch das Herpes-Simplex-Virus vermittelten interstitiellen Keratitis zu einer geringeren Persistenz/Progression der Krankheit und einer schnelleren Genesung führte als die Placebo-Behandlung, wobei jedoch kein Unterschied in Bezug auf das Sehergebnis oder das Wiederauftreten der Krankheit nach 6 Monaten festgestellt wurde. Die zusätzliche Gabe von oralem Aciclovir im Vergleich zu Placebo bei Patienten, die bereits topische Kortikosteroide und Trifluridin erhielten, führte zu keiner Verbesserung der Abklingzeit oder des endgültigen visuellen Ergebnisses, aber bei mehr Patienten zu einer Verbesserung der Sehkraft nach 6 Monaten. Die prophylaktische Behandlung von Patienten mit Herpes Simplex Virus Stroma Keratitis mit 400 mg Acyclovir zweimal täglich führte jedoch zu einer statistisch signifikanten Verringerung der okulären (14 % unter Behandlung gegenüber 28 % unter Placebo) und orofazialen Rezidive während einer 12-monatigen Behandlung und einer 6-monatigen Nachbeobachtung

Parasitäre Formen der interstitiellen Keratitis erfordern eine angemessene topische (Acanthamoeba) oder spezifische systemische Antiparasitentherapie. Der Einsatz von Kortikosteroiden ist bei der Acanthamoeba-Keratitis (Dart) umstritten und bei den anderen parasitenvermittelten interstitiellen Keratitiden nicht routinemäßig angezeigt.

Onchozerkose manifestiert sich als zentripetal sklerosierende Keratitis durch die limbale Migration eines Filarienparasiten, Onchocerca volvulus. Obwohl es eine direkte Invasion des Parasiten gibt, geht man davon aus, dass die blind machende interstitielle Keratitis, die sich durch die wirksame Behandlung und den Tod des Parasiten verschlimmert, auf eine Immunreaktion auf die Freisetzung seines Endosymbionten Wolbachia sp. zurückzuführen ist, Dies deutet darauf hin, dass eine spezifische Therapie gegen dieses Bakterium die Hornhautkomplikationen verringern kann.

Medizinische Nachsorge

Bei Patienten, die wegen interstitieller Keratitis behandelt werden, sollten die Kortikosteroide auf die niedrigste wirksame Dosis reduziert werden, wenn bei der klinischen Untersuchung keine aktive Entzündung oder Neovaskularisierung festgestellt wird. Die Patienten sollten auch auf Nebenwirkungen der Kortikosteroidtherapie überwacht werden, einschließlich der steroidbedingten Erhöhung des Augeninnendrucks und der Kataraktbildung. Mit Ausnahme der syphilitischen interstitiellen Keratitis sollte bei anderen bakteriellen, parasitären und einigen viralen interstitiellen Keratitiden das Ansprechen auf eine systemische Antibiotikatherapie überwacht werden.

Chirurgie

Mit Ausnahme von Acanthamoeba ist die Ätiologie der interstitiellen Keratitis entweder ein systemischer Immunprozess, eine systemische Infektion oder, im Falle einiger Herpesviridae, eine regionale, nicht auf die Hornhaut beschränkte Infektion. Eine akute chirurgische Intervention in Form einer therapeutischen Keratoplastik dürfte nicht kurativ sein, und da die interstitielle Keratitis per definitionem weitgehend nicht ulzerativ ist, ist die Notwendigkeit einer dringenden tektonischen Keratoplastik bei ihrer Behandlung begrenzt. Die optische Keratoplastik spielt eine Rolle, wenn die Grunderkrankung wirksam kontrolliert oder behandelt wurde. Bei diesen Patienten besteht ein erhöhtes Risiko der Abstoßung aufgrund der Entzündung in der Vorgeschichte sowie der begleitenden Neovaskularisierung, die für die meisten Formen der interstitiellen Keratitis charakteristisch ist.

Chirurgische Nachsorge

Routinemäßige Nachsorge ist bei Patienten, die sich einer Keratoplastik unterziehen, unerlässlich, um eine ordnungsgemäße Wundheilung, eine rasche und angemessene Entfernung der Nähte und die Überwachung auf Folgeerscheinungen des chirurgischen Eingriffs oder der postoperativen Medikamente einschließlich Glaukom, Kataraktbildung und Sekundärinfektion sicherzustellen. Bei diesen Risikopatienten ist besondere Aufmerksamkeit erforderlich, um die Abstoßung und das Wiederauftreten einer früheren Entzündung zu überwachen, insbesondere wenn die ursprüngliche Ursache der interstitiellen Keratitis unklar bleibt. Eine visuelle Rehabilitation in Form einer Brille, einer Kontaktlinsenanpassung oder einer refraktiven Operation ist bei den meisten Patienten nach einer Keratoplastik wahrscheinlich.

Komplikationen

Siehe chirurgische Nachbehandlung.

Prognose

Die Prognose der interstitiellen Keratitis ist gut, wenn sie frühzeitig erkannt und behandelt wird, bevor eine signifikante Hornhautvernarbung eingetreten ist. Da keine Geschwürbildung auftritt, können die Patienten selbst bei leichtem Gewebeverlust nach Abklingen der Keratitis oft noch recht gut sehen. Die Prognose für Patienten, die eine Keratoplastik benötigen, ist eher zurückhaltend.

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