Wie ein plötzlicher Waldbrand ohne nachvollziehbaren Ursprung flammen Depressionen oft ohne erkennbaren Grund auf. Manchmal kann man jedoch einen Katalysator ausmachen – den Blitz, der den Funken ausgelöst hat. Kein einzelnes Unglück kann vollständig erklären, warum und wie jemand eine Depression entwickelt, und Depressionen entstehen und verbleiben manchmal weitgehend unabhängig von Ereignissen oder Umständen außerhalb des Geistes. Einige schmerzhafte Erfahrungen – wie der Tod eines geliebten Menschen, eine Scheidung oder plötzliche Arbeitslosigkeit – können jedoch einzelne depressive Episoden auslösen, vor allem beim ersten Auftreten.
Lange Zeit haben Psychiater und Psychologen solche Auslöser unter recht vagen Oberbegriffen zusammengefasst, darunter „schwere psychosoziale Stressoren“ und „belastende Lebensereignisse“. In den letzten Jahren haben jedoch einige Forscher die verschiedenen Arten von Ereignissen, die eine depressive Episode auslösen, genauer untersucht. Die bisher gesammelten Erkenntnisse sprechen für ein differenzierteres Verständnis darüber, wie Stress mit der individuellen Anfälligkeit für Depressionen zusammenhängt, wie schnell Depressionen auf verschiedene Arten von Stress folgen und wie Depressionen in diesen verschiedenen Situationen am besten behandelt werden können.
Der aktuelle Leitfaden für Psychiater, das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV), definiert eine schwere depressive Episode als mindestens fünf charakteristische Symptome einer Depression, die zwei Wochen oder länger anhalten. Zu den Symptomen gehören gedrückte Stimmung und Energie, Schlaflosigkeit, Gefühle der Wertlosigkeit, verminderte Freude an alltäglichen Aktivitäten und Gewichtsveränderungen; um die Kriterien für eine Diagnose zu erfüllen, müssen die Symptome die Arbeit oder das soziale Leben beeinträchtigen.
Die Taxonomie der Ereignisse, die eine schwere depressive Episode auslösen, ist umfangreich und vielfältig. Manche Menschen werden depressiv, nachdem sie erfahren haben, dass sie eine schwere Krankheit haben, nachdem eine Naturkatastrophe ihr Zuhause zerstört hat oder wenn sie wichtige Ziele nicht erreichen. Depressionen treten auch häufig bei Menschen auf, die eine Vergewaltigung oder einen Krieg überlebt haben. Der häufigste Auslöser für eine Depression ist ein Verlust, der viele verschiedene Formen annimmt, darunter wirtschaftliches Unglück, unerwartete Arbeitslosigkeit und der Verlust wertvoller Besitztümer. Großen Erhebungen zufolge geht rund 44 Prozent der depressiven Episoden ein „zwischenmenschlicher Verlust“ voraus, etwa der Tod eines geliebten Menschen, eine Scheidung, das Ende einer Liebesbeziehung oder die Tatsache, dass ein enger Freund in einen anderen Teil des Landes gezogen ist. Mit anderen Worten, eine abgebrochene Beziehung zu einer anderen Person löst wahrscheinlich mehr Depressionen aus als jede andere Art von schmerzhaftem Erlebnis.
Ein Ereignis, das eine depressive Episode auslöst, muss nicht unbedingt katastrophal sein – manchmal reicht etwas, das den meisten Menschen wie leichter Stress oder ein unbedeutender Verlust vorkommt, um jemanden in ein düsteres Elend zu stürzen, das nicht mehr verschwinden will. Alles hängt von der individuellen Anfälligkeit für Depressionen ab, die durch ein komplexes Zusammenspiel vieler verschiedener Faktoren bestimmt wird. Dazu gehören: Stressquellen im Leben, psychische Erkrankungen in der Familie, der kognitive Stil, d. h. die individuellen Denkmuster, und psychosoziale Faktoren wie Widrigkeiten in der frühen Kindheit und das Vorhandensein oder Fehlen von fürsorglichen Angehörigen und Freunden. Jemand mit geringer Anfälligkeit und ohne frühere depressive Episoden kann einen verheerenden Wirbelsturm überleben oder eine Trauerphase nach dem Tod eines Geschwisters überstehen, ohne jemals eine echte Depression erlebt zu haben. Im Gegensatz dazu kann jemand mit einem hohen Depressionsrisiko und wenig sozialer Unterstützung monatelang in tiefe Verzweiflung fallen, nachdem eine aufkeimende Romanze verwelkt ist.
Kenneth Kendler von der Virginia Commonwealth University und andere Forscher haben argumentiert, dass Menschen mit einem hohen Depressionsrisiko „vorgezündet“ werden – es braucht nicht viel, um ihre erste depressive Episode auszulösen, und von da an sind sie zunehmend anfällig für spontane depressive Schübe, die nicht durch ein bestimmtes Ereignis ausgelöst werden. Bei Menschen mit einem geringeren Risiko ist ein größerer Funke – oder eine größere Anzahl kleinerer Funken – erforderlich, um eine Depression auszulösen, und Rückfälle sind eher mit einem bestimmten Verlust oder einer belastenden Erfahrung verbunden, als dass sie von selbst aufflammen.
Ein Beispiel dafür, wie Stress mit der individuellen Anfälligkeit für Depressionen zusammenhängt, stammt aus einer kürzlich durchgeführten Untersuchung von George Slavich von der University of California, Los Angeles, und seinen Kollegen. Bei 100 Personen, bei denen eine schwere depressive Störung diagnostiziert worden war, hatten diejenigen, die in ihrer Kindheit größere Widrigkeiten erlebt hatten und die schon länger an Depressionen litten, häufiger depressive Episoden, die durch relativ geringe Verluste ausgelöst wurden. Frühere Erfahrungen hatten ihre Schwelle für Depressionen gesenkt oder, wie Kendler sagen würde, ihr Gemüt vorgeglüht – die Glut der Depression war noch warm. Slavich und seine Kollegen vermuten, dass Menschen, die schon früh wichtige Beziehungen verloren haben – zum Beispiel durch den Tod eines Elternteils -, in der Zukunft besonders empfindlich auf kleine Verluste reagieren, insbesondere auf zwischenmenschliche Verluste.
Slavich hat auch herausgefunden, dass die absichtliche Zurückweisung einer Person durch eine andere – eine Form des zwischenmenschlichen Verlusts, die als „gezielte Zurückweisung“ bekannt ist – ein besonders starker Katalysator für Depressionen ist. In einer Studie befragten er und seine Kollegen 27 Personen, bei denen eine schwere depressive Störung diagnostiziert worden war. Zwölf von 16 Teilnehmern (75 Prozent), die eine gezielte Zurückweisung erlebt hatten, entwickelten innerhalb von 30 Tagen eine Depression; nur drei von elf Befragten (27 Prozent), die nicht aktiv zurückgewiesen worden waren, wurden so schnell depressiv. Insgesamt war das Auftreten von Depressionen nach einer gezielten Zurückweisung dreimal so schnell wie bei anderen Formen des Verlusts. Die Forscher stellen fest, dass die Zurückweisung durch eine Person oft einen subtileren Ausschluss von vielen anderen mit sich bringt, ein Phänomen, das sie als Nachhall der Zurückweisung bezeichnen: Wenn Ihr Chef Sie feuert, verlieren Sie wahrscheinlich den Kontakt zu vielen Ihrer Kollegen; wenn Ihr Partner eine romantische Beziehung einseitig beendet, verlieren Sie möglicherweise einige gemeinsame Freunde.
Die neuen Erkenntnisse darüber, wie schnell zwischenmenschlicher Verlust bei bestimmten gefährdeten Menschen Depressionen auslösen kann, spiegeln sich in einer kürzlich vorgenommenen Änderung des DSM wider. Die aktuelle Version, das DSM-IV, legt fest, dass bei jemandem, der kürzlich einen geliebten Menschen verloren hat, nur dann eine schwere depressive Episode diagnostiziert werden sollte, wenn die depressiven Symptome länger als zwei Monate andauern. Wenn die Symptome noch nicht so lange andauern, so die Argumentation, handelt es sich höchstwahrscheinlich um Trauer – eine typische und oft vorübergehende Reaktion – und nicht um eine Depression. Das DSM-5, das im Mai dieses Jahres veröffentlicht werden soll, hebt diesen Vorbehalt auf und erlaubt die Diagnose einer Depression zwei Wochen nach dem Tod eines geliebten Menschen. Es enthält jedoch einige Fußnoten, in denen zwischen Depression und Trauer unterschieden wird. Während die Depression in der Regel konstant ist, schwankt die Trauer eher in Wellen und ruft in der Regel nicht die Gefühle der Wertlosigkeit und des geringen Selbstwertgefühls hervor, die für die Depression so charakteristisch sind. Trauernde sehnen sich danach, mit einem geliebten Menschen wiedervereint zu sein; Depressive glauben oft, dass sie nicht liebenswert sind.
Die Überarbeitung des DSM geht auf neue Studien zurück, die bestätigen, dass Trauer eine der verheerendsten Formen von zwischenmenschlichem Verlust ist und manchmal neben der Trauer eine echte depressive Episode auslöst. Studien haben auch gezeigt, dass Menschen, die sowohl trauern als auch depressiv sind, von einer Therapie und von Antidepressiva profitieren.
In einem in Kalifornien durchgeführten Experiment nahmen beispielsweise 22 Erwachsene, die in den vorangegangenen sechs bis acht Wochen ihren Ehepartner verloren hatten und anschließend die DSM-IV-Kriterien für eine schwere depressive Episode erfüllten, freiwillig eine tägliche Dosis Bupropion ein, ein häufig verschriebenes Antidepressivum, das auch unter seinem Markennamen Wellbutrin bekannt ist. Trauer und Depression reagierten unterschiedlich auf die Behandlung, was darauf hindeutet, dass die Probanden tatsächlich beides gleichzeitig erlebten: Bei den meisten Personen ließen die Symptome der Depression nach, nicht aber die der Trauer. Einige Personen stellten sogar fest, dass sie, als sich der Nebel der Depression lichtete, in der Lage waren, richtig zu trauern und sich der Tatsache zu stellen, dass ihr Ehepartner verstorben war. Sidney Zisook von der U.C. San Diego, der die Studie zusammen mit seinen Kollegen durchgeführt hat, weist darauf hin, dass es sich um eine kleine und unkontrollierte Studie handelt, was bedeutet, dass die behandelten Freiwilligen nicht direkt mit einer ähnlichen Gruppe von Personen verglichen wurden, die keine Medikamente erhielten. Die Studie wurde außerdem von einem Pharmaunternehmen, GlaxoSmithKline, gesponsert, für das Zisook als Berater tätig war.
Wenn ein Patient kurz nach einem Verlust – sei es der Tod eines Ehepartners oder eine gescheiterte Romanze – Symptome einer Depression zeigt, stehen Ärzte vor einem Dilemma: Sie müssen feststellen, ob der Patient auf eine echte Depression zusteuert oder bereits eine solche entwickelt hat, oder ob der Patient stattdessen eine typische Trauerphase durchläuft. Die Abwägung von Faktoren wie Veränderungen des Selbstwertgefühls und psychische Erkrankungen in der Familie kann dem Arzt in vielen Fällen helfen, eine fundierte Bewertung vorzunehmen, aber manche Situationen sind nicht so eindeutig. In der Psychiatrie gibt es keinen universellen Lackmustest für Depressionen. Richard Friedman vom Weill Cornell Medical College und andere Psychiater haben argumentiert, dass die Änderungen im DSM-5 Kliniker davon abhalten werden, den Unterschied zwischen Trauer und Depression sorgfältig zu prüfen, und damit einer Übermedikation Vorschub leisten. In Übereinstimmung mit dem DSM-IV plädieren sie dafür, nach dem Verlust eines geliebten Menschen mindestens zwei Monate lang abzuwarten, bevor eine Depression diagnostiziert wird. „Es gibt nichts zu verlieren, wenn man wartet“, sagt Friedman. „Es gibt wahrscheinlich nur einen winzigen Teil von Menschen, die ein hohes Risiko haben, nach einem Trauerfall schnell eine Depression zu entwickeln, und diese Menschen haben eine bekannte Vorgeschichte von Depressionen.“
Zisook räumt ein, dass die Streichung des Ausschlusses von Trauerfällen im DSM-5 nur einem kleinen Teil der Bevölkerung helfen wird. Bei der Behandlung eines gefährdeten Patienten mit einer depressiven Vorgeschichte muss ein Arzt jedoch möglicherweise schnell handeln, um zu verhindern, dass ein Trauerfall eine weitere schwere depressive Episode auslöst. Genau das ermöglicht das DSM-5. Zisook ist auch der Meinung, dass das DSM-IV viele Kliniker verwirrt hat, weil es impliziert, dass Trauer nicht länger als zwei Monate dauert. Im Gegenteil, sagt Zisook, Trauer kann ein Leben lang andauern. Er weist außerdem darauf hin, dass Antidepressiva nicht die einzige oder unbedingt die beste Option für Menschen sind, die sowohl depressiv sind als auch trauern. Gesprächstherapien und kognitive Verhaltenstherapien, bei denen es um das Erkennen und Ändern unangepasster Denkmuster geht, funktionieren ebenso gut.
Wirksamere Behandlungen erfordern wahrscheinlich ein viel besseres Verständnis dessen, was genau im Gehirn und im Körper während einer Depression passiert. Wie bei den meisten psychischen Störungen ist auch bei der Depression die zugrundeliegende Biologie noch unklar, aber Projekte wie die Research Domain Criteria des National Institute of Mental Health machen beeindruckende Fortschritte. Auch wenn wir nicht in der Lage sind, alle genetischen und sozialen Faktoren zu beherrschen, die unseren Geist entzünden, so können wir doch lernen, wie wir die Funken, die das Leben auf uns wirft, in Schach halten können. „Letztendlich sind es nicht nur stressige Ereignisse, die zu einer Depression führen“, sagt Slavich. „Es geht um die Unterschiede in der Art und Weise, wie unsere Gehirne diese Art von Ereignissen verarbeiten. All der Stress, den wir erleben, wird in die Arten von biologischen und kognitiven Prozessen übersetzt, die Depressionen auslösen. Manche Menschen grübeln darüber nach, andere nicht. Manche Menschen entwickeln vielleicht nie eine Depression, egal wie sehr sie zurückgewiesen werden. Das ist der Silberstreif am Horizont: Wir können zwar nicht immer kontrollieren, ob jemand stirbt oder ob unsere Freundin mit uns Schluss macht, aber wir können versuchen zu kontrollieren, wie wir darüber denken und damit umgehen.“