„Mein großer Zeh tut weh“ ist eine häufige Beschwerde von neuen Patienten in unserer Praxis. Es gibt unzählige Gründe, warum ein großer Zeh schmerzen kann. Dazu gehören eingewachsene Zehennägel, knöcherne Vorsprünge, Arthritis, Gicht, Infektionen, Ballenzehen, Sesamoiditis und Frakturen. In diesem Artikel befassen wir uns mit dem Großzehengelenk, dem so genannten ersten Zehengrundgelenk. Dies ist das Gelenk, in dem die große Zehe mit dem Rest des Fußes verbunden ist. Es hat die Aufgabe, wie ein Scharnier zu wirken. Wenn der vordere Teil des Fußes auf dem Boden aufsetzt, dreht sich der Fuß über und durch das Großzehengelenk. Diese Funktion ermöglicht die Vorwärtsbewegung des restlichen Körpers über einen stabilen Fuß. Man kann sich das auch so vorstellen, dass der Zeh nach oben schwingt und aus dem Weg geht, wenn man beim Gehen die Zehen absetzen will.

Anatomie des Großzehengelenks: Das Großzehengrundgelenk besteht aus dem ersten Mittelfußknochen, dem Grundglied der Großzehe (Hallux) und zwei kleinen Knochen unter dem ersten Mittelfußknochen, den Sesamoiden. Die Sesamoidknochen werden im weiteren Verlauf dieses Artikels zur besseren Veranschaulichung ausgeklammert.

Dieses Gelenk ist komplizierter als Sie vielleicht denken. Es sind eigentlich 4 Knochen, die hier zusammenwirken. Die proximale Phalanx ist die Basis des großen Zehs (Hallux). Der 1. Mittelfußknochen ist der lange Knochen dahinter (näher an der Ferse). Die Sesamoide schließlich sind 2 kleine ovale Knochen unterhalb des 1. Mittelfußknochens, die wie die Kniescheibe funktionieren, allerdings für die große Zehe. Sie dienen als Drehpunkt, um einem Muskel (insbesondere dem Musculus flexor hallucis brevis) eine Hebelwirkung zu verleihen, die ihn nach unten zum Boden zieht, so dass Sie sich während der Zehenabdruckphase beim Gehen stärker abstoßen können. Für die Zwecke dieser Diskussion sind die Sesamoide nicht besonders wichtig. Sie SIND wichtig, wenn es um die Arthrose des Großzehengelenks und die chirurgischen Möglichkeiten zu ihrer Behandlung geht. Ein Beitrag für einen anderen Tag.

Eine Untersuchung des Großzehengrundgelenks umfasst mehrere Schritte. Zunächst erfolgt eine Inspektion, bei der nach Auffälligkeiten wie Rötung, Schwellung, Kallusmuster oder offensichtlichen Verformungen gesucht wird. Häufig werden Röntgenbilder angefertigt, um die Qualität des Knochens und des Gelenks zu beurteilen und die tatsächliche Position des Zehs im Verhältnis zu den Mittelfußknochen und den Sesamoiden zu bestimmen. Anschließend wird das Gelenk auf schmerzhafte Bereiche hin abgetastet (palpiert). Auch der Bewegungsumfang des Gelenks wird geprüft.

Ein perfekt ausgerichtetes, gesundes Großzehengrundgelenk hat einen Bewegungsumfang von etwa 65 Grad, wenn es in einer nicht belasteten Position geprüft wird. Das bedeutet, dass sich der große Zeh um so viele Grad relativ zum Mittelfußknochen nach oben bewegt. Das Gelenk bewegt sich um eine imaginäre Achse, die sich in der Nähe der Mitte des 1. Mit dieser Untersuchung wird effektiv getestet, wie viel Bewegungsspielraum das Gelenk hat. Interessanterweise ist die Abwärtsbewegung Ihres Großzehengelenks über die Parallele zum Boden hinaus nicht besonders wichtig, es sei denn, Sie haben ein obskures Hobby wie das Klavierspielen mit Ihren Zehen.

A)

B)

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1: A) Zeigt einen normalen Bewegungsumfang des Gelenks. Der schwarze Kreis ist die imaginäre Achse in der Mitte des 1. MTPJ, um die der Zeh rotiert. B) & C) Beim Test ohne Gewichtsbelastung wird die Kraft nur auf den großen Zeh ausgeübt, ohne das Interphalangealgelenk zu bewegen. Es wird keine „Bodenkraft“ auf den 1. Mittelfußknochen ausgeübt. Mittelfußknochen ausgeübt. Mit diesem Test wird der potenzielle Bewegungsumfang des Gelenks beurteilt.

Der nächste Teil des Tests besteht darin, das Gelenk so zu beurteilen, als ob es belastet würde, d. h. wie es sich bewegt, wenn man darauf steht. Bei dieser Untersuchung wird der tatsächliche Bewegungsumfang gemessen. Dazu wird eine Kraft unter dem 1. Mittelfußknochen ausgeübt, die normalerweise eine leichte Anhebung des Knochens bewirkt (der Stern in der Abbildung), und dann der Bewegungsumfang des Gelenks geprüft. Bei einem normalen, gesunden Gelenk ist dieser Wert reduziert, aber nicht weit von dem Ergebnis bei Nichtbelastung entfernt. Ein Wert von etwa 45 Grad ist ideal. Wenn sich das Gelenk bei diesem Test schlecht bewegt, ist dies ein verräterisches Zeichen für einen so genannten FUNKTIONELLEN Hallux limitus. Im Grunde ist der Bewegungsumfang Ihrer Großzehe eingeschränkt, wenn sie versucht, während des Gehens zu funktionieren. Ich würde sagen, dass er sich „einklemmt“.

A)

B)

C)

Gewichtsbelastungstest: A) Bei der Belastungsprüfung wird eine Kraft unter dem 1. Mittelfußknochen ausgeübt, um den Boden zu simulieren, dann wird eine Kraft auf die Großzehe ausgeübt. Die Kraft am 1. Mittelfußknochen bewirkt, dass er sich um einige Millimeter anhebt (Stern), wodurch die Drehachse des Gelenks angehoben und der Bewegungsumfang leicht verringert wird. Es handelt sich um einen Test zur Beurteilung des tatsächlichen Bewegungsumfangs des Gelenks. B) und C) Funktionelles Hallux-limitus-Gelenk: Die Kraft, die unter dem ersten Mittelfußknochen wirkt, hebt diesen deutlich an. Dadurch wird die Achse des Gelenks angehoben und die Fähigkeit der Zehe, sich um die Achse zu drehen, blockiert. Dies führt zu einer Verklemmung des Gelenks, die nur bei Belastung auftritt. Beachten Sie, wie wenig Bewegung im Großzehengelenk möglich ist.

SIDEBAR: Es gibt noch eine andere Art von Hallux limitus, den STRUKTURELLEN Hallux limitus, bei dem das Gelenk physisch an der Bewegung gehindert wird, z. B. durch knöcherne Vorsprünge aufgrund von Arthritis. Der strukturelle und der funktionelle Hallux limitus sind Geschwister. Stellen Sie sich das Scharnier einer Tür vor. Ein struktureller Hallux limitus ist so, als würde man einen Schraubenzieher in das Scharnier stecken, so dass es sich nicht mehr gut bewegen lässt, oder wie ein rostiges Scharnier. Ein funktioneller Hallux limitus ist so, als wäre das Scharnier an der Stelle, an der es an der Tür befestigt ist, nicht stabil, so dass es sich nicht in seinem vollen Umfang bewegen lässt, wie eine schlecht montierte Tür.

Struktureller Hallux limitus: In diesem Fall blockiert ein Knochenfragment den Bewegungsbereich des Gelenks um die Achse. Dies führt zu einem eingeklemmten Gelenk, unabhängig davon, ob es belastet wird oder nicht. Je mehr das Gelenk geschädigt ist, desto weniger Bewegungsspielraum hat es, bis es schließlich gar nicht mehr beweglich ist.

So, na und, Ihr großer Zeh lässt sich nicht gut bewegen. Wen kümmert’s, oder? Du hast 4 andere Zehengelenke direkt daneben, die sich gut bewegen. So funktioniert das aber nicht wirklich. Es gibt zahlreiche Probleme, die durch einen funktionellen Hallux limitus und eine schlechte Bewegung des großen Zehengelenks verursacht werden.

• Verstärkte Pronation – „Eingefallene Fußgewölbe“
• Außenrotation des Fußes – „Die Füße nach außen drehen“
• Equinus- Erhöhte Wadenmuskelspannung und -aktivierung, die dazu führen, dass der Fuß nach unten zeigt
• Erhöhte Belastung der benachbarten Gelenke und erzwungener erhöhter Bewegungsumfang dort
• Verringerte Bewegung und anschließende Verengung des Sesambeinkomplexes
• Eine Quetschschwiele am medialen Rand des Gelenks in der Mitte der großen Zehe (Hallux interphalangeal joint), die durch das Abrollen von der Seite der Zehe entsteht. Das verursacht auch eingewachsene Zehennägel!

Das ist eine beängstigende Liste, wenn man weiß, was diese verursachen können (abgesehen von der Schwiele, die hauptsächlich nur lästig ist). Aber auch diese Schwielen können bei Läufern und Spaziergängern zu schmerzhaften Blasen führen. Gehen wir also von der Spitze des Gelenks nach hinten vor. Die imaginäre Achse des Gelenks befindet sich in der Mitte des Gelenks, aber jetzt wird sie nach oben in Richtung Himmel gezwungen, so dass das Gelenk nicht „schwingen“ kann.

Da Ihr Großzehengelenk nicht „nach oben rollt“ und aus dem Weg geht, ist Ihr Großzehengelenk physisch im Weg, wenn Sie den Rest Ihres Körpers nach vorne bewegen. Jetzt blockiert es Ihren Vorwärtsimpuls. Dies führt dazu, dass Ihr Fuß dies kompensiert und sich auf eine Weise bewegt, die er nicht tun sollte. In der Regel drehen die Patienten ihr Bein nach außen (die Zehen zeigen nach außen), um sich von dem blockierten Gelenk wegzubewegen. Auch die Wadenmuskeln müssen unter Umständen früher als vorgesehen ihre Arbeit aufnehmen, um einen Stabhochsprung über das gestörte Gelenk zu machen. Schließlich kann Ihr Fuß einknicken, so dass die Gelenke weiter hinten in Ihrem Fuß versuchen, die verlorene Bewegung des Großzehengelenks auszugleichen. Diese 3 betrügerischen Mechanismen verursachen Probleme und, was noch schlimmer ist, verstärken sich gegenseitig. Sie können zu einer Überbeanspruchung fast des gesamten Fuß- und Sprunggelenkkomplexes führen. Manche Patienten sind langlebig oder nicht allzu aktiv, so dass sich dies nie wirklich bemerkbar macht. Bei anderen Patienten kann die Kompensation zu einfachen Ärgernissen führen, wie symptomatischen Schwielen und traumatisierten Zehennägeln, bis hin zu „Plattfüßen“, Sehnenverletzungen, Stressfrakturen an anderen Teilen des Fußes, Überlastung benachbarter Gelenke, symptomatischen Schienbeinsplints (ein Begriff, den ich hasse), Achillessehnenverletzungen, Wadenzerrungen und Arthrose an Fuß- und Knöchelgelenken.

Was können wir dagegen tun?

Es gibt zwei Ansätze, die sehr gut zusammen funktionieren, aber bei manchen Patienten auch alleine funktionieren können. Beide zielen darauf ab, das Gelenk zum Funktionieren zu bringen, indem die Achse des Gelenks in Richtung Boden gesenkt wird, anstatt dass es nach oben springt. Der Weg des geringsten Widerstands ist in den meisten Fällen eine individuell angefertigte Schuheinlage, eine so genannte Orthese. Der etwas schwierigere und längere Weg ist eine gezielte Physiotherapie mit spezifischen Übungen.

Mit einer Orthese soll der Kopf des ersten Mittelfußknochens dorthin abgesenkt werden, wo er hingehört. Dies ermöglicht eine reibungslose Bewegung des Gelenks. Wir machen einen Ausschnitt in der Kohlefaserschale der Orthese, um eine Tasche zu schaffen, in die der Knochen fallen kann. Manchmal ist das alles, was die Leute brauchen, um jahrelange Schmerzen zu behandeln!

Ausschnitt für den 1: Durch einen Ausschnitt unter dem Kopf des 1. Mittelfußknochens hilft die Schwerkraft, den 1. Mittelfußknochen nach unten fallen zu lassen. Dadurch wird der Aufwärtskraft des Bodens besser widerstanden und die Achse des Gelenks bleibt gut positioniert, wobei der gesamte verfügbare Bewegungsbereich des Gelenks genutzt wird. Der 1. Mittelfußknochen bleibt unten und ermöglicht es dem Körper, sich über dem 1. MTPJ zu drehen, wenn der Patient beim Gehen auf die Zehen geht.

Andere Male wird eine zusätzliche Modifikation vorgenommen, bei der ein kleiner Keil unter der großen Zehe selbst eingesetzt wird. Dadurch wird die Großzehe teilweise in der richtigen Ausrichtung „vorpositioniert“, wodurch sich der Rest des Gelenks so bewegen kann, wie es sollte.

Hallux-Keil: In diesem Fall wird ein Keil verwendet, um die Zehe in eine leicht dorsale Position „vorzupositionieren“. Zusammen mit der Aussparung unter dem 1. Mittelfußkopf hilft dies, den 1. Mittelfußkopf weiter nach unten zu drücken. Mittelfußköpfchen weiter nach unten zu drücken. Auch hierdurch bleibt die Achse des Gelenks gut positioniert, so dass der gesamte verfügbare Bewegungsumfang des Gelenks genutzt werden kann.

In fast allen Fällen muss es sich um eine speziell für Ihren Fuß angefertigte Vorrichtung handeln. Freiverkäufliche Schuheinlagen dienen meist dazu, ein Fußgewölbe aufzubauen und die Ferse zu stützen. Die Anatomie des Fersenbereichs unterscheidet sich von Person zu Person nur minimal, wenn sie die gleiche Schuhgröße haben. Wenn man sich jedoch von der Ferse in Richtung des Vorderfußes bewegt, variiert jeder Knochen (Talus, Kahnbein, 1. Keilbein, 1. Mittelfußknochen, proximale Phalanx des Hallux und distale Phalanx des Hallux) von einer Person zur anderen. Wenn Sie das 1. Metatarsophalangealgelenk erreichen, kann eine rezeptfreie Einlage das Ziel um 1-2 Zentimeter verfehlen, was Ihnen nicht hilft und sogar zu einer Verschlechterung führen kann. Deshalb gibt es fast keine Firmen, die rezeptfreie Einlagen mit dieser Art von Modifikation herstellen.

Maßgeschneiderte Orthesen: Das linke Bild zeigt die Seitenansicht einer Maßanfertigung mit Hallux-Keil aus hochverdichtetem rotem Material (Blitze). Das rechte Bild zeigt die Unteransicht einer maßgefertigten Orthese mit einem Ausschnitt aus der Schale unter dem 1. Mittelfußkopf (blaue Sterne).

In der Physiotherapie befassen wir uns mit der Haltungsausrichtung/Körperkontrolle und den Auswirkungen des Körpers auf den Fuß, über den er sich bewegt. Wir versuchen, die Funktion eines bestimmten Muskels, des Peroneus longus, zu verbessern, der den Mittelfußknochen zum Boden zieht. Wir verwenden auch kurze Fußübungen, um den Fuß im Allgemeinen zu stärken. Klingt einfach, oder? Ist es aber nicht. Man muss den Muskel bei jedem Schritt ständig aktivieren, bis die Bewegungsabläufe zur Gewohnheit werden. Ein Physiotherapeuten-Kollege hat mir von unglaublichen Erfolgen einiger Leute erzählt, die das gut hinbekommen haben, während es für andere „wie der Versuch ist, einem Pinguin das Fliegen beizubringen; sie haben die meisten richtigen Teile, aber sie werden es nie richtig hinbekommen“.

Physikalische Therapie: Einige Patienten nehmen PT in Anspruch, um die Peronäusmuskeln zu stärken und kurze Fußübungen zu machen. Diese helfen, eine nach unten gerichtete und proximale Kraft (orangefarbene Pfeile) auszuüben, die der Kraft des Bodens, die den ersten Mittelfußknochen nach oben drückt, entgegenwirkt. Ein starker Peroneus longus trägt dazu bei, dass die Achse des 1. MTPJ nicht nach oben abweicht, wenn der Boden ihn nach oben drückt. Dies trägt dazu bei, dass sich der Körper auch über das Großzehengelenk drehen kann.

Meine Methode der Wahl ist in der Regel, mit einer Orthese zu beginnen, wenn 1) das Ausmaß der Einschränkung im Gelenk schwerwiegend ist, 2) es zu einer Kompensation führt oder 3) Verletzungen am Fuß, Knöchel oder anderswo verursacht. Ich bin immer bereit, meine Patienten zur PT zu schicken, besonders in diesen Fällen. Sie haben Glück – die Kompensationsstrategien zur Überwindung eines blockierten Großzehengelenks beschränken sich nicht nur auf das Sprunggelenk. Viele Patienten benötigen ein vollständiges Bewegungsscreening und eine Beurteilung ihrer Knie, Hüften, ihres Rückens und darüber hinaus.

Es gibt einige chirurgische Strategien, die erwähnt werden sollten. Manchmal ist der 1. Mittelfußknochen am Gelenk hinter dem Großzehengelenk, dem so genannten 1. Mittelfuß-Kegelgelenk, sehr instabil. Wenn dieses Gelenk instabil ist, führt dies dazu, dass der 1. Mittelfußknochen am Großzehengelenk aufspringt, was dazu führt, dass sich das Gelenk bei Belastung verklemmt (siehe alles oben!). Es gibt eine Operation zur Versteifung des 1. Mittelfußknochen-Kegelgelgelenks, die wir regelmäßig bei Korrekturen von Ballenzehen durchführen und bei schwerer Instabilität durchführen können. Sie wird jedoch nur in Einzelfällen durchgeführt, nachdem zuvor nicht-chirurgische Maßnahmen versucht wurden.

Zusammenfassend ist es unser Ziel, Ihre Gelenke so beweglich zu halten, wie sie sein sollten. Ein Großzehengelenk, das auf Dauer klemmt, führt schließlich zum Abbau des Gelenks und zu Arthrose sowie zu Verletzungen an anderen Teilen des Fußes, des Knöchels und des übrigen Körpers. Eine maßgefertigte Orthese und PT sind ausgezeichnete Möglichkeiten, um die Funktion des Gelenks zu verbessern und Ihnen zu helfen, sich im Leben und beim Sport besser zu bewegen.