Fall: Die Hysterotomie-Praktiken Ihres Kollegen unterscheiden sich von Ihren
Sie sind an einem Wochenende im Krankenhaus, um bei Ihrer Patientin mit Bluthochdruck die Wehen einzuleiten. Ein Kollege bittet Sie, bei einer primären Kaiserschnittentbindung zu assistieren, weil die zweite Phase der Geburt nicht fortgeschritten ist. Sie sind gerne bereit zu helfen. Bei der Kaiserschnittentbindung legt Ihre Kollegin keine Blasenklappe an, macht einen oberflächlichen Schnitt im Uterus und dringt mit dem Zeigefinger stumpf in die Gebärmutterhöhle ein, dehnt den Gebärmutterschnitt stumpf von kephalad nach kaudad aus und verschließt den Gebärmutterschnitt mit einer einlagigen Endlosnaht.

In Ihrer Praxis bevorzugen Sie routinemäßig die Präparation eines Blasenklappens, den Zugang zum Uterus mit Allis-Klemmen und scharfer Dissektion, die stumpfe transversale Ausdehnung des Uteruseinschnitts und den zweischichtigen Verschluss des Uteruseinschnitts, wobei die erste Schicht verschlossen wird. Sie fragen sich, ob es einen Beweis dafür gibt, dass es einen besten Ansatz für die Handhabung des Hysterotomieschnitts gibt?

Für viele Gynäkologen ist der Kaiserschnitt die am häufigsten durchgeführte Operation. Bei der Planung und Durchführung einer Kaiserschnittentbindung gibt es viele chirurgisch-technische Entscheidungspunkte, für die es zahlreiche Optionen gibt. Ein kürzlich veröffentlichter Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass bei den meisten chirurgischen Optionen für die Inzision und den Verschluss der Gebärmutter die kurzfristigen mütterlichen Ergebnisse ähnlich sind und dass Chirurgen die Techniken anwenden sollten, die sie bevorzugen und mit deren Durchführung sie vertraut sind.1 Andere Autoritäten sind jedoch der Ansicht, dass die verfügbaren Beweise darauf hindeuten, dass bestimmte chirurgische Techniken mit besseren mütterlichen Ergebnissen verbunden sind.2,3

In diesem Leitartikel konzentriere ich mich auf die verschiedenen chirurgischen Optionen, die bei der Durchführung einer niedrigen transversalen Hysterotomie während einer Kaiserschnittentbindung zur Verfügung stehen, und auf die Auswirkungen dieser Entscheidungen auf die mütterlichen Ergebnisse.

Der Blasenlappen – die Wahl des Chirurgen
Theoretisch wird durch die Präparation eines Blasenlappens der Blasendom von der vorderen Oberfläche des unteren Uterussegments wegbewegt, wodurch er vor Verletzungen während des Hysterotomieschnitts und der Reparatur geschützt wird. Drei randomisierte Studien haben die mütterlichen Ergebnisse nach einer Hysterotomie mit oder ohne Blasenlappen untersucht. Alle drei Studien berichteten, dass die mütterlichen Ergebnisse ähnlich waren, unabhängig davon, ob ein Blasenlappen angelegt wurde oder nicht.4-6 In einer Studie war die Anlage eines Blasenlappens während einer primären Kaiserschnittentbindung mit vermehrten Adhäsionen zwischen dem parietalen und viszeralen Peritoneum sowie zwischen der Blase und dem Uterus bei einer erneuten Kaiserschnittentbindung verbunden.5

Einige Autoritäten sind zu dem Schluss gekommen, dass es bei den meisten Kaiserschnittentbindungen nicht notwendig ist, einen Blasenlappen anzulegen, da die Beweise nicht darauf hindeuten, dass dies die chirurgischen Ergebnisse verbessert.3 Es kann jedoch klinische Situationen geben, in denen ein Blasenlappen gerechtfertigt ist. Wenn z. B. bei einer erneuten Kaiserschnittentbindung beobachtet wird, dass die Blase aufgrund einer früheren Gebärmutteroperation hoch an der vorderen Gebärmutterwand liegt, kann ein Blasenlappen hilfreich sein, um sicherzustellen, dass der Hysterotomieschnitt im unteren Gebärmuttersegment und nicht im dicksten, muskulösesten Teil der Gebärmutterwand durchgeführt wird.

Ein zweites Beispiel ist ein Fall von Wehenstillstand im zweiten Stadium mit einem tiefen Querstillstand eines makrosomischen Fötus. In diesem Fall kann es zu Risswunden im unteren Segment kommen, und einige Ärzte entscheiden sich in Erwartung des Risikos multipler Erweiterungen und einer schwierigen Hysterotomie für die Entnahme eines Blasenlappens. Da Blasenverletzungen bei weniger als 1 % der Kaiserschnittentbindungen auftreten, wäre es schwierig, eine Studie mit ausreichender statistischer Aussagekraft durchzuführen, um festzustellen, ob das Anlegen eines Blasenlappens die Häufigkeit von Blasenverletzungen beeinflusst.7

Einführen in die Gebärmutterhöhle – Versuchen Sie es mit einem stumpfen Einführen
Es gibt nur wenige klinische Studiendaten, die die Technik des Einführens in die Gebärmutterhöhle beeinflussen. Ein wichtiges Ziel ist es, das Risiko einer fetalen Verletzung zu minimieren. Eine Technik zur Verringerung dieses Risikos ist die oberflächliche Inzision der Gebärmutter mit einem Skalpell und das anschließende stumpfe Eindringen in die Gebärmutter mit einem Finger. Sowohl die Misgav-Ladach- als auch die modifizierte Joel-Cohen-Technik für die Kaiserschnittentbindung befürworten die Verwendung eines oberflächlichen Einschnitts des unteren Gebärmuttersegments mit stumpfem Eintritt in die Gebärmutterhöhle.8,9 Andere chirurgische Optionen für den Eintritt in die Gebärmutterhöhle mit minimalem Risiko für den Fötus sind:

Erweiterung des Gebärmutterschnitts – Verwenden Sie eine stumpfe Erweiterung
Die Autoren einer kürzlich durchgeführten Cochrane-Meta-Analyse analysierten fünf randomisierte kontrollierte Studien, an denen