Was ist Hypoadrenalismus?

Die Nebennieren sind zwei kleine, aber sehr wichtige Drüsen, die über jeder Niere liegen und eine Reihe von Hormonen oder „chemischen Botenstoffen“ produzieren.

Eine Unterfunktion der Nebennieren wird als Hypoadrenalismus bezeichnet.

Viele der Symptome von Hypoadrenalismus sind auf einen Mangel des Steroidhormons Cortisol zurückzuführen, der potenziell tödlich ist, wenn er nicht behoben wird.

Jede Nebenniere besteht aus zwei Teilen:

• einem äußeren Ring – der Rinde
• einem inneren Kern – dem Mark.

Die beiden Teile haben unterschiedliche Hormonfunktionen und Kontrollmechanismen.

Die Produktion von Cortisol in der Hirnrinde wird durch das Hormon Adrenocorticotropin (ACTH) gesteuert, das von der Hirnanhangsdrüse an der Basis des Gehirns produziert wird.

Die Rolle der Hypophyse bei der Funktion der Nebenniere

Die Hypophyse reguliert die normale Produktion von Steroidhormonen durch die Nebenniere durch die Ausschüttung von ACTH.

Wenn die Nebenniere zu wenig Cortisol produziert, kommt es zu einem niedrigeren Cortisolspiegel im Blut. Dies wird von der Hypophyse wahrgenommen, die daraufhin die Freisetzung von ACTH erhöht, was wiederum die Nebennierenrinde anregt, mehr Cortisol zu produzieren.

Umgekehrt schaltet ein zu viel zirkulierendes Steroidhormon die Freisetzung von ACTH aus der Hypophyse aus, was wiederum die Steroidproduktion der Nebenniere verringert.

Was verursacht Hypoadrenalismus?

Primärer Hypoadrenalismus oder Morbus Addison

Primärer Hypoadrenalismus oder Morbus Addison entsteht durch ein Versagen der Nebennieren selbst. Dabei handelt es sich in der Regel um eine „Autoimmunerkrankung“, bei der das Immunsystem Antikörper produziert, die Gewebe des Körpers angreifen und nicht etwa Viren oder Bakterien.

Bei der Addison-Krankheit greifen die Antikörper die Nebennierenrinde an und verursachen Schäden und Narbenbildung. Bei einigen Patienten können Antikörper gegen die Nebennierenrinde im Blut nachgewiesen werden.

Sekundärer Hypoadrenalismus oder ACTH-Mangel

Der sekundäre Hypoadrenalismus oder ACTH-Mangel-Hypoadrenalismus wird durch Erkrankungen der Hypophyse verursacht, die sekundär zu einem Versagen der Nebennieren führen.

Andere Ursachen

Die Tuberkulose der Nebennieren kann ebenfalls einen Hypoadrenalismus verursachen. Dies war in Großbritannien vor dem 20. Jahrhundert eine häufige Ursache der Addison-Krankheit und ist in unterentwickelten Ländern nach wie vor eine der Hauptursachen.

Die Tuberkulose zerstört die gesamte Drüse, sowohl die Rinde als auch das Mark. In der Regel gibt es Anzeichen von Tuberkulose in anderen Organen, insbesondere in der Lunge.

Die Zerstörung der Nebennieren durch Tuberkulose ist irreversibel, sobald ein Hormonmangel klinisch nachweisbar ist.

Seltene Ursachen

Viele seltene Krankheiten können die Nebennieren betreffen. In der Regel müssen mindestens 80 Prozent der beiden Nebennieren geschädigt sein, damit sich ein Mangel klinisch bemerkbar macht.

Seltene Erkrankungen, die mit primärem Hypoadrenalismus einhergehen

• Adrenoleukodystrophie (eine genetisch bedingte Krankheit, bei der die Myelinscheide oder „Isolierung“, die die Nervenfasern im Gehirn umhüllt, verloren geht, verbunden mit einer Degeneration der Nebenniere).
• Amyloidose (eine seltene Erkrankung, bei der sich eine abnorme Substanz namens Amyloid in verschiedenen Geweben ablagert und deren Funktion beeinträchtigt).
• Beidseitige Adrenalektomie (chirurgische Entfernung der Nebennieren).
• Kongenitale Nebennierenhyperplasie (eine häufige Erbkrankheit, bei der ein Enzymdefekt zu Problemen bei der Produktion von Steroidhormonen in der Nebenniere führt).
• Medikamente (z. B. Ketoconazol (Nizoral), Metyrapon (Metopiron), Mitotan).
• Familiärer Glukokortikoidmangel (ACTH-Rezeptormutation).
• Hämochromatose.
• Blutungen – in der Regel bei Patienten, die gerinnungshemmende Medikamente erhalten oder bei denen eine Septikämie („Blutvergiftung“) vorliegt.
• HIV-bedingte Nebennierenentzündung.
• Metastasen (Ausbreitung von Krebs aus einem anderen Teil des Körpers.
• Sarkoidose.

Seltene Erkrankungen, die mit sekundärem Hypoadrenalismus einhergehen

Dies bedeutet Nebennierenmangel aufgrund von Ursachen, die auf die Hypophyse und nicht direkt auf die Nebennieren wirken.

Die Hypophyse reguliert die Cortisolproduktion der Nebennieren, indem sie auf die Menge des Cortisols im Blut reagiert. Die Hypophyse kann jedoch nicht zwischen natürlichem Cortisol und synthetischen Steroiden unterscheiden, die aus Medikamenten oder Steroidcremes aufgenommen werden.

Wenn jemand eine solche Behandlung einnimmt, sinkt die hypophysäre Produktion von ACTH und die Nebennierenrinde wird dadurch relativ inaktiv.

Wird die Steroidbehandlung abrupt beendet, kann es zu einem plötzlichen Cortisolmangel kommen, da die Nebenniere einige Zeit – Wochen oder Monate – braucht, um ihre volle Produktionsfähigkeit wiederzuerlangen.

Aus diesem Grund wird Patienten, die eine mittel- oder langfristige Steroidbehandlung erhalten, geraten, ihre Medikamente nicht plötzlich abzusetzen.

Seltener sind Patienten von Erkrankungen betroffen, die die Hypophyse zerstören. Jede Ursache einer Hypophysenerkrankung kann zu einem ACTH-Mangel führen.

Wie verläuft eine Nebennierenschwäche?

Die autoimmune Addison-Krankheit ist chronisch (d. h. sie besteht seit langem), und Antikörper gegen die Nebennierenrinde können im Blut einer Person viele Jahre vor einer offensichtlichen Schädigung der Nebennierenrinde nachgewiesen werden.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Behandlung diesen Autoimmunangriff verhindern kann, der auch andere Organe desselben Patienten betreffen kann. Daher haben Menschen, die an Morbus Addison leiden, ein erhöhtes Risiko für andere organspezifische Autoimmunerkrankungen wie Vitiligo, autoimmune Schilddrüsenerkrankungen, perniziöse Anämie und Hypoparathyreoidismus.

Patienten mit Autoimmunerkrankungen haben auch ein erhöhtes Risiko für Zöliakie.

Wer ist betroffen?

Primärer Hypoadrenalismus ist relativ selten, zum Beispiel kommt er bei etwa 6 von 100.000 Menschen in der Region North East Thames (Großbritannien) vor.

Viel häufiger ist ein ACTH-Mangel, der durch die Einnahme von kortisolähnlichen Steroiden bei Erkrankungen wie Asthma verursacht wird.

Cortisol wird als Teil der Reaktion des Körpers auf körperlichen Stress (z. B. bei Notoperationen) benötigt. Wird ein Hypoadrenalismus bei einem kranken Patienten nicht diagnostiziert, kann dies zu einem Kollaps und zum Tod führen.

Welche Symptome treten bei Hypoadrenalismus auf?

Das Auftreten von Symptomen bei Morbus Addison ist in der Regel unauffällig.

Die Patienten fühlen sich oft schwach und schwindelig und leiden häufig unter Schwäche, Müdigkeit und Gewichtsverlust. Mindestens 50 Prozent der Patienten klagen über vage Bauchschmerzen oder andere Darmsymptome.

Eine verstärkte Pigmentierung der Haut (wie eine Sonnenbräune) ist bei der Addison-Krankheit häufig. Bei manchen Patienten bleibt die Bräune noch lange nach dem Urlaub bestehen. Dies ist auf einen erhöhten ACTH-Spiegel zurückzuführen, der die Pigmentzellen (Melanozyten) in der Haut stimuliert.

Patienten leiden gelegentlich an psychischen Problemen, einschließlich Depressionen. Einige leiden unter Gelenk- und Muskelschmerzen.

Sehr selten verursacht eine Blutung in die Nebennieren (siehe Abbildung 1 im Anhang) akute starke Rückenschmerzen. Dieses Symptom sollte besonders bei Patienten untersucht werden, die gerinnungshemmende Medikamente wie Warfarin (z. B. Marevan) erhalten, die Blutgerinnsel verhindern.

Bei einigen schweren Infektionen, insbesondere bei Meningokokken-Septikämie, können Blutungen in die Nebennieren auftreten.

Der Verlust von Cortisol führt zu einer Hypotonie (niedriger Blutdruck), die nicht auf Katecholamin-Hormone und Medikamente (z. B. Noradrenalin) anspricht.

Wie wird die Addison-Krankheit diagnostiziert?

Charakteristisch für die Addison-Krankheit ist die Pigmentierung, die sich besonders an exponierten oder traumatisierten Hautstellen wie Knöcheln und Ellenbogen zeigt.

Gelegentlich zeigt auch die Innenwand der Wange, die häufig gebissen wird, eine Pigmentierung. Alle Narben, die nach dem Ausbruch der Krankheit entstanden sind, werden pigmentiert.

Patienten können auch Anzeichen einer organspezifischen Autoimmunerkrankung aufweisen. Dazu gehören Flecken mit abnorm blasser Haut, Vitiligo genannt, und manchmal Anzeichen einer Schilddrüsenerkrankung wie ein Kropf (Schwellung am Hals).

Die Blutdruckkontrolle ist bei schwerem Cortisolmangel gestört.

Der Patient kann einen abnormalen Blutdruckabfall beim Stehen haben (sogenannte posturale Hypotonie).

Der höchste Blutdruck bei Morbus Addison liegt normalerweise unter 110 mmHg. Ein sehr niedriger Blutdruck ist ein Zeichen dafür, dass der Patient in unmittelbarer Gefahr ist, zusammenzubrechen.

Ein Arzt, der den Verdacht auf Morbus Addison hat, führt Blutuntersuchungen durch. Patienten mit einem schweren Mangel an Cortisol und dem verwandten Hormon Aldosteron haben oft einen niedrigen Natriumspiegel und einen erhöhten Kaliumspiegel. (Bei 40 % der Patienten kann der Kaliumspiegel jedoch normal sein.) Bei etwa 10 % der Patienten wird auch ein hoher Kalziumspiegel festgestellt.

Gelegentlich ist der Blutzuckerspiegel niedrig, was jedoch selten vorkommt, außer bei Kindern oder bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum unterernährt waren, z. B. nach einer größeren Operation.

Während einer akuten Erkrankung kann ein Cortisolspiegel von weniger als 500 nmol/l auf einen Hypoadrenalismus hindeuten, während ein Spiegel von weniger als 200 nmol/l hochgradig abnormal ist und die Diagnose stark unterstützt. Ein Wert von 550 nmol/l oder mehr schließt die Diagnose aus.

Ein Blutbild zeigt erhöhte Eosinophile (eine Art weißer Blutkörperchen) und kann aufgrund einer gleichzeitig bestehenden perniziösen Anämie abnorm große Erythrozyten (Makrozyten) aufzeigen.

Blutuntersuchungen sollten auf Schilddrüsenfunktion, Vitamin B12, Folsäure, Eisen und Antikörper gegen andere Organe (Schilddrüse, Magenparietalzellen, Endomysium) durchgeführt werden, um assoziierte Autoimmunkrankheiten auszuschließen.

Spezialisierte Untersuchungen, die in der Regel von einer endokrinen Abteilung durchgeführt werden, können eine Messung anderer Nebennierenhormone einschließlich ACTH, Aldosteron, Plasma-Renin-Aktivität, Noradrenalin und Adrenalin sowie Synacthen-Tests umfassen.

Bei primärem Hypoadrenalismus ist der ACTH-Spiegel in der Regel größer als 80ng/l (hoch), weil die Hypophyse versucht, den Cortisolmangel durch eine Erhöhung des Stimulus für die Nebenniere zu korrigieren. Ist der ACTH-Mangel auf eine Hypophysenerkrankung oder Steroidsuppression zurückzuführen, ist der ACTH-Spiegel nicht nachweisbar (im Allgemeinen weniger als 10ng/l).

Bei Synacthen-Tests wird synthetisches ACTH in eine Vene injiziert und anschließend Blut abgenommen, um die Cortisolreaktion zu messen. Der „niedrig dosierte“ (250 Mikrogramm) oder „kurze Synacthen-Test“ ist bei jeder Ursache von Hypoadrenalismus abnormal.

Hohe Dosen von Synacthen (1 mg), insbesondere über mehrere Tage verabreicht, führen bei Patienten mit ACTH-Mangel häufig zu einem normalen Cortisolspiegel, während bei Patienten mit primärem Hypoadrenalismus kein Anstieg zu verzeichnen ist.

Zusätzliche Untersuchungen sollten eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs umfassen, um auf Tuberkulose zu prüfen.

In einigen Fällen kann eine Computertomographie der Nebennieren durchgeführt werden, um nach Kalkablagerungen (ein Anzeichen für Tuberkulose) zu suchen. Ein Hauttest auf Tuberkulose kann ebenfalls durchgeführt werden.

Was könnte es sonst noch sein?

Einigen Patienten mit nicht diagnostiziertem Morbus Addison wurde fälschlicherweise eine Unterleibserkrankung, z. B. eine Blinddarmentzündung, diagnostiziert.

Nach der Operation kann die richtige Diagnose gestellt werden, weil sich die Narbe braun verfärbt und der Blinddarm normal ist.

Das Hauptproblem bei der Diagnose besteht darin, dass ein Hypoadrenalismus einfach nicht berücksichtigt wird. Sobald der Hypoadrenalismus bestätigt ist, kann es diagnostische Probleme im Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Ursache der Nebenniereninsuffizienz geben. In diesem Fall können weitere Spezialtests erforderlich sein, um die Ursache einzugrenzen.

Was kann Ihr Hausarzt tun?

Ihr Hausarzt kann Blut für Elektrolyte (Salzhaushalt), Nierenfunktion und Cortisolspiegel nehmen.

Eine Cortisol-Substitution mit Hydrocortison kann sofort nach der Blutentnahme begonnen werden. Es wird eine Überweisung an eine spezialisierte endokrine Abteilung erfolgen.

Was können Sie selbst tun?

Die Behandlung ist fast immer lebenslang.

Die Nichteinhaltung der Behandlung kann tödlich sein, daher müssen Patienten mit Hypoadrenalismus einige einfache Vorsichtsmaßnahmen treffen.

Das Hauptproblem ist, dass der Cortisolbedarf bei körperlicher Belastung, z. B. bei größeren Operationen, ansteigt.

Alle Patienten sollten eine Warnkarte bei sich tragen, auf der ihr Zustand vermerkt ist und die erklärt, dass sie auf Nebennierenersatz angewiesen sind. Dies kann ihnen im Falle eines Komas oder Kollapses das Leben retten.

Patienten mit Morbus Addison sollten auch einen zusätzlichen Vorrat an Tabletten zu Hause oder im Urlaub sowie ein Fläschchen Hydrocortison zur Injektion mit sich führen.

Jede medizinische Fachkraft kann dies verabreichen, wenn der Patient bewusstlos ist oder keine oralen Medikamente einnehmen kann.

Was kann Ihr Spezialist tun?

Die beste Ersatztherapie für Cortisol ist orales Hydrocortison (z. B. Hydrocorton-Tabletten). Dieses ist dem normalen Cortisol sehr ähnlich, und der Spiegel ist im Blut leicht messbar.

Der korrekte Cortisolspiegel kann überprüft werden, indem vor der ersten Hydrocortison-Tablette des Tages und dann in regelmäßigen zeitlichen Abständen nach den Tabletten Blutproben entnommen werden, was als „Hydrocortison-Tageskurve“ bezeichnet wird.

Die Probenentnahme sollte bis zum frühen Abend erfolgen.

Ziel ist es, den Cortisolspiegel am Morgen hoch (aber nicht über 1000nmol/l) und am Nachmittag und Abend niedriger (zwischen 100 und 300nmol/l) zu halten.

Damit wird die normale Schwankung des Cortisolspiegels des Körpers im Laufe des Tages nachgeahmt. Die übliche Dosis beträgt 10 mg beim Aufwachen, 5 mg vor dem Mittagessen und vor der Abendmahlzeit.

Auch andere Kortikosteroide können verwendet werden, darunter Kortisonacetat, Prednisolon (z. B. Deltacortril) und Dexamethason.

Es ist jedoch schwierig, die richtige Dosis von Prednisolon und Dexamethason zu bestimmen. Dies kann zu den Komplikationen einer langfristigen Steroidbehandlung führen, einschließlich avaskulärer Hüftnekrose (Zerstörung des runden Oberschenkelkopfes, der das Hüftgelenk bildet), Osteoporose, Verschlimmerung von Diabetes mellitus und Bluthochdruck.

Cortisonacetat muss vom Körper in ein aktives Steroid umgewandelt werden, und die Effizienz der Umwandlung kann von Patient zu Patient unterschiedlich sein.

Die meisten Patienten mit primärem Hypoadrenalismus haben einen Mangel an einem anderen Hormon der Nebennierenrinde, dem Aldosteron.

Dies erfordert eine Substitution mit einer synthetischen Form von Aldosteron namens Fludrocortison (Florinef). Die übliche Dosis beträgt 100 Mikrogramm in Form einer einzigen Tablette, die beim Aufwachen eingenommen wird.

Das Haupthormon, das vom zentralen Teil der Nebennieren (dem Medulla) produziert wird, ist Adrenalin (ein Katecholamin), und dieses wird normalerweise nicht ersetzt, da andere Katecholamin-Hormone vom Rest des sympathischen Nervensystems (von dem das Nebennierenmark ein Bestandteil ist) ausgeschüttet werden.

Wer eine Nebennierenersatztherapie einnimmt, sollte die Hydrocortisondosis für 48 oder 72 Stunden verdoppeln, wenn er oder sie eine Krankheit mit Fieber oder leichtem Durchfall und Erbrechen entwickelt.

Eine Injektion von Hydrocortison in einen Muskel (intramuskulär) oder in eine Vene (intravenös) ist bei der biologischen Belastung durch eine schwere Krankheit oder eine Operation erforderlich.

Alle Patienten sollten mindestens einmal jährlich in einer spezialisierten endokrinen Klinik nachuntersucht werden und rund um die Uhr Zugang zu fachärztlicher Beratung und Behandlung haben.

Wie sieht das wahrscheinliche Ergebnis aus?

Bei angemessener Behandlung und Überwachung sind Lebenserwartung und Lebensqualität normal.

Abbildung 1: CT-Scan zeigt Blutungen in den Nebennieren, die eine Nebennierenschwäche verursachen

Der in Abbildung 1 dargestellte Patient erlitt acht Tage nach einer größeren Operation eine Nebennierenblutung.

Antikoagulanzien („blutverdünnende Medikamente“) waren verabreicht worden, um Gerinnsel in den Venen nach der Operation (tiefe Venenthrombose) zu verhindern. Das Hauptsymptom waren Schmerzen im Rücken und Oberbauch.

14 Tage nach der Operation entwickelte der Patient einen niedrigen Blutzuckerspiegel. Die Diagnose wurde durch einen nicht nachweisbaren Cortisolspiegel im Serum und eine CT-Untersuchung des Abdomens bestätigt, die vergrößerte Nebennieren (Pfeile) mit abnorm hoher Signalintensität zeigte, was auf das Vorhandensein von Blut hindeutet. (L steht für die Leber und S für die Milz).

Abbildung 2: Inhalt des Badezimmerschranks eines Patienten mit Hypoadrenalismus aufgrund von ACTH-Mangel

Ein Patient wurde mit Müdigkeit und einem nicht nachweisbaren Cortisolspiegel eingewiesen.

Unsere Untersuchungen ergaben einen nicht nachweisbaren ACTH-Spiegel. Es gab keine klinischen Hinweise auf eine Hypophysenerkrankung, die übrigen Hypophysenhormone waren normal und eine MRT-Untersuchung der Hypophyse war normal.

Der Patient leugnete die Einnahme von Steroiden, benutzte aber verschiedene Hautcremes. Als er gebeten wurde, alle Cremes ins Krankenhaus zu bringen, wurde eine steroidhaltige Hautcreme gefunden (Pfeil). Der Patient hatte diese Creme zur Behandlung von Akne verwendet, und die in der Creme enthaltenen Steroide unterdrückten ACTH.

Drei Monate nach Absetzen der Steroidcreme hatte der Patient einen normalen Serumkortisolspiegel und eine normale Reaktion auf einen Synacthen-Kurztest.

Abbildung 3: Addison-Krankheit durch Tuberkulose

Der Patient hatte mehrere Wochen lang Erbrechen und Bauchschmerzen. Das Serum-Cortisol war nicht nachweisbar und das Plasma-ACTH war hoch.

Foto 3A zeigt eine Pigmentierung der Hautfalten (Pfeil).

Foto 3B zeigt eine fleckige Pigmentierung an einem Ellbogen (Pfeile). Zu sehen sind auch die Schläuche für die Blutuntersuchungen des Patienten.

Eine CT-Aufnahme des Abdomens zeigt, dass beide Nebennieren vergrößert sind und Kalkflecken enthalten (3C, Pfeile). Dies ist ein deutlicher Hinweis auf eine Tuberkulose der Nebennieren. Der Tuberkulin-Hauttest auf Tuberkulose war stark positiv.

Eine vollständige Behandlung mit Tuberkulose-Medikamenten wurde eingeleitet. Antituberkulosemedikamente erhöhen den Abbau von Hydrocortison, so dass eine sorgfältige Bewertung des Hydrocortisonspiegels im Blut für eine angemessene Substitution unerlässlich ist. (Die Bilder werden mit der vollen Zustimmung des Patienten gezeigt).

Letzte Aktualisierung am 23.01.2011