Die richtige Antwort ist: C. 18F-FDG PET/CT

Nach Rücksprache mit dem Herzteam entschieden wir uns für eine nuklearmedizinische Untersuchung, um festzustellen, ob ein Aortenwurzelabszess vorlag. Eine Fludeoxyglucose F 18 (18F-FDG)-Positronenemissionstomographie/Computertomographie (PET/CT) ergab einen Herd mit intensiver 18F-FDG-Aufnahme neben den Verkalkungen der Aortenwurzel und eine Ausdehnung der Entzündung auf den rechten vorderen Aspekt der Aortenwurzel. Diese Befunde standen im Einklang mit einer fokalen Aortitis. Außerdem wurde ein Perikarderguss mit gemischter Dichte festgestellt, der von einem Rand mit leichter 18F-FDG-Aufnahme eingekapselt war, was auf eine proteinhaltige/hämorrhagische Komponente des Ergusses und eine anhaltende Perikarditis hinweist (Abbildung 1).

Abbildung 1

Unsere Patientin wurde anschließend mit einer akuten Aortenklappenendokarditis an einer nativen Aortenklappe diagnostiziert, die sowohl durch einen Aortenwurzelabszess als auch eine enthaltene Aortenwurzelruptur kompliziert war, was zu einer hämorrhagischen Perikarditis führte. Der anterior gelegene Abszess wurde retrospektiv durch die stark verkalkte Aortenklappe auf dem TEE verdeckt.

Der Patient wurde dringend in den Operationssaal gebracht, wo die Chirurgen ein gespanntes Perikard mit Blut, Hämoperikard und vielen Blutgerinnseln über dem vorderen Aspekt des rechten Ventrikels feststellten. Außerdem stellten sie eine hämorrhagische Perikarditis und eine infizierte Aortenwurzel fest, insbesondere über dem rechten Sinus coronarius und dem Sinus non-coronarius. Obwohl die äußere Seite der Aortenwurzel keinen offenen Eiter aufwies, wurde ein Bereich mit einer Ruptur und einem abgetrennten Abszess festgestellt. Schließlich wurde festgestellt, dass die Aortenklappe durch eine höchstwahrscheinlich rheumatische Erkrankung stark verkalkt war, woraufhin Vegetationen identifiziert wurden.

Das Vorhandensein perivalvulärer Erweiterungen von IE ist mit einer schlechten Prognose verbunden. Zu diesen Komplikationen gehören Abszessbildung, Pseudoaneurysma und Fisteln.1 Da das Vorhandensein eines Aortenwurzelabszesses eine dringende Indikation für einen chirurgischen Eingriff darstellt, ist eine rasche und genaue Diagnose zwingend erforderlich, um die perioperative Morbidität und Mortalität zu verringern.2

Die TEE ermöglicht mit ihrer verbesserten Bildqualität und ihrer Nähe zu den verschiedenen fraglichen Strukturen zusammen mit Sonden mit höherer Frequenz eine detailliertere räumliche und zeitliche Auflösung, um eine Valvenvegetation und alle damit verbundenen Komplikationen zu erkennen.3 Darüber hinaus gilt die TEE mit einer Sensitivität von 90 % im Vergleich zur TTE (Sensitivität von ca. 50 %) als das bessere bildgebende Verfahren zur Diagnose von Abszessen bei komplizierter Aortenklappenendokarditis.4,5 Daher empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) eine TEE, wenn die TTE von suboptimaler Qualität ist, wenn eine Klappenprothese vorhanden ist oder wenn der Verdacht auf eine durch diesen infektiösen Prozess verursachte Komplikation besteht.

Anteriore Aortenwurzelabszesse sind klassischerweise schwerer zu diagnostizieren. Er ist eher in der longitudinalen Ebene sichtbar und erfordert eine Bildgebung in mehreren Ebenen, um sein Vorhandensein zu erkennen.2 Darüber hinaus behindert das Vorhandensein von Verkalkungen die Übertragung der Ultraschallwellen bei der TEE und stellt eine offensichtliche Einschränkung bei der Beurteilung einer verkalkten Aortenklappe dar.6 Folglich wurde in unserem Fall der Einsatz alternativer bildgebender Verfahren angestrebt, um die Diagnose einer vermuteten infizierten Endokarditis zu klären.

In der letzten Iteration der ESC-Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Endokarditis wurde eine erneute TEE innerhalb von 7-10 Tagen nach der Vorstellung empfohlen, wenn die anfängliche Bildgebung negativ ist, aber der klinische Verdacht auf eine IE hoch bleibt.1,7-10 Jüngste Studien haben jedoch den zusätzlichen diagnostischen Wert der PET/CT bei Infektionen mit Herzklappenprothesen und -geräten gezeigt, bei denen die Diagnose oft schwierig ist. Saby et al. fanden heraus, dass PET/CT bei Endokarditis von Herzklappenprothesen eine Sensitivität von 73 % und eine Spezifität von 80 % aufweist. Wurden die PET/CT-Ergebnisse mit den traditionellen Duke-Kriterien kombiniert, stiegen die Sensitivität und Spezifität für die Diagnose von IE von 70 auf 97 % bzw. von 52 auf 91 %.1,10 Darüber hinaus ermöglichte die Einbeziehung der PET/CT in die modifizierten Duke-Kriterien eine frühere Diagnose, insbesondere wenn die Echokardiographie normal oder zweifelhaft war und, was noch wichtiger ist, bevor eine infektiöse Schädigung oder ein unerwünschtes Ereignis eingetreten war.10 Daher wurde in die jüngste Iteration der ESC-Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Endokarditis die 18F-FDG-PET/CT aufgenommen, wenn diagnostische Unsicherheiten bestehen. Wir als Team haben aus diesen Daten extrapoliert, dass die PET/CT uns bei starker Verkalkung erlauben würde, unseren Verdacht auf eine native Klappenendokarditis zu bestätigen.

Schlussfolgerung

Die TTEE ist, insbesondere bei Mitralklappenendokarditis, der TTE für die Diagnose und Bewertung von IE und den damit verbundenen Komplikationen eindeutig überlegen. Die Aortenklappenendokarditis hingegen kann sich manchmal als diagnostische Herausforderung erweisen, insbesondere wenn die vordere Aortenwurzel auf das Vorhandensein eines Abszesses untersucht werden soll. In solchen Fällen spielen die TTE und die TEE eine ergänzende Rolle, um eine definitive Diagnose zu stellen. Diese diagnostische Herausforderung kann, wie in diesem Fall, durch das Vorhandensein einer Prothese oder starker Verkalkung noch verstärkt werden. Unter diesen Umständen sollte eine alternative Bildgebung durchgeführt werden. Das PET-CT kann eine frühere definitive Diagnose ermöglichen und das Fortschreiten schwerer Komplikationen vermeiden, wenn ein periaortaler Abszess vermutet wird.

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