Abstract
Hydropneumothorax ist eine seltene Form einer komplizierten Lungenentzündung, und es sind nur sehr wenige Fälle in der pädiatrischen Bevölkerung bekannt. Dies ist der Fall eines 5 Monate alten Patienten, der mit einer dreitägigen Anamnese von Fieber, Durchfall und Atembeschwerden in die Notaufnahme kam. Die Erstuntersuchung deutete auf eine Infektion der unteren Atemwege hin, und aufgrund seiner Atemnot und Hypoxie wurde ein Röntgenbild des Brustkorbs angefertigt. Weitere klinische Informationen und radiologische Untersuchungen werden im Folgenden erörtert, aber sein Thoraxröntgenbild deutete auf einen rechtsseitigen Hydropneumothorax als Folge einer komplizierten Lungenentzündung hin. Er erhielt 12 Tage lang eine intravenöse Antibiotikabehandlung und musste zur Drainage eine Thoraxdrainage erhalten. Der Patient wurde nach Hause entlassen und erholte sich vollständig.
1. Einleitung
Ein Hydropneumothorax ist ein seltener radiologischer Befund, bei dem gleichzeitig freie Flüssigkeit und Luft im Pleuraraum vorhanden sind. Er kann in verschiedenen Situationen auftreten, z. B. bei einer Thorakozentese, einem Thoraxtrauma, einer Ösophagopleuralfistel oder einer Bronchopleuralfistel. In der Pädiatrie ist dies eine seltene Erscheinung und wurde häufiger als Folge einer komplizierten Pneumonie mit bronchopleuraler Fistel beschrieben. Weltweit ist dies eine seltene Erkrankung bei Kindern, und es sind nur wenige Fallberichte veröffentlicht worden.
Radiologische Untersuchungen sind der Schlüssel zur Bestätigung der Diagnose, und ein hoher klinischer Verdacht ist erforderlich. Wie bereits erwähnt, sind die Ursachen vielfältig und können als Komplikation eines invasiven Eingriffs, als Folge einer bösartigen Erkrankung, einer Infektion oder einer rheumatologischen Erkrankung auftreten. Die Behandlung richtet sich nach der festgestellten Ätiologie. Das Hauptziel dieses Falles ist es, einen seltenen radiologischen Befund einer relativ häufigen Erkrankung bei Kindern zu veranschaulichen.
2. Fallvorstellung
Ein 5 Monate alter Patient kam mit einer dreitägigen Anamnese von Fieber, Durchfall und Atemnot in die Notaufnahme des National Children’s Hospital. In der Vorgeschichte hatte er eine Frühgeburt mit einem Gestationsalter von 28 Wochen aus einer Zwillingsschwangerschaft. Er wurde bei der Geburt mit Surfactant behandelt und musste danach nicht mehr mechanisch beatmet werden. Er wurde am 30. Tag nach der Geburt nach Hause entlassen und war nicht sauerstoffabhängig. Nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus wurde er einen Monat lang wegen Gewichtszunahme und Problemen mit Nahrungsunverträglichkeiten stationär behandelt. Der Patient wurde in gutem Zustand wieder nach Hause entlassen.
Drei Tage vor der Vorstellung in der Notaufnahme wurde er in einem ländlichen Krankenhaus konsultiert, wo der Arzt eine Pharyngitis diagnostizierte und eine antibiotische Behandlung mit Amoxicillin für sieben Tage verordnete. Der Zustand des Patienten besserte sich nicht und er stellte sich wegen anhaltenden Fiebers in der Notaufnahme vor.
Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient reizbar, weinte, ohne Anzeichen von Dehydrierung und ohne Anzeichen hämodynamischer Instabilität. Er hatte ein leichtes Nasenbluten und eine interkostale Rezession mit vermindertem Lufteintritt in das rechte Lungenfeld. Es wurden keine Knistergeräusche oder Keuchen festgestellt. Die Herztöne waren normal und die Untersuchung des Abdomens verlief normal.
Die Laboruntersuchungen ergaben ein Blutbild mit 18.780 Leukozyten/mm3 (63 % Neutrophile, 22 % Lymphozyten), ein Hämoglobin von 9,46 gr/dl und 565.000 Thrombozyten/mm3. Die Blutgase ergaben einen pH-Wert von 7,34, einen pCO2-Wert von 42 mmHg, einen pO22-Wert von 38,2 mmHg, einen EB-Wert von -3,58, einen Wert von 22 mEq/L, einen BUN-Wert von 4 mg/dL, ein Kreatinin von 0,26 mg/dL und ein CRP von 224 IU/L. Zwei bei der Aufnahme entnommene Blutkulturen waren negativ, und die Stuhlprobe war normal mit negativem Latex für Rotavirus und Adenovirus.
Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs wurde durchgeführt, nachdem der Patient mit Atemnot gefunden wurde. Die Röntgenaufnahme der Brust zeigte ein strahlendurchlässiges Bild, eine lokalisierte rechte Lunge mit einem teilweisen Kollaps der Lunge mit Bildern, die auf pleurale Verwachsungen hindeuten, wahrscheinlich im Zusammenhang mit einem lokalisierten Pneumothorax. Es wurde eine transmediastinale Herniation des Pneumothorax festgestellt. Das Zwerchfell war sichtbar, ohne dass im Brustkorb Eingeweide zu sehen waren. Es wurde ein Pneumothorax in Verbindung mit einer Luft-Flüssigkeits-Konzentration diagnostiziert, die einem Hydropneumothorax entsprach (Abbildung 1).
Es wurde ein CT des Brustkorbs durchgeführt, das einen ausgedehnten lokalisierten rechten Hydropneumothorax mit einem fast vollständigen Kollaps der linken Lunge zeigte. Das Muster der kollabierten rechten Lunge war atypisch, mit pleuralen Adhäsionen an der vorderen Brustwand und einer kleinen Menge pleuraler Flüssigkeit, die auf der anterolateralen und posterioren Seite des Hemithorax verteilt war. Innerhalb der kollabierten Lunge wurden mindestens 3 Bullae beobachtet (Abbildung 2).
Der Hydropneumothorax wurde mit einem Brustschlauch behandelt. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs nach dem Eingriff zeigte eine vollständige Auflösung des Hydropneumothorax (Abbildung 3). Die Kultur des Pleuraergusses ergab einen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Eine Sauerstofftherapie mit Nasensonden war für 12 Tage erforderlich, und es wurde ein intravenöses Antibiotikaregime mit Clindamycin für 14 Tage verabreicht. Der Patient wurde mit einer Antibiotikabehandlung mit Trimethoprim für weitere sieben Tage entlassen. Bei der Nachuntersuchung einen Monat später war der Patient asymptomatisch mit einem normalen Röntgenbild der Brust (Abbildung 4).
3. Diskussion
Hydropneumothorax ist eine seltene Variante eines Pneumothorax. Er besteht sowohl aus freier Flüssigkeit als auch aus Luft im Pleuraraum. In der pädiatrischen Bevölkerung wurde der Hydropneumothorax mit der Ruptur einer Zwerchfellhernie, nach einer Thorakozentese und einem Trauma sowie mit Infektionen wie Tuberkulose in Verbindung gebracht.
Der Hydropneumothorax kann eine Komplikation eines invasiven Verfahrens wie einer transbronchialen Biopsie, einer Thoraxdrainage oder einer Thorakozentese sein. Weitere Ursachen sind Malignität, nach einem Thoraxtrauma, sekundär nach einer Pneumonektomie, Infektionen, Lungeninfarkte, zystische Lungenerkrankungen, obstruktive Lungenerkrankungen und selten Bindegewebserkrankungen wie Dermatomyositis. In der Literatur haben wir keinen Fallbericht gefunden, der mit einer komplizierten, durch MRSA verursachten Lungenentzündung in Zusammenhang steht.
Hydropneumothorax und Pleuraergüsse treten typischerweise mit plötzlich auftretenden einseitigen Thoraxschmerzen und Dyspnoe auf. In der Regel wird eine asymmetrische Ausdehnung des Hemithorax in Verbindung mit einem verminderten Lufteintritt beobachtet. Die Diagnose eines Hydropneumothorax wird durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs vermutet und durch eine Computertomografie bestätigt. Auf dem Röntgenbild des Brustkorbs ist der Pleuraerguss charakteristisch als Meniskus entlang der Brustwand mit Verdeckung des Hemidiaphragmas zu erkennen. Bei einem Hydropneumothorax wird kein Meniskus beobachtet, da die eingeschlossene Luft zu einem Anstieg des intrathorakalen Drucks führt, der die Flüssigkeitsgrenze verwischt. Ein Luft-Flüssigkeitsspiegel auf dem Thoraxröntgenbild kann ein wichtiges Indiz für den Verdacht auf einen Pneumothorax sein.
Die Diagnose einer Zwerchfellruptur erfordert einen hohen klinischen Verdacht und eine sorgfältige Betrachtung des Thoraxröntgenbildes. Zu den radiologischen Merkmalen, die auf eine Zwerchfellruptur hindeuten, gehören ein erhöhtes Hemidiaphragma, ein unregelmäßiger Zwerchfellumriss, eine Gasblase in der Brust, eine nasogastrische Sonde in der Brust und eine Kompressionsatelektase des Unterlappens.
Ultraschall wurde in der Vergangenheit eingesetzt, um die Merkmale eines Hydropneumothorax sichtbar zu machen. Die in einer Studie beobachteten Ultraschallzeichen waren ein gasförmiger Erguss über der Pleuraflüssigkeit, das Verschwinden des „Gleitzeichens“, das als Hin- und Herbewegung der Atmung beschrieben wird, und das „Vorhangzeichen“, das die Bewegung der Luftflüssigkeitsebene darstellt. Auch ein „polymikrobulöses“ Bild, das durch Luftmikrobläschen im Flüssigkeitserguss verursacht wird, kann beobachtet werden. Obwohl es sich um eine gute Beschreibungsmethode handelt, ist sie nicht geeignet, um die Art eines Hydropneumothorax zu bestimmen.
Es gibt verschiedene Protokolle für die Behandlung von einfachen Pleuraergüssen und Hydropneumothorax je nach Schweregrad. Die Erstbehandlung sollte sich auf das Management von Atemwegen, Atmung und Kreislauf konzentrieren. Patienten mit signifikanter Atemnot benötigen in vielen Fällen einen definitiven Atemweg und eine aggressive Behandlung der Grunderkrankung. Sauerstoff kann die Resorptionsrate des Hydropneumothorax erhöhen, wobei bei einem Pneumothorax, der mehr als 30 % des Lungenfeldes ausmacht, eine vierfache Wirkung nachgewiesen wurde.
Die Unterscheidung zwischen Hydropneumothorax und einfachem Pleuraerguss ist notwendig, weil die angemessene Behandlung eines Hydropneumothorax häufig die gezielte Platzierung von zwei Thoraxdrainagen erfordert, von denen eine die Flüssigkeit ableiten und die andere die Luft entfernen soll. Bei einem einfachen Pleuraerguss ist dagegen oft nur eine einzige Thoraxdrainage erforderlich.
Dieser Fall ist eine seltene Form des Hydropneumothorax. Es wurden nur wenige Fälle in der pädiatrischen Bevölkerung berichtet. Hydropneumothorax tritt am häufigsten bei Neugeborenen und Jugendlichen auf. Der Verdacht auf einen Hydropneumothorax wird durch Röntgenaufnahmen bestätigt, und die Computertomographie ist die Methode der Wahl. Ultraschall ist nicht die beste Methode, um die Art eines Hydropneumothorax zu bestimmen. Die Erstbehandlung in der pädiatrischen Population sollte die Beurteilung der Atemwege, die Überwachung des Herzens und die sofortige Stabilisierung umfassen. Die Einführung einer Thoraxdrainage ist notwendig, um die Flüssigkeit abzuleiten und die Luft zu entfernen. Eine Zwerchfellhernie ist eine wichtige Diagnose, die bei Kindern gestellt wird und als mögliche Ursache ausgeschlossen werden muss.
Abkürzungen
| ED: | Notaufnahme |
| CT: | Computertomographie. |
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären keine konkurrierenden Interessen.