Der hyperosmolare hyperglykämische Zustand (HHS) ist eine Form des Auftretens oder der Dekompensation von Diabetes, die bei Kindern sehr selten ist, obwohl ihre Häufigkeit in den letzten Jahren zugenommen hat, was wahrscheinlich auf die zunehmende Fettleibigkeit und den Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) in dieser Bevölkerungsgruppe zurückzuführen ist.1,2 Von den bis 2008 gemeldeten Fällen von HHS bei Kindern trat nur ein Fall als Dekompensation eines vorangegangenen Typ-1-Diabetes mellitus (T1DM) auf, während bei allen anderen Patienten HHS die Erstmanifestation sowohl eines Typ-1- als auch, häufiger, eines Typ-2-Diabetes war.2

Die wichtigsten klinischen Manifestationen von HHS, Polyurie und Polydipsie, können wochenlang übersehen werden, was die Suche nach medizinischer Versorgung verzögert und zu schwerer Dehydrierung führt. Die Bedeutung der HHS liegt in den Unterschieden in der Behandlung im Vergleich zur diabetischen Ketoazidose (DKA), einer häufigeren Form des Diabetesbeginns und der Dekompensation im Kindesalter, die in der Regel früher diagnostiziert wird, weil sie mit ausgeprägteren Symptomen einhergeht.

Zu den charakteristischen Merkmalen der HHS gehören eine ausgeprägte Hyperglykämie, Hyperosmolarität und eine leichte Ketose. Tabelle 1 zeigt die diagnostischen Kriterien für HHS.3

Berichtet wird der Fall eines Jungen im Alter von 13 Jahren und 3 Monaten, der wegen Bauchschmerzen in den letzten 15 Tagen und refraktärer Verstopfung in die Notaufnahme kam. Außerdem hatte er in den letzten 2-3 Wochen eine Polyurie und Polydipsie ohne Gewichtsverlust. Der Patient gab an, reichlich kohlensäurehaltige Getränke zu sich zu nehmen, um seinen Durst zu stillen.

Familienanamnese: Vater mit T1DM (schlechte Blutzuckerkontrolle); Mutter und zwei Geschwister gesund.

Persönliche Anamnese: ADHS, behandelt mit Methylphenidat.

Körperliche Eingangsuntersuchung: Gewicht, 36kg; Blutdruck, 128/80mmHg; Temperatur, 35,9°C; guter Allgemeinzustand, bei Bewusstsein, orientiert, kooperativ, keine fokalen neurologischen Zeichen, normale Farbe und Flüssigkeitszufuhr.

Ergänzende Tests:

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  Chemie: Blutglukose, 1138mg/dL; Blutketone, 0.8mmol/L; Natrium, 125mmol/L (korrigiert für Blutzucker: 142mmol/L); Kalium, 5,1mmol/L; Harnstoff, 25mg/dL; Plasma-Osmolarität, 320mOsm/kg (effektive Osmolarität, 323,4mOsm/kg); venöser pH, 7,31; Bikarbonat, 27mmol/L; Laktat, 1,3mmol/L; und CRP

0,1mg/dL. Alle anderen Testergebnisse waren normal.

Aufgrund des Verdachts auf einen beginnenden Diabetes wurde in der Notaufnahme eine Volumensubstitution mit physiologischer Kochsalzlösung (anfänglicher Bolus von 10mL/kg, gefolgt von 14mL/kg/h) unter Zufuhr von Kalium (1mEq/L) eingeleitet, wodurch der Blutzuckerspiegel allmählich gesenkt und die Elektrolytwerte normalisiert wurden. Nach 4 Stunden, als der Blutzuckerspiegel bei mg/dL lag, wurde eine 5%ige Dextrose-Lösung zugeführt. Darüber hinaus wurde aufgrund des guten Allgemeinzustands des Patienten, der ausreichenden Verträglichkeit der oralen Aufnahme und der minimalen Ketose mit der subkutanen Gabe von regulärem Insulin (0,7 IE/kg/Tag) auf der Grundlage des Kapillarblutzuckers begonnen. Zwölf Stunden nach der Aufnahme wurde dieses durch mehrere Dosen subkutanes Insulin (Aspart und Glargin) zu 0,6 IE/kg/Tag ersetzt, was zu einem guten klinischen Ansprechen führte. Er wurde auf eine Diät mit kontrollierter Kohlenhydratzufuhr nach Portionen gesetzt. Der Patient und seine Familie wurden im Umgang mit dem Diabetes geschult, und der Patient wurde eine Woche später entlassen.

Die Ergebnisse der Ausgangstests für DM waren wie folgt: HbA1c, 12,3% (normal, mmol/L (normal, >0,16nmol/L); Insulin, 8mIU/L (normal, 2-16mIU/L); Antikörper: Anti-IA2 1537,6U/mL (normal, U/mL); Anti-GAD-65 68,34U/mL (normal, ≤1U/mL), und negative Anti-Insulin-Antikörper. Die Diagnose T1DM wurde bestätigt.

Der Patient besucht derzeit regelmäßig eine Ambulanz und hat eine gute Blutzuckereinstellung (die letzte HbA1c-Messung lag bei 6,5 %).

Die frühzeitige Erkennung einer diabetischen Dekompensation kann schwierig sein, insbesondere wenn sie mit dem Auftreten eines unvermuteten Diabetes einhergeht. Die frühzeitige Erkennung und Behandlung der Erkrankung kann spätere schwere Komplikationen verhindern.

Da HHS eine seltene Form des Diabetes im Kindesalter ist, wird sie am seltensten vermutet. (Sie tritt häufiger bei älteren Patienten, bei Patienten mit Übergewicht oder Adipositas und als Form des Ausbruchs oder der Dekompensation eines T2DM auf.) Außerdem ist die HHS in der Regel mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden als die DKA, abhängig vom Schweregrad der Dehydratation und Hyperosmolarität sowie vom Alter des Patienten4. Unser Patient wies nicht die typischen Merkmale für den Ausbruch von Diabetes als HHS auf, was wahrscheinlich durch seinen starken Konsum von kohlensäurehaltigen Getränken in den vorangegangenen Tagen und das Vorhandensein einer gewissen Insulinreserve in der Bauchspeicheldrüse bedingt war, die ausreichte, um eine ketogene Reaktion zu vermeiden, aber nicht, um eine Hyperglykämie zu verhindern oder die Insulinempfindlichkeit des Gewebes zu beeinträchtigen.5

Anders als bei der DKA sind bei der HHS die intravenöse Flüssigkeitszufuhr und der Elektrolytersatz wichtig,6 wobei die Infusionsgeschwindigkeit der Lösungen schneller sein sollte als bei der DKA empfohlen. Durch intravenösen Flüssigkeitsersatz wird eine Rehydratation erreicht und der Blutzuckerspiegel gesenkt, so dass, wenn die mit Lösungen erreichte Senkung weniger als 50 mg/dL/h beträgt, eine kontinuierliche Insulininfusion (nach Korrektur der Hypokaliämie und des Bikarbonatspiegels, falls dieser beeinträchtigt ist) in Betracht gezogen werden sollte. Die anfänglich zu verabreichende Dosis sollte niedriger sein als die für DKA empfohlene: 0,025-0,050 U/kg/h3. Während dieses Prozesses sollten die Plasmanatriumwerte überwacht werden, um eine schrittweise Korrektur zu gewährleisten. Die frühzeitige Diagnose und adäquate Behandlung von HHS sind unerlässlich, um Komplikationen zu vermeiden.

Die adäquate Klassifizierung der Art der Dekompensation des Patienten führt zu Überlegungen über die geeignetste Behandlung, denn die Behandlung von DKA und HHS unterscheidet sich hinsichtlich der Behandlungsabfolge (und auch in der Infusionsrate der Lösungen und den empfohlenen Insulindosen). Bei unserem Patienten basierte die Erstbehandlung auf dem Verdacht auf DKA, wobei Kochsalzinfusionen mit einer anderen als der empfohlenen Infusionsrate und höheren Insulindosen als bei der Behandlung von HHS eingesetzt wurden (obwohl aufgrund des guten Allgemeinzustands des Patienten eine subkutane statt einer intravenösen Verabreichung gewählt wurde). Dadurch sank sein Blutzuckerspiegel innerhalb von 12 Stunden von 1138 mg/dL auf 119 mg/dL, woraufhin der Patient Symptome zeigte, die einer Hypoglykämie entsprechen. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass der Patient an den vorangegangenen Tagen viel höhere Blutzuckerwerte hatte, so dass ein starker Abfall des Blutzuckerspiegels auf fast normale Werte die typischen Symptome einer Hypoglykämie auslöste. Wäre HHS von Anfang an vermutet worden, hätte man sich mehr auf die Rehydrierung des Patienten konzentriert und niedrigere Insulindosen verwendet, was wahrscheinlich zu einem allmählicheren Rückgang des Blutzuckerspiegels geführt hätte, wodurch der berichtete Vorfall und die damit verbundenen Symptome vielleicht verhindert worden wären. Darüber hinaus ist eine angemessene Behandlung von HHS bei Kindern von wesentlicher Bedeutung, da bei der Behandlung von HHS als DKA7 ein größeres Risiko für ein Hirnödem im Kindesalter besteht.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass trotz der wenigen Fälle, in denen über HHS als eine Form des beginnenden Diabetes bei Kindern berichtet wurde, die charakteristischen Laborparameter bekannt sein sollten, damit gegebenenfalls eine angemessene Behandlung eingeleitet werden kann. Weitere Studien sind erforderlich, um zu klären, warum diese Form des Beginns bei einigen pädiatrischen Patienten auftritt, bei denen schließlich ein T1DM festgestellt wird.