Abstract
Hintergrund. Eine fetale Tachykardie kann durch die transplazentare Passage von schilddrüsenstimulierenden Immunglobulinen bei einer Patientin mit Hypothyreose infolge der Ablation der Basedow-Krankheit entstehen. Fall. Eine 32-jährige Frau, gravida 4, para 2 und abortus 1, mit Hypothyreose und einer Vorgeschichte von Morbus Basedow, stellte sich in der 23. 6. und 7. Die Behandlung der fetalen Tachykardie mit mütterlicherseits verabreichtem Digoxin und Sotalol war erfolglos. Die mütterlichen schilddrüsenstimulierenden Immunglobuline waren erhöht, und die Behandlung mit mütterlicherseits verabreichtem Propylthiouracil (PTU) führte für den Rest der Schwangerschaft zu einem normalen Sinusrhythmus. In der 37. Woche wurde eine Geburtseinleitung durchgeführt. Vier bis fünf Tage nach der Entbindung wies das Neugeborene klinische Anzeichen einer Hyperthyreose auf, die eine Behandlung erforderlich machten. Schlussfolgerung. Eine fetale Tachykardie, die auf die transplazentare Passage von schilddrüsenstimulierenden Immunglobulinen zurückzuführen ist, kann erfolgreich mit mütterlich verabreichtem PTU behandelt werden. Das Neugeborene muss engmaschig überwacht werden, da klinische Anzeichen einer Hyperthyreose auftreten können, wenn die schilddrüsenstimulierenden Immunglobuline weiterhin im Neugeborenen zirkulieren, während die PTU-Serumspiegel sinken.
1. Einleitung
Die Hypothyreose ist eine der häufigsten Erkrankungen, die erwachsene Frauen betreffen. Eine offene Hypothyreose tritt bei 2 % der weiblichen Erwachsenen auf, und eine leichte Hypothyreose betrifft etwa 2 % der schwangeren Frauen und 5-17 % der Frauen über 40 Jahre. Die häufigste Ursache einer primären Hypothyreose ist eine Autoimmunthyreoiditis, deren Prävalenz mit dem Alter zunimmt. Eine Hypothyreose tritt auch häufig nach einer Radiojodtherapie und nach Operationen wegen Hyperthyreose, Struma oder Schilddrüsenkrebs auf. Das fetale Risiko einer Hyperthyreose bei Frauen mit Morbus Basedow in der Vorgeschichte wird nicht immer erkannt, insbesondere bei Frauen, die nach einer Ablation oder Operation eine Schilddrüsenersatztherapie erhalten. Sie können immer noch hohe Mengen an schilddrüsenstimulierenden Immunglobulinen produzieren, die in der Lage sind, die Plazenta zu passieren und beim Fötus eine Hyperthyreose zu verursachen. Wir beschreiben einen Fall von fetaler Tachykardie infolge der transplazentaren Passage von schilddrüsenstimulierenden Antikörpern, der erfolgreich mit mütterlich verabreichtem PTU behandelt wurde.
2. Fall
Die Patientin ist eine 32-jährige G4P2012, die in der 23. 6. und 7. Die fetale Herzfrequenz lag anhaltend zwischen 180 und 190 Schlägen pro Minute, wie in Abbildung 1 dargestellt. Das fetale ECHO zeigte ein strukturell normales Herz mit einem isolierten Perikarderguss, wie in Abbildung 2 dargestellt. In der Anamnese der Patientin wurde ein Morbus Basedow festgestellt, bei dem sie sich 2 Jahre zuvor einer Radiojodablation unterzog. Kurz darauf wurde sie hypothyreotisch und erhält seither Schilddrüsenersatzpräparate. Ihre derzeitige Dosis beträgt 150 mcg täglich. Sie hatte zwei vollständige vaginale Entbindungen ohne Komplikationen und eine elektive Abtreibung im ersten Trimester. Ihre chirurgische Vorgeschichte wies eine laparoskopische Blinddarmoperation auf. Sie leugnete den Konsum von Tabak, Alkohol oder illegalen Drogen. Bei der Ankunft im Kreißsaal wurde erneut eine fetale Tachykardie festgestellt. Die Laboruntersuchungen ergaben ein normales Stoffwechsel- und Schilddrüsenprofil. Stimulierende Schilddrüsenantikörper wurden bestimmt, waren aber noch nicht verfügbar. Die Patientin hatte ein normales EKG. Aufgrund des Fortbestehens der fetalen Tachykardie und des Perikardergusses wurde beschlossen, die fetale Tachykardie mit mütterlicherseits verabreichtem Digoxin zu behandeln. Obwohl der Verdacht bestand, dass die Tachykardie sekundär auf schilddrüsenstimulierende Immunglobuline (TSI) zurückzuführen sein könnte, wurde beschlossen, in Ermangelung von bestätigenden Ergebnissen mit unserem üblichen Erstlinienmedikament für SVT zu beginnen. Die Patientin erhielt Digoxin intravenös und wurde anschließend auf eine orale Erhaltungsdosis von 0,375 mg täglich eingestellt. Sie wurde nach Hause entlassen und engmaschig überwacht.
Fetale Tachykardie.
Fetaler Perikarderguss.
Trotz eines mütterlichen Digoxinspiegels von 2,5 ng/ml blieb die Tachykardie bestehen. In der folgenden Woche klagte sie über zunehmende Übelkeit. Ein mütterliches EKG zeigte unspezifische Veränderungen. Die schilddrüsenstimulierenden Antikörper waren mit 195 % der Basalaktivität wieder deutlich erhöht. Das Digoxin wurde abgesetzt, und es wurde mit Sotalol 80 mg PO bid begonnen. In den folgenden Tagen trat keine signifikante Besserung ein, und die fetale Herzfrequenz lag zwischen 170 und 190 Schlägen pro Minute. Das Sotalol wurde auf 120 mg bid erhöht. Ein paar Tage später klagte die Patientin über eine verminderte fetale Bewegung. Ein mütterliches EKG zeigte eine HR von 62. Daraufhin wurde beschlossen, dreimal täglich mit PTU 100 mg mütterlicherseits zu beginnen, um eine vermutete fetale Hyperthyreose zu behandeln, die auf die transplazentare Kreuzung der mütterlichen schilddrüsenstimulierenden Immunglobuline zurückzuführen war. Innerhalb von 48 Stunden hatte der Fötus einen normalen Sinusrhythmus von 150 bpm. Die Sotalol-Dosis wurde auf 80 mg bid reduziert und beim nächsten Besuch abgesetzt, als eine Herzfrequenz von 140 bpm festgestellt wurde.
Der Perikarderguss bildete sich in den nächsten Wochen zurück, und die fetale Herzfrequenz blieb für den Rest der Schwangerschaft normal. Sie erhielt weiterhin die gleiche PTU-Dosis, und ihre Schilddrüsenfunktionstests blieben normal.
In der 37. Schwangerschaftswoche wurden wegen einer vermuteten fetalen Hyperthyreose die Wehen eingeleitet, was zu einer vaginalen Geburt eines weiblichen Lebendgeborenen mit Apgar-Scores von 9 und 9 nach 1 und 5 Minuten führte. Das Neugeborene schien wohlauf und hatte einen Sinusrhythmus von 164 Schlägen pro Minute. Erste Schilddrüsenuntersuchungen ergaben einen supprimierten TSH-Wert von 0,013, einen normalen freien T4-Wert von 1,4 ng/dL und einen erhöhten freien T3-Wert von 5,1 pg/mL. Obwohl das Neugeborene klinisch stabil erschien, waren die Schilddrüsenfunktionstests, die im Alter von 2 Tagen erneut durchgeführt wurden, deutlich abnormal, mit einem TSH von 0,008, freiem T4 > 8, freiem T3 > 20 und schilddrüsenstimulierendem IG 372. Am 4. und 5. Lebenstag wurde sie als tachykard, nervös und mit lockerem Stuhlgang beschrieben. Es wurde mit Methimazol 0,35 mcg alle 8 Stunden begonnen. Propranolol 0,5 mg/kg/Dosis dreimal täglich wurde während des Krankenhausaufenthalts verabreicht, um eine Herzfrequenz von 180-200 zu erreichen, die sich auf einen Ausgangswert von 150 bpm verbesserte. Das Neugeborene wurde in stabilem Zustand im Alter von 1 Woche nach Hause entlassen und engmaschig überwacht. Das Methimazol wurde in den folgenden Wochen auf der Grundlage von Schilddrüsenfunktionstests, die alle 7-10 Tage durchgeführt wurden, schrittweise gesenkt. Das Medikament wurde im Alter von 6 Wochen abgesetzt.
3. Kommentar
Ungefähr 1 bis 5 Prozent der Mütter mit einer durch Morbus Basedow verursachten Schilddrüsenüberfunktion haben Föten oder Neugeborene mit Hyperthyreose. Schilddrüsenstimulierende Immunglobuline überwinden die Plazentaschranke und können in hohen Titern die fetale Schilddrüse stimulieren, was zu einer fetalen Hyperthyreose führen kann. Die fetale Schilddrüse hypertrophiert und die Thyreotoxikose kann zu fetaler Tachykardie, Struma, Oligohydramnion, intrauteriner Wachstumsretardierung und beschleunigter Knochenreifung führen. Bei schwerer Erkrankung können auch Herzversagen und Hydrops auftreten, die sich negativ auf die neuronale Entwicklung auswirken können. Die meisten neonatalen Fälle von Morbus Basedow treten im Zusammenhang mit einer aktiven Basedow-Hyperthyreose der Mutter auf. Die Erkrankung kann jedoch auch bei Säuglingen von Frauen auftreten, bei denen in der Vergangenheit eine Basedow-Hyperthyreose mit Thyreoidektomie oder radioaktivem Jod behandelt wurde. Nachdem sich eine Frau mit Morbus Basedow einer dieser Behandlungen unterzogen hat, sinkt im Laufe der Zeit das Risiko, dass ihr Kind von der neonatalen Basedow-Krankheit betroffen ist, und zwar in Verbindung mit einem Rückgang der Immunglobulinspiegel. Das Risiko eines Neugeborenen mit Morbus Basedow ist fünf Jahre nach der Behandlung mit radioaktivem Jod in der Regel gering, aber einige Mütter haben immer noch eine anhaltende Erhöhung und bringen ein Kind mit Morbus Basedow zur Welt. Es ist zu betonen, dass bei einer Frau mit Morbus Basedow, die operiert oder ablatiert wurde und immer noch erhöhte TSI-Werte aufweist, das Risiko einer fetalen/neonatalen Basedow-Krankheit höher ist als bei einer Frau mit erhöhten TSI-Werten, die Thionamide einnimmt, da der Fötus nur den TSI-Werten und nicht der Behandlung ausgesetzt ist.
Was die Wahl der Thionamide in der Schwangerschaft betrifft, so versuchen die meisten Kliniker heute, PTU zu vermeiden und stattdessen Methimazol nach dem ersten Trimester zu verwenden, da das Risiko einer mütterlichen Agranulozytose besteht. Außerdem überwindet Methimazol die Plazenta effizienter. Die Messung der schilddrüsenstimulierenden Serumantikörper der Mutter ist bei Frauen mit aktiver Basedow-Hyperthyreose und bei Frauen mit Morbus Basedow in der Vorgeschichte gerechtfertigt. Serumwerte von Schilddrüsen-Immunglobulinen, die mehr als das Zwei- bis Dreifache der oberen Normgrenze betragen, stellen für den Fötus ein Risiko für eine Hyperthyreose dar. Daher sollten bei erhöhten TSI-Werten die fetale Herzfrequenz überwacht und serielle Ultraschalluntersuchungen zur Überprüfung der fetalen Struma und des Wachstums durchgeführt werden.
Die Messung der fetalen Konzentration von Schilddrüsenhormonen bei Feststellung einer Struma ist sinnvoll, da dieser Befund sowohl mit einer Hypothyreose als auch mit einer Hyperthyreose in Verbindung gebracht werden kann. Eine fetale Tachykardie im Zusammenhang mit erhöhten schilddrüsenstimulierenden Immunglobulinen wurde jedoch unseres Wissens nicht in Verbindung mit einer anderen Ätiologie berichtet. In Anbetracht der Risiken invasiver Tests und der entfernten Möglichkeit einer anderen Ätiologie haben wir keine direkten fetalen Schilddrüsentests durchgeführt.
Eine neonatale Hyperthyreose kann innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Entbindung bei hohen mütterlichen schilddrüsenstimulierenden Antikörpertitern auftreten, da die Konzentrationen der antithyreoten Medikamente abnehmen, während die mütterlichen Antikörper bestehen bleiben. Dies war in unserem Fall der Fall. Die neonatale Hyperthyreose ist in der Regel ein vorübergehender Zustand, der zwischen 3 und 12 Wochen anhält, wenn die mütterlichen Antikörper aus dem Kreislauf des Kindes verschwinden. Bis zum Abklingen der Hyperthyreose ist eine Behandlung des Neugeborenen mit antithyreoten Medikamenten angezeigt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich hier um einen relativ seltenen Fall von fetaler und neonataler Basedow-Krankheit handelt. Er dient als ausgezeichnete Erinnerung für Kliniker, Frauen in der Frühschwangerschaft auf TSI zu untersuchen, die entweder eine aktuelle Hyperthyreose oder eine Hypothyreose als Folge einer Ablation oder Operation wegen Morbus Basedow haben. Kliniker sollten weiterhin auf fetale Morbus Basedow-Erkrankungen achten, indem sie die fetale Herzfrequenz messen und per Ultraschall auf Struma und Wachstum achten. Der Kinderarzt, der das Neugeborene betreut, muss informiert werden, da die neonatale Basedow-Krankheit 2-5 % der Neugeborenen betrifft, die von Müttern mit einer Vorgeschichte von Morbus Basedow geboren wurden, und zwar aufgrund der transplazentaren Übertragung von TSI.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.