Bei all dem Pomp und Prunk der Feierlichkeiten zum Diamantenen Jubiläum haben Sie vielleicht nicht bemerkt, dass der Eckpfeiler der modernen Dermatologie, Hydrocortison, in diesem Jahr ebenfalls ein denkwürdiges Jubiläum feiert. Es ist 60 Jahre her, dass der erste Bericht über seine topische Wirksamkeit bei atopischem Ekzem veröffentlicht wurde.1
Bevor Hydrocortison-Cremes und -Salben entwickelt wurden, war die Behandlung von Ekzemen unbefriedigend. Die Patienten kratzten sich, bis ihre Haut blutete, oder sie verwendeten schmutzige Produkte auf Teerbasis, die übel rochen, die Kleidung verschmutzten und die Symptome nur unzureichend linderten.
„Hydrocortison war wirklich eine revolutionäre Behandlung, die für Ekzempatienten einen großen Unterschied machte und nach wie vor sehr nützlich ist, vor allem für die Haut im Gesicht und im Genitalbereich. Aber trotz der jahrelangen Erfahrung mit topischen Steroiden werden einige Patienten immer noch zu wenig behandelt, weil sie Angst vor Nebenwirkungen haben, die in der Regel eher auf Vorurteilen als auf der Kenntnis der Fakten beruhen“, erklärt Anthony Bewley, beratender Dermatologe am Barts and The London NHS Trust.
Die Umwandlung von Kristallen in Cremes
Kristalle von Faktor F, wie Hydrocortison 1952 genannt wurde, wurden ursprünglich von Merck an die führende New Yorker Dermatologin Marion Sulzberger und ihren Kollegen Victor Witten für eine Studie geliefert, die die Behandlung von Ekzemen verändern sollte.1 Sulzberger und Witten stellten eine Salbe aus Hydrocortison 25 mg, Lanolin 15 Prozent und flüssigem Paraffin 10 Prozent sowie weißer Vaseline qs als Grundlage her. Von 19 Patienten mit refraktären Dermatosen, die an der ersten Studie mit topischem Hydrocortison teilnahmen, hatten sechs eine nachgewiesene oder vermutete atopische Dermatitis und zwei eine mögliche Erkrankung. Bei der Auswahl der Patienten wurde darauf geachtet, dass die Läsionen symmetrisch waren, so dass die Wirkung von Faktor F mit der Wirkung der Salbengrundlage verglichen werden konnte.
Bei fünf der sechs bestätigten Fälle von atopischer Dermatitis wurden leicht stärkere Verbesserungen festgestellt, und bei einem der möglichen Fälle kam es zu einer deutlichen Verbesserung. Die Besserung trat nach einer Woche ein und hielt während der vierwöchigen Behandlung an. Bei einem Patienten, der auf die Behandlung ansprach, wurde eine Verbesserung der Läsionen außerhalb der Behandlungsstelle festgestellt.
Diese vielversprechende Wirksamkeit von topischem Hydrocortison muss für die Dermatologen eine große Erleichterung gewesen sein. Sulzberger und Witten hatten zuvor die positive Wirkung von oralem Kortisonacetat bei atopischer Dermatitis gezeigt, aber unerwünschte Wirkungen wie Mondgesicht, Gewichtszunahme, Hypertrichose und Hyperpigmentierung veranlassten die Forscher zu der Empfehlung, die Behandlung auf die am stärksten betroffenen Patienten zu beschränken und eine angemessene Überwachung durchzuführen.2
Bis 1955 hatte eine Reihe von Studien gezeigt, dass etwa zwei Drittel der Patienten mit atopischem Ekzem auf topisches Hydrokortison ohne systemische Wirkungen ansprachen.3 In einer frühen britischen Studie über Ekzeme und Dermatitis wurde bei 76 Prozent von 105 Patienten, die mit einer 1-prozentigen Hydrocortison-Salbe behandelt wurden (2,5 Prozent in einigen wenigen resistenten Fällen), eine Besserung oder vollständige Abheilung festgestellt, verglichen mit 17 Prozent von 23 Kontrollpersonen.3 Die Forscher berichteten, dass das Ansprechen offenbar von der Leichtigkeit der Hydrocortison-Resorption abhing und dass erodierte und exsudierende Ekzeme und Dermatitis schnell abheilten, während lichenifizierte Ekzeme kaum eine Verbesserung zeigten.
Die in dieser Studie verwendete Hydrocortisonsalbe wurde von Upjohn (jetzt Teil von Pfizer) geliefert, und in den Jahren nach der Pionierarbeit von Sulzberger und Witten wurden zahlreiche Hydrocortisonformulierungen in verschiedenen Stärken entwickelt und in den USA und Europa vermarktet. Verwandte topische Kortikosteroide, insbesondere Triamcinolon und Betamethason, wurden in den frühen 1960er Jahren auf den Markt gebracht, Clobetason im Jahr 1975. Schon bald wurde die wachsende Palette topisch verfügbarer Steroide nach ihrer Potenz klassifiziert, die, wie Dr. Bewley erklärt, auf den gefäßverengenden Wirkungen eines Steroids auf der Haut beruht und nicht auf einer inhärenten „Stärke“ des Moleküls.
„Die Gefäßverengung wird als Maß für die Potenz verwendet, weil sie die unmittelbarste und reproduzierbarste Wirkung ist, aber wir sind uns immer noch nicht sicher über die Beziehung zwischen der Stärke der verschiedenen topischen Steroide und ihren immunmodulatorischen Wirkungen. Es ist klar, dass die stärkeren Steroide wirksamer sind, aber auch eher Nebenwirkungen verursachen“, sagt er.
Das National Institute for Health and Clinical Excellence listet 30 Präparate für die Behandlung des atopischen Ekzems auf, darunter auch Produkte mit geringer Wirkstärke, wie Hydrocortison (0.5 Prozent bis 2,5 Prozent) und Fluocinolonacetonid (0,0025 Prozent), mäßig wirksame Produkte wie Betamethasonvalerat (0,025 Prozent) und Clobetasonbutyrat (0.05 Prozent), hochwirksame Mittel wie Betamethasonvalerat (0,1 Prozent), Fluticasonpropionat (0,05 Prozent) und Mometasonfuroat (0,1 Prozent) sowie sehr wirksame Produkte, darunter Clobetasolpropionat (0,05 Prozent) und Halcinonid (0.1 %).4
Der Übergang zur OTC-Verwendung
Topisches Hydrocortison (0,5 %) wurde 1979 in den USA für die OTC-Verwendung zugelassen, nachdem eine beträchtliche Diskussion über die möglichen Schäden einer solchen Entscheidung stattgefunden hatte5 , und im Vereinigten Königreich wurde eine ähnliche Debatte geführt. Kritiker argumentierten, dass die gelegentliche systemische Absorption von Hydrocortison zu einem Cushing-Syndrom führen könnte, vor allem bei jungen Menschen, und dass die wiederholte Anwendung zu Hautverdünnung, Striae, Teleangiektasien (vor allem im Gesicht), perioraler Dermatitis, Rosazea und verminderter Resistenz gegen bakterielle und Pilzinfektionen führen könnte.6 Darüber hinaus warnten sie davor, dass die Langzeitanwendung zu einer Gewöhnung führen könnte, die mit einem Rückfall der Entzündung und Schuppung einhergeht, wenn die Behandlung abgesetzt wird.
Obwohl sie Hinweise auf eine Hautatrophie nach mehrmonatiger oder jahrelanger Anwendung und möglicherweise Rosazea einräumten, argumentierten die Befürworter einer Neueinstufung von topischem Hydrocortison, dass es an Daten fehle, die ein erhöhtes Risiko für systemische Wirkungen belegen.7 Sie wiesen auf die Tatsache hin, dass in den ersten Jahren, nachdem Hydrocortison in den USA als rezeptfreies Produkt erhältlich war, kaum mehr als eine Handvoll unerwünschter Ereignisse gemeldet wurde, von denen keines schwerwiegend war. Topisches Hydrocortison wurde schließlich 1987 im Vereinigten Königreich zu einem apothekenpflichtigen Arzneimittel für atopische Dermatitis.
Steroidphobie
Besorgnisse über die Sicherheit topischer Steroide – insbesondere der stärkeren Wirkstoffe, die in dermatologischen Kliniken verschrieben werden – schwappten von den medizinischen Fachzeitschriften zu den Verbraucherpublikationen über, und der Begriff „Steroidphobie“ wurde allgemein verwendet.
Drei Viertel der ambulanten Dermatologie-Patienten mit atopischem Ekzem, die an einer im Jahr 2000 veröffentlichten Umfrage teilnahmen, gaben an, dass sie sich Sorgen über die Anwendung topischer Steroide auf ihrer eigenen Haut oder der ihres Kindes machten, und fast ein Viertel gab zu, dass sie die Behandlung aufgrund dieser Bedenken nicht einhielten.8 Ein Drittel der Bedenken bezog sich auf die Verdünnung der Haut, und fast einer von 10 Patienten befürchtete, dass die systemische Absorption Auswirkungen auf Wachstum und Entwicklung haben könnte. Die Umfrage zeigte, dass falsche Vorstellungen über die Wirksamkeit von Steroiden weit verbreitet waren, und ein Drittel der Patienten, die Hydrocortison verwendeten, dachten, es sei entweder als stark oder sehr stark eingestuft oder kannten die Wirksamkeit nicht.
„Es ist verständlich, dass die Menschen über die möglichen Nebenwirkungen von topischen Steroiden besorgt sind, denn wenn man zu viel und zu lange verwendet, kann man Akne oder Striae bekommen oder die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse unterdrücken. Aber wenn topische Steroide richtig angewendet werden, treten diese Wirkungen nicht auf. Meiner Erfahrung nach treten Probleme nur dann auf, wenn Patienten ohne Aufsicht Wiederholungsrezepte ausstellen oder sich Cremes ausleihen, ohne zu wissen, dass sie wirksamer sind als die verschriebenen“, erklärt Dr. Bewley.
Patienten beraten
Die Warnung an die Patienten, topische Steroide „sparsam“ oder „dünn“ aufzutragen, kann zu einer Steroidphobie und zu einer Unterbehandlung von Ekzemen beitragen, und es wurde vorgeschlagen, dass der Ratschlag an die Patienten, „genug aufzutragen, um die betroffenen Stellen zu bedecken“, eine positivere Botschaft vermittelt.9 Empfohlen wird auch ein besseres Verständnis der Patienten für die „Fingerspitzeneinheiten“ und wie diese sich auf die zu behandelnden Hautbereiche beziehen.9
„Es ist richtig, die Patienten vor Risiken zu schützen, aber es ist wichtig, dass topische Steroide angemessen angewendet werden. Wir sagen nicht, dass man es einfach auftragen soll, und wir wollen vermeiden, dass die Patienten es auf nicht betroffener Haut anwenden. Aber wenn wir den Patienten raten, die betroffenen Stellen abzudecken, ermutigen wir sie, genug zu verwenden, um eine klinische Wirkung zu erzielen“, sagt Dr. Bewley.
Er kommt zu dem Schluss, dass topisches Hydrocortison weiterhin seinen Platz als wertvolle Behandlung für entzündliche Hauterkrankungen behalten wird, auch wenn die Patienten allergisch darauf reagieren können und auf ein anderes Steroid umsteigen müssen:
„Manche Menschen mögen die Verwendung topischer Steroide nicht, weil sie sie für unnatürlich halten. Aber in Wirklichkeit sind sie natürlicher als viele alternative Heilmittel, weil Steroide im Körper natürlich vorkommen. Es ist richtig, dass die Menschen selbst entscheiden können, was sie für ihre Haut verwenden, solange die Entscheidungen auf einer guten Kenntnis der Risiken und Vorteile aller Optionen beruhen.“
1 Sulzberger MB, Witten VH. Die Wirkung von topisch angewendeter Verbindung F bei ausgewählten Dermatosen. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Oral verabreichtes Kortisonacetat in der dermatologischen Therapie. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrocortisone treatment in the eczemas. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Atopic dermatitis. TA 81, August 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Topisches Hydrocortison vom verschreibungspflichtigen zum freiverkäuflichen Produkt. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids: the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topische Kortikosteroidphobie bei Patienten mit atopischem Ekzem. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatology Working Group. Expertenkonsens: Zeit für eine Änderung der Art und Weise, wie wir unseren Patienten zur Anwendung topischer Kortikosteroide raten. Britische Zeitschrift für Dermatologie 2008;158:917-20.