KLINISCHER FALL
Glucagonoma-Syndrom bei einem Hund*
Glucagonoma-Syndrom bei einem Hund
Marconi Rodrigues de FariasI; Carolina Zaghi CavalcanteII; Juliana WernerIII; Noeme Souza RochaIV; Thiago SillasV
Juniorprofessor I für Semiologie, Klinik und Chirurgie der Haustiere, Päpstliche Katholische Universität von Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brasilien
IIAssistenzprofessor für Semiologie, Clínica e Cirurgia em Animais de Companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)- São José dos Pinhais (PR), Brasilien
IIIMedical Veterinary Pathologist – Curitiba (PR), Brasilien
IVPhD Assistant Professor of Veterinary Pathology, Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brasilien
Tierarzt in der Klinik und Chirurgie für Haustiere an der Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brasilien
Postanschrift
RESUMO
Das migratorische nekrolytische Erythem ist eine seltene Dermatose, die durch erodo-ulzerative und verkrustete Läsionen in intertriginösen Bereichen, mukokutanen Übergängen, Gelenkoberflächen und chronischer Auflage gekennzeichnet ist und bei Menschen, Hunden, Katzen und Nashörnern beschrieben wurde. Die Ätiologie wird mit Neoplasmen der Bauchspeicheldrüse, vor allem der glucagonproduzierenden Alphazellen, und mit schweren Erkrankungen des Leber- oder Magen-Darm-Parenchyms in Verbindung gebracht. Wir berichten über den Fall eines Hundes mit metabolischer epidermaler Nekrose als Folge eines Glucagonomas, das starke Ähnlichkeiten mit dem Glucagonoma-Syndrom beim Menschen aufweist.
Schlüsselwörter: Hunde; Glukagonom; Neoplasmen; Bauchspeicheldrüse
ABSTRACT
Nagelfalz Nekrolytisches Migrationserythem ist eine seltene Hautdermatose, die durch erosive und verkrustete Läsionen in intertriginösen Bereichen, mukokutanen Verbindungen, Gelenkbereichen und Druckstellen gekennzeichnet ist. Sie ist bei Menschen, Hunden, Katzen und Nashörnern beschrieben worden. Die Ursache für diesen Zustand ist ein glukagonproduzierender Alphazelltumor der Bauchspeicheldrüse, eine schwere Hepatopathie oder eine gastrointestinale Erkrankung. Hier berichten wir über den Fall eines Hundes mit einem nekrolytischen migratorischen Erythem aufgrund eines Glucagonomas, das dem beim Menschen beobachteten Glucagonoma-Syndrom sehr ähnlich ist.
Stichworte: Hunde, Glucagonoma; Neoplasmen; Bauchspeicheldrüse
EINFÜHRUNG
Erithema necrolytic migrans (ENM) ist eine seltene Dermatose mit chronischem Verlauf und zurückhaltender Prognose, die durch Proteinverarmung und Epidermisnekrose entsteht und beim Menschen im Allgemeinen ein paraneoplastisches Syndrom darstellt, das mit Glukagon-sezernierenden Pankreastumoren assoziiert ist und seltener mit Leberzirrhose oder neuroendokrinen gastrointestinalen Tumoren zusammenhängt.1,2
Eine ähnliche Dermatose wurde bei Hunden, Katzen und Spitzmaulnashörnern beobachtet. Bei Hunden betrifft diese Erkrankung hauptsächlich erwachsene oder ältere Tiere, ohne rassische oder sexuelle Prädisposition, und wird korrekter als metabolische epidermale Nekrose (MNE)3 bezeichnet, da die Läsionen nicht migratorisch sind, wie es beim Menschen der Fall ist. Bei Hunden wurde NEM hauptsächlich mit schweren Erkrankungen des Leberparenchyms (chronische Hepatopathien, Leberzirrhose und Leberneoplasmen) in Verbindung gebracht, seltener mit Neoplasmen der Bauchspeicheldrüse, ob glucagonproduzierend oder nicht, und mit Enteropathien des Dünndarms.4
Aufgrund der Ähnlichkeiten dieser Dermatose zwischen Hunden und Menschen ist es wert, zum ersten Mal in Brasilien über einen Fall von NEM sekundär zu einem Glukagonom bei einem Hund zu berichten und seine klinisch-pathologischen, therapeutischen und prognostischen Aspekte zu beschreiben.
FALLBERICHT
Eine sechsjährige Hundedame unbestimmter Rasse wurde mit einer einjährigen Anamnese einer ulzerativen Dermatose in die Tierklinik der PUC-PR eingeliefert, die bereits mit Antibiotika, Antimykotika, Antihistaminika und steroidalen Entzündungshemmern behandelt wurde, ohne dass es zu einer klinischen Rückbildung kam. Gleichzeitig mit dem tegumentären Bild zeigte der Patient eine Anamnese von Polyurie, Polydipsie und starker Abmagerung (Abbildung 1) in Verbindung mit chronischem Durchfall, der durch voluminöse Stühle mit unverdauten Nahrungspartikeln gekennzeichnet war.
Bei der klinischen Untersuchung wurden erodierte und erythematöse, zirkulierende und konfluierende Läsionen, verbunden mit intensiver laminarer Abschuppung, beobachtet, die intertriginöse und chronisch unterstützte Bereiche einschlossen (Abbildung 2), zusätzlich zu Fissuren und Keratose der palmoplantaren Polster (Abbildung 3) und erosiven Läsionen, gekrönt von dicken keratotischen und hämatologischen Krusten, auf dem Nasenrücken und an mukokutanen Übergängen (Abbildung 4).
Mehrfache Ausschabungen der Läsionen ergaben einen negativen Befund für Demodex canis und Sarcoptes scabiei. Im Blutbild wurden eine Anämie und eine neutrophile Leukozytose festgestellt. Die Urinuntersuchung ergab Isosthenurie und Glykosurie. Die biochemische Untersuchung des Serums ergab eine Hypoalbuminämie und Hyperglykämie, ohne dass enzymatische Veränderungen auf eine hepatozelluläre Läsion und Cholestase hinwiesen. Die mittels Radioimmunoassay ermittelten Seruminsulinwerte waren normal.
Histopathologische Untersuchungen mit Hämatoxylin-Eosin-Färbung zeigten eine ausgeprägte parakeratotische Hyperkeratose, eine Vakuolisierung der Keratinozyten der Granulosaschicht und eine regelmäßige epidermale Hyperplasie, was die Diagnose NEM stützte (Abbildung 5). Bei der abdominalen Ultraschalluntersuchung wurde ein Pankreasknoten mit einem Durchmesser von 2 cm festgestellt, ohne Veränderungen im Leberparenchym.
Die Diagnose einer NEM als Folge einer Pankreasneoplasie wurde gestellt, und das Tier wurde einer explorativen Laparotomie unterzogen. Während des Eingriffs wurde das Vorhandensein dreier umschriebener und fester Knoten mit variablem Durchmesser festgestellt, die sich im Körper der Bauchspeicheldrüse befanden und mit dem Bauchfell verwachsen waren, und es wurde eine teilweise Pankreatektomie durchgeführt. Aufgrund der Verschlechterung des klinischen Bildes entwickelte sich das Tier in der unmittelbaren postoperativen Phase ungünstig bis zum Tod.
Die histopathologische Untersuchung der Pankreasknötchen ergab das Vorliegen einer endokrinen Pankreasneoplasie (Abbildung 6). Die immunhistochemische Untersuchung der Pankreasknötchen mittels Avidin-Biotin-Peroxidase-Technik ermöglichte die Diagnose eines Neoplasmas der Glucagon produzierenden Pankreasinseln, von Synaptophysin (SY38) und Chromogranin A (LK2H10).
DISKUSSION Das migratorische nekrolytische Erythem wurde erstmals 1942 bei einem Patienten mit einem Inselzellkarzinom der Bauchspeicheldrüse beim Menschen beschrieben. Die Häufigkeit liegt in der Größenordnung von einem von 30 Millionen Menschen pro Jahr, wobei die Veranlagung für das Auftreten von NEM bei Frauen größer ist.5
Die Häufigkeit von NEM bei Hunden ist unbekannt und wird als selten angesehen.6 Outerbridge et al. (2002)7 stellten in einer Studie an 36 Hunden mit NEM fest, dass 27 (75 %) männlich waren, 22 (61 %) keine definierte Rasse aufwiesen und die Prävalenz bei Tieren mittleren Alters oder älteren Tieren lag.
Die Pathogenese der NEM ist kaum bekannt. Die meisten Forscher sind sich einig, dass der Ausschlag auf eine Hyperglucagonämie und Hypoaminoazidämie zurückzuführen ist. 6,8 Glucagon steuert über die Gluconeogenese den Stoffwechsel von Aminosäuren und kann in hohen Konzentrationen zu einem verminderten Aminosäurespiegel im Plasma, zu einer Verarmung der epidermalen Proteine und zu Hautnekrosen führen.6,9 Die Ursache der epidermalen Degeneration ist wahrscheinlich auf ein Aushungern der Zellen oder ein Nährstoffungleichgewicht zurückzuführen, was durch die Tatsache bestätigt wurde, dass bei einigen menschlichen Patienten nach einer totalen parenteralen Ernährung trotz anhaltender Hyperglucagonämie eine Remission des Hautzustands eintrat. 1 Parallel dazu können Patienten mit Hyperglukagonämie oder Leberinsuffizienz eine Hypoalbuminämie aufweisen, die die epidermale Eliminierung freier Radikale und Entzündungsmediatoren vermindert, was zu metabolischen epidermalen Nekrosen führt, vor allem in den Bereichen der chronischen Unterstützung, wo sie am häufigsten gebildet werden.10
Beim Menschen überwiegen die tegumentären Läsionen der ENM im Bereich des nicht epilierten Gesichts, des Perineums, der Mentonregion, an knöchernen Vorsprüngen und an den Extremitäten der Gliedmaßen, bestehend aus Erythemen, Erosionen, vesikopustulären Läsionen, mit einer Tendenz zum zentrifugalen Wachstum der zirkuminaten Läsionen und einer Resthyperpigmentierung im Zentrum der Läsionen. Anguläre Cheilitis und Glossitis wurden ebenfalls häufig beobachtet. 11
Bei Hunden ist die NEM durch erosive oder ulzerierte, schuppende Läsionen gekennzeichnet, die in der Regel von dicken keratotischen Krusten überzogen sind, und zwar an den Gelenkflächen, an knöchernen Vorsprüngen und an Schleimhautübergängen. Die palmoplantaren Polster sind keratotisch, ödematös, rissig und verkrustet. 12
Beim Menschen können die tegumentären Eruptionen anderen Symptomen von Pankreasneoplasmen um mehrere Jahre vorausgehen. Zu den wichtigsten systemischen Manifestationen des Glucagonoma-Syndroms gehören Gewichtsverlust, Anämie, Diabetes oder, in dessen Abwesenheit, Glukoseintoleranz.13
Bei Hunden sind die am häufigsten beobachteten systemischen Befunde ausgeprägte Abmagerung, Malabsorptionssyndrom, Anorexie, Erbrechen, Bauchschmerzen, Polyurie und Polydipsie in Verbindung mit dem diabetischen Syndrom.14 In den acht Berichten in der Bibliographie über Glucagonoma bei Hunden wurde in 25 % der Fälle ein Diabetes mellitus festgestellt.8 Das Glucagonoma-Syndrom bei Hunden und Menschen wurde mit einer starken Hyperglucagonämie und einer ausgeprägten Hypoaminoazidämie in Verbindung gebracht.7,8
Zur Bestätigung der ENM ist eine histopathologische Untersuchung erforderlich, und die Befunde sind bei Hunden und Menschen ähnlich, wobei eine parkeratotische Hyperkeratose, eine Vakuolisierung der Keratinozyten, eine Spongiosis und bei chronischen Läsionen eine epidermale Hyperplasie, eine oberflächliche Krustenbildung und ein oberflächliches lichenoides interstitielles entzündliches Infiltrat beobachtet werden.1
Bei Hunden ist die Behandlung der Wahl für NEM sekundär zu Glucagonoma die vollständige chirurgische Resektion des Pankreasneoplasmas. Es wird eine vollständige Remission des dermatologischen Bildes und eine Normalisierung der Laborwerte bei einem Hund mit NEM vier Monate nach der chirurgischen Entfernung eines Glukagonoms beschrieben. 8, 15 Beim Menschen kam es nur in 30 % der Fälle zu einer Heilung nach chirurgischer Entfernung, da bei 75 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose Lebermetastasen vorhanden waren.11 Eine Nahrungsergänzung mit Zink, Aminosäuren und Fettsäuren sollte indiziert sein und zu einer Verringerung der dermatologischen Läsionen sowohl bei Hunden als auch bei Menschen führen.
Trotz der Verbesserung des postoperativen dermatologischen Bildes und der Ernährungsunterstützung bei acht Fällen von NEM sekundär zu Glukagonom bei Hunden wurden sieben eingeschläfert, wobei ein Hund vier Monate überlebte, was auf eine schlechte Prognose für Fälle von NEM sekundär zu Pankreastumoren bei Hunden hindeutet.8
Der vorliegende Fall weist zahlreiche Ähnlichkeiten mit dem nekrolytischen Erythema migrans als Folge eines Glukagonoms beim Menschen auf, das ein dermatologisches Zeichen einer schweren inneren Erkrankung ist, und NEM beim Hund kann als klinisch-pathologisches Modell für Studien in der vergleichenden Medizin dienen.q
REFERENZEN
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Postanschrift:
Marconi Rodrigues de Farias
Veterinärkrankenhaus der Päpstlichen Katholischen Universität von Paraná.
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Tel:(41) : 3299-4361
E-mail: [email protected]
Aufgenommen am 31.10.2005.
Genehmigt durch den Beirat und zur Veröffentlichung angenommen am 31.03.2008.