Abstract and Introduction

Abstract

Das hepatopulmonale Syndrom (HPS) ist eine wichtige Ursache für Dyspnoe und Hypoxie im Rahmen einer Lebererkrankung und tritt bei 10-30 % der Patienten mit Zirrhose auf. Es ist auf Vasodilatation und Angiogenese im pulmonalen Gefäßbett zurückzuführen, was zu einer Fehlanpassung von Ventilation und Perfusion, einer Einschränkung des Sauerstoffaustauschs durch Diffusion und zu arteriovenösen Shunts führt. Es gibt Hinweise, vor allem aus Tierstudien, dass die Vasodilatation durch eine Reihe endogener vasoaktiver Moleküle, darunter Endothelin-1 und Stickstoffmonoxid (NO), vermittelt wird. Bei experimentellem HPS stimuliert die Leberverletzung die Freisetzung von Endothelin-1 und führt zu einer verstärkten Expression von ETB-Rezeptoren auf pulmonalen Endothelzellen, was zu einer Hochregulierung der endothelialen NO-Synthase (eNOS) und einer anschließenden erhöhten NO-Produktion führt, die eine Gefäßerweiterung bewirkt. Darüber hinaus fördert die verstärkte Phagozytose von bakteriellem Endotoxin in der Lunge nicht nur die Stimulierung der induzierbaren NO-Synthase, die die NO-Produktion steigert, sondern trägt auch zur intrapulmonalen Akkumulation von Monozyten bei, die die Angiogenese über den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktorweg stimulieren können. Trotz dieser Erkenntnisse über die Pathogenese des experimentellen HPS gibt es keine etablierte medizinische Therapie, und die Lebertransplantation ist nach wie vor die wichtigste Behandlung für symptomatisches HPS, obwohl ausgewählte Patienten von anderen chirurgischen oder radiologischen Eingriffen profitieren können. In dieser Übersichtsarbeit konzentrieren wir uns auf die jüngsten Fortschritte in unserem Verständnis der Pathophysiologie des HPS und erörtern aktuelle Ansätze zur Untersuchung und Behandlung dieser Erkrankung.

Einführung

Zwei faszinierende und unvollständig verstandene Störungen des pulmonalen Gefäßsystems können bei Zirrhotikern eine pulmonale Dysfunktion verursachen. Die häufigere ist das hepatopulmonale Syndrom (HPS), bei dem der primäre pathologische Prozess eine abnorme pulmonale Vasodilatation ist. Dieser Zustand stellt eine Manifestation der allgemeinen Kreislaufstörung bei portaler Hypertension dar, die durch eine Gefäßerweiterung und die Entwicklung eines hyperdynamischen Kreislaufs gekennzeichnet ist. Die andere, jedoch weitaus seltenere pulmonale Gefäßstörung im Zusammenhang mit Zirrhose ist die portopulmonale Hypertonie. Hier besteht die pulmonale Durchblutungsstörung in einer Vasokonstriktion, und es kommt zu einer Fibroobliteration des Gefäßbettes, was das Gegenteil der Veränderungen ist, die beim HPS auftreten. In seltenen Fällen können die Patienten Merkmale beider Erkrankungen aufweisen.

HPS ist definiert als das Vorhandensein der Trias eines arteriellen Oxygenierungsdefekts, einer intrapulmonalen Vasodilatation und einer Lebererkrankung. Es wird in der Regel bei Patienten mit Zirrhose diagnostiziert, aber weder Zirrhose noch portale Hypertension sind eine Voraussetzung für die Diagnose, da es auch bei chronischer, nicht zirrhotischer Hepatitis, nicht zirrhotischer portaler Hypertension, Budd-Chiari-Syndrom und sogar bei akuten Lebererkrankungen wie fulminanter Hepatitis A und ischämischer Hepatitis auftritt. Schätzungen der Prävalenz des HPS werden dadurch erschwert, dass es in der Vergangenheit keinen Konsens über die Diagnosekriterien gab. Insbesondere der Grad der Gasaustauschstörung, der für die Diagnose erforderlich ist, ist variabel, so dass selbst innerhalb derselben Gruppe von Zirrhotikern in einer Studie die offensichtliche Prävalenz zwischen 19 % und 32 % variierte. Die meisten Studien wurden an Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung durchgeführt, die sich einer Lebertransplantation unterziehen, bei denen die Prävalenz zwischen 16 % und 33 % liegt. Begrenzte Daten deuten darauf hin, dass die Prävalenz in der zirrhotischen Gesamtbevölkerung mit 10-17 % etwas niedriger liegt.

Das HPS stellt somit eine relativ häufige und wichtige Ursache für Lungenerkrankungen bei Patienten mit Zirrhose dar. Diese Übersicht konzentriert sich auf die jüngsten Fortschritte in unserem Verständnis der Pathophysiologie des HPS und erörtert die angemessene Untersuchung, Prognose und Behandlung von Patienten mit HPS.