Die Volumenexpansion ist einer der wichtigsten Faktoren, die bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen zu höheren Blutdruckwerten führen. Dies ist seit vielen Jahren bekannt und führte 1967 zur ursprünglichen Beschreibung des Konzepts des Trockengewichts.1 Dies ist besonders wichtig bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium, die zur Volumenkontrolle eine Dialyse benötigen. Eine unzureichende Volumenkontrolle oder die Unfähigkeit, ein angemessenes Trockengewicht für einen Dialysepatienten zu erreichen und beizubehalten, kann ein wichtiger Faktor sein, der zu einer erhöhten Sterblichkeit beiträgt. In dieser Ausgabe von Hypertension hat Agarwal2 den Wert der Überwachung des relativen Plasmavolumenanstiegs bei der Vorhersage der Gesamtmortalität bei >300 Patienten mit Langzeit-Hämodialyse deutlich gemacht. Eine einfache Querschnittsanalyse der relativen Plasmavolumensteigung während der Dialyse war unabhängig von konventionellen und unkonventionellen kardiovaskulären Risikofaktoren, unabhängig von Ultrafiltrationsvolumen, Ultrafiltrationsrate, Ultrafiltrationsvolumen pro Kilogramm, Ultrafiltrationsratenindex pro Postdialysegewicht und interdialytischem ambulantem Blutdruck prädiktiv für die Sterblichkeit. Warum ist der Anstieg des relativen Plasmavolumens ein so starker Prädiktor für die Mortalität? Liegt es einfach daran, dass steilere Steigungen der Überwachung des relativen Plasmavolumens mit einer größeren Wahrscheinlichkeit des Erreichens eines euvolemischen Zustands verbunden sind und somit das Myokard weniger stark beanspruchen?

Die Bestimmung des Trockengewichts in der klinischen Praxis kann kompliziert sein.3 Sie ist eine ungenaue klinische Wissenschaft. Die klinische Untersuchung ist nicht immer hilfreich, um das Volumen zu beurteilen. Veränderungen der Körpermasse aufgrund von Veränderungen in der Ernährung und des Elektrolyt- und Volumenkonsums in der Nahrung können die Bestimmung des Trockengewichts erschweren. Eine unzureichende Erreichung des Trockengewichts führt zu höheren Blutdruckwerten. Infolgedessen werden häufig mehr blutdrucksenkende Medikamente eingenommen. So kann ein Teufelskreis entstehen, bei dem eine volumenabhängige Hypertonie verstärkt mit Vasodilatatoren behandelt wird, wodurch es schwieriger werden kann, bei der Hämodialyse genügend Volumen zu entfernen, um das Trockengewicht zu erreichen. Viele Hämodialysepatienten nehmen daher mehrere Medikamente zur Blutdruckkontrolle ein, was auf Kosten eines größeren zentralen Blutvolumens und einer damit verbundenen Druck-Volumen-Überlastung des Herzmuskels geht. Letztere Situation kann, wenn sie länger andauert, zu einem Umbau und einer Umstrukturierung des Herzens führen und möglicherweise Herzversagen und Herzrhythmusstörungen hervorrufen.

Bei einigen Patienten können die Bemühungen, ein Trockengewicht zu erreichen, zu unangenehmen Symptomen führen. Dies kann bei Patienten mit übermäßiger interdialytischer Gewichtszunahme oder bei Patienten, die zu viele blutdrucksenkende Medikamente erhalten, ein größeres Problem darstellen. Obwohl Strategien wie die Senkung der Natriumkonzentration im Dialysat zur Verringerung des Durstes und der interdialytischen Gewichtszunahme einigen Patienten helfen können, bleibt die Symptomatik bei der Gewichtsreduktion während der Dialyse bei vielen Patienten ein erhebliches Problem.3 Das Volumen kann durch lineare Natriummodellierung oder sequenzielle Ultrafiltration effektiver entfernt werden. Die letztgenannte Technik erfordert oft eine längere Dialysezeit, was ihre Anwendbarkeit bei einigen Patienten einschränken kann.

Daher kann die Entwicklung einer einfachen, sicheren und reproduzierbaren Technik zur objektiven Beurteilung der Reaktion auf die Volumenreduktion wichtig sein, um ein angemessenes Trockengewicht zu erreichen und zu halten. Dies kann auch bei Dialysepatienten wichtig sein, bei denen der Blutdruck bei einer Volumenreduktion reaktiv ansteigt.4 Bei der Überwachung des relativen Plasmavolumens wird eine photooptische Technologie zur nichtinvasiven Messung des absoluten Hämatokrits durch eine transparente Kammer am arteriellen Ende des Dialysators eingesetzt. Der Prozentsatz der Blutvolumenänderung während der Dialyse kann berechnet werden. Die Steigung der relativen Plasmavolumenänderung ist eine Funktion des Flüssigkeitsentzugs und der Wiederauffüllungsrate des Plasmas. Patienten, die überlastet sind, haben eine hohe Wiederauffüllungsrate und eine flache Steigung. Patienten, die sich dem Trockengewicht annähern, haben eine niedrigere Wiederauffüllungsrate und einen steileren Anstieg. Beobachtungsstudien5 unterstützen die Praxis der Sondierung des Trockengewichts insofern, als weniger blutdrucksenkende Medikamente eingesetzt werden, die linksventrikuläre Masse geringer ist, die ventrikuläre Funktion besser ist und weniger Episoden intradialytischer Hypotonie auftreten.

Die Überwachung des relativen Plasmavolumens wurde zur Steuerung des Trockengewichtsmanagements bei pädiatrischen Dialysepatienten eingesetzt und führte zu einem niedrigeren interdialytischen ambulanten Blutdruck und weniger Krankenhausaufenthalten.6,7 Es ist durchaus möglich, dass ähnliche Beobachtungen bei Erwachsenen auftreten. Agarwal et al8 hat zuvor gezeigt, dass die relative Plasmakontrolle bei der Bestimmung des Trockengewichts hilfreich sein kann und eine Vorhersage über die anschließende Senkung des interdialytischen ambulanten Blutdrucks ermöglicht; diejenigen Dialysepatienten, die anfänglich die flacheren Steigungen aufwiesen, hatten den größten Blutdruckabfall bei der Bestimmung des Trockengewichts. Er hat auch gezeigt, dass der interdialytische Blutdruck für die Vorhersage der Sterblichkeit bei Dialysepatienten von Bedeutung ist.9

Die Abbildung ist ein Beispiel für die Überwachung der Steigung des relativen Plasmavolumens bei einem Dialysepatienten, der zu Beginn 4 blutdrucksenkende Medikamente erhielt. Es ist zu beachten, dass sich die Neigung des relativen Plasmavolumens bei Studienbeginn nicht verändert. Bei der anschließenden Messung des Trockengewichts in den nächsten 8 Wochen kam es zu einer Verringerung des Volumens um 2 Kilogramm. Infolgedessen änderte sich die Neigung des relativen Plasmavolumens von flach zu negativ. Sein interdialytischer Blutdruck verbesserte sich um >20/10 mm Hg, obwohl seine blutdrucksenkende Medikation nicht angepasst wurde. Es ist wahrscheinlich, dass er bei fortgesetzter Reduzierung des Trockengewichts von einigen blutdrucksenkenden Medikamenten befreit werden könnte.

Wie Agarwal2 in seinem Artikel betont, gibt es einige wichtige Einschränkungen bei seinen Beobachtungen. Die vielleicht wichtigste war, dass er eine einzige Querschnittsmessung der relativen Plasmavolumenüberwachung verwendete. Längsschnittmessungen zur Überwachung der relativen Plasmavolumensteigung würden die Frage beantworten, ob Veränderungen der relativen Plasmavolumensteigung von prognostischer Bedeutung sind. Wahrscheinlich ist dies eher der Fall. Dennoch ist es überraschend, dass eine einzige Messung einen so wichtigen Vorhersagewert hat.

In dieser Studie hat er die Veränderungen der relativen Plasmavolumensteigung dichotomisiert. Wenn auch willkürlich, so war sie doch prädiktiv für die Sterblichkeitsrate. Eine wichtige Frage ist, ob es einen optimalen Schwellenwert oder eine optimale Steigung zur Bestimmung des Mortalitätsvorteils gibt. Wichtig wäre auch die Möglichkeit, die Beziehung zwischen der Änderung der Steigung der Überwachung des relativen Plasmavolumens und der daraus resultierenden Änderung des systolischen und diastolischen Blutdrucks im 44-Stunden-Intervall zu bewerten. Auf diese Weise könnten Änderungen der Steigung des relativen Plasmavolumens, des Trockengewichts und des Blutdrucks miteinander verknüpft werden. Würden steilere relative Plasmaströme mit einer Rückbildung der linksventrikulären Hypertrophie und einer Verbesserung der diastolischen und systolischen Herzfunktionen einhergehen? Könnte das Risiko für Herzrhythmusstörungen geringer sein?

Es wird viel über optimale Blutdruckziele und kardiovaskuläre Ereignisse bei Dialysepatienten diskutiert. Einige haben behauptet, dass es im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine „umgekehrte Epidemiologie“ gibt, da es keine kontinuierliche Beziehung zwischen Blutdruck und kardiovaskulären Ereignissen gibt.10 Die Bedeutung der Daten aus dem Agarwal2-Bericht sollte unterstreichen, dass das Erreichen des Trockengewichts ein wichtiger Störfaktor bei der Bewertung der Beziehung zwischen Blutdruck und kardiovaskulären Ereignissen sein kann.

Leider verwenden in der klinischen Praxis mehr Ärzte medikamentöse Ansätze zur Blutdruckkontrolle bei Dialysepatienten als die Untersuchung des Trockengewichts. Dies ist einfacher und wird von den Patienten oft eher akzeptiert. Dies kann dazu führen, dass die Steigungen des relativen Plasmavolumens flacher werden, was paradoxerweise das Sterberisiko erhöhen kann. Einige Studien haben einen direkten Zusammenhang zwischen der Anzahl der blutdrucksenkenden Medikamente, die von Dialysepatienten eingenommen werden, und den Blutdruckwerten gezeigt.1

Die Bedeutung dieser Studie liegt darin, dass sie darauf hinweist, dass ein sicheres, einfaches Verfahren im Querschnitt nützlich sein kann, um das Mortalitätsrisiko von Hämodialysepatienten zu beurteilen. Künftige Studien werden erforderlich sein, um den Nutzen der Überwachung des relativen Plasmavolumenanstiegs im Längsschnitt zu bewerten und um festzustellen, ob eine genaue Beachtung der Volumenkontrolle im Gegensatz zu den Blutdruckzielen die kardiovaskuläre Sterblichkeit beeinflussen kann. Der steilere Anstieg des relativen Plasmavolumens bei Patienten, die eine nächtliche Hämodialyse erhalten, könnte eine Erklärung für die bessere Möglichkeit sein, ein Trockengewicht zu erreichen und den Blutdruck mit weniger blutdrucksenkenden Medikamenten zu senken. Endlich haben wir vielleicht eine Strategie, um das Trockengewichtsmanagement objektiv zu steuern! Die nächste Hürde besteht darin, den Ansatz zur Erhaltung des Trockengewichts bei Dialysepatienten zu individualisieren, insbesondere, wenn sich dies als wichtig für die Sterblichkeit erweist.

Fußnoten