Abstract
Expectant Management führt zu einer erfolgreichen vaginalen Entbindung nach intrauterinem fetalen Tod bei einer Frau mit inkarzeriertem Uterus. Das Management des intrauterinen fetalen Todes im zweiten oder dritten Trimester der Schwangerschaft bei Frauen mit inkarzeriertem Uterus ist eine Herausforderung. Wir berichten über einen Fall einer erfolgreichen vaginalen Entbindung nach intrauterinem fetalen Tod bei einer Frau mit inkarzeriertem Uterus. In Fällen von intrauterinem fetalen Tod bei Frauen mit inkarzeriertem Uterus kann eine vaginale Entbindung möglich sein, wenn die Inkarzeration erfolgreich reduziert wird. Ist die Verkleinerung nicht möglich, kann die Uterus-Retroversion durch eine vorausschauende Behandlung reduziert werden, was zu einer spontanen Verkleinerung des inkarzerierten Uterus führt. Danach kann eine vaginale Entbindung möglich sein.
1. Einleitung
Die Uterusinkarzeration ist eine seltene Komplikation in der Schwangerschaft, bei der sich der vergrößerte, retroflexible Uterus im kleinen Becken einklemmt. Als Ursachen werden unter anderem Beckenverwachsungen infolge einer früheren Operation, Beckenperitonitis oder Endometriose, Uterusmyome und Gebärmutterfehlbildungen genannt. Eine Uterusinkarzeration ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von 1 zu 3.000 bis 10.000 Schwangerschaften.
Im Allgemeinen ist eine vaginale Entbindung bei Frauen mit einer inkarzerierten Gebärmutter kontraindiziert, da dieser Zustand mit einem hohen Risiko einer intrapartalen Uterusruptur verbunden ist. In irreduziblen Fällen, die kurz vor der Entbindung fortbestehen, wird eine Entbindung per Kaiserschnitt empfohlen. In Fällen von intrauterinem fetalen Tod (IUFD) bietet der Kaiserschnitt jedoch keine Vorteile; daher ist es sinnvoll, eine vaginale Entbindung zu versuchen, da eine Kaiserschnittentbindung das Risiko von Komplikationen wie Blutungen und physischer und psychischer Belastung für die Schwangere birgt. Daher stellt das Management von IUFD bei Frauen mit inkarzeriertem Uterus ein therapeutisches Dilemma für Geburtshelfer dar.
Hier berichten wir über einen Fall einer erfolgreichen vaginalen Entbindung nach IUFD durch erwartungsvolles Management bei einer Frau mit inkarzeriertem Uterus. Wir beschreiben auch eine therapeutische Strategie für das Management solcher Fälle.
2. Fallvorstellung
Die Patientin war eine 37-jährige Primipara-Frau. In der Vorgeschichte hatte sie Uterusmyome und eine Zystektomie wegen einer gerissenen Ovarialzyste. Bei der transvaginalen Ultraschalluntersuchung, die in der fünften Schwangerschaftswoche durchgeführt wurde, wurde ein 6 cm großes Myom im Fundus der Gebärmutter festgestellt.
In der 16. Woche und 6 Tagen der Schwangerschaft entwickelte die Patientin Unterleibsschmerzen und genitale Blutungen und wurde in unser Krankenhaus eingeliefert. Bei der Spekulumuntersuchung war der Gebärmutterhals nicht sichtbar, und es wurden leichte Blutungen beobachtet. Bei der vaginalen Untersuchung wurde eine feste Masse in der Douglas-Tasche ertastet, und der äußere Muttermund war über die Schambeinfuge verlagert. Aufgrund dieser Befunde wurde eine Uteruseinklemmung vermutet. Um die Einklemmung zu verringern und ihre Symptome zu lindern, wurde sie angewiesen, nach der Miktion eine Knie-zu-Brust-Stellung einzunehmen. In der 18. Schwangerschaftswoche und 4 Tagen bestanden jedoch die Bauchschmerzen und die genitale Blutung fort, und der körperliche Befund blieb unverändert. In der 18. Schwangerschaftswoche und 5 Tagen wurde zusätzlich eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt, um genauere Befunde zu erhalten. Die MRT zeigte ein großes Myom, das in den Douglas-Beutel eingewachsen war, und eine kranioventral gedehnte Zervix. Die Gebärmutter war stark retrovertiert, so dass der Fundus und die hintere Wand der Gebärmutter im Becken zwischen dem Kreuzbeinvorsprung und der Schambeinfuge eingeklemmt waren (Abbildung 1). Aufgrund der MRT-Befunde wurde bei der Patientin eine Uterusinkarzeration und ein drohender Abort diagnostiziert.
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Danach blieb sie im Krankenhaus und setzte das gleiche Management fort; das Manöver war jedoch erfolglos. Daher wurde eine manuelle Reposition der Einklemmung geplant. In der 19. Schwangerschaftswoche und 5 Tagen kam es jedoch zu einem IUFD. Unter Vollnarkose wurde sofort eine transvaginale und transrektale manuelle Reposition versucht, um eine vaginale Entbindung zu erreichen; die Versuche waren jedoch erfolglos. In der Erwartung, dass die Durchblutung der Gebärmutter abnimmt und sich die Gebärmutterhöhle dadurch verkleinert, wurde ein erwartungsvolles Vorgehen geplant. Wir planten, die Patientin einmal wöchentlich ambulant mit Spekulum und Beckenuntersuchung für weniger als 4 Wochen zu überwachen. Die Blutuntersuchungen während der Behandlung zeigten keine Anzeichen einer Infektion oder Koagulopathie. Der minimale Blutfibrinogenspiegel vor der Entbindung betrug 335 mg/dl.
In der 22. Schwangerschaftswoche und 3 Tagen (19 Tage nach IUFD) wurde der Gebärmutterhals bei der Spekulumuntersuchung visuell erkannt. Bei der Beckenuntersuchung wurde das Myom in der Douglas-Tasche noch ertastet, aber der äußere Muttermund wurde in normaler Position ertastet. In der 23. Schwangerschaftswoche und 5 Tagen (28 Tage nach der IUFD) löste sich der eingeklemmte Uterus der Patientin spontan mit einer Verkleinerung des Uterus auf; anschließend wurden die Wehen mit einem Gemeprost-Vaginalzäpfchen nach mechanischer Dilatation des Gebärmutterhalses eingeleitet. Der mazerierte Fötus wurde erfolgreich entbunden. Die Patientin hatte einen günstigen Verlauf nach der Entbindung und wurde ohne Komplikationen entlassen. Eine 3 Monate nach der Entbindung durchgeführte MRT-Untersuchung zeigte ein großes Myom im Fundus der Gebärmutter (Abbildung 2). Ein Uterusmyom kann bei der nächsten Schwangerschaft ein Rezidiv eines inkarzerierten Uterus verursachen; daher führten wir eine laparoskopische Myomektomie und eine Adhäsiolyse der Adhäsion zwischen der Gebärmutterhinterwand und dem Rektum durch.
3. Diskussion
Wir berichteten über einen Fall einer erfolgreichen vaginalen Entbindung nach IUFD durch erwartungsvolles Management bei einer Frau mit inkarzeriertem Uterus. Auf der Grundlage der Ergebnisse dieses Falles und der bereits früher berichteten Fälle schlagen wir eine therapeutische Strategie für das Management von IUFD im zweiten oder dritten Trimester bei Frauen mit inkarzeriertem Uterus vor.
Nach unserem besten Wissen gibt es drei Fallberichte über IUFD im zweiten oder dritten Trimester bei Frauen mit inkarzeriertem Uterus. Unser Fall ist der vierte (Tabelle 1). Im ersten Fall wurde bei der Patientin in der 23. Schwangerschaftswoche ein IUFD diagnostiziert. Ein Versuch, die Gebärmutter zu verkleinern, schlug fehl. Anschließend wurde eine vaginale Entbindung eingeleitet, obwohl der Uterus eingeklemmt war, aber auch dieser Versuch schlug fehl. Schließlich kam es zu einer vaginalen Entbindung nach spontanem Blasensprung. Im zweiten Fall wurde bei der Patientin in der 28. Schwangerschaftswoche ein IUFD diagnostiziert. Mehrere Versuche der manuellen Reposition blieben erfolglos. Schließlich wurde eine Entbindung per Kaiserschnitt durchgeführt. Im dritten Fall wurde IUFD in der 21. Schwangerschaftswoche diagnostiziert. Trotz der retrovertierten Gebärmutter wurde eine vaginale Entbindung eingeleitet, die jedoch nicht erfolgreich war. Anschließend wurde eine manuelle Verkleinerung der Gebärmutter durchgeführt, die zu einer erfolgreichen Verkleinerung der Gebärmutter führte, woraufhin erneut versucht wurde, die Geburt einzuleiten, was zu einer erfolgreichen vaginalen Entbindung führte. Es wurde auch über einen Fall von induziertem Schwangerschaftsabbruch im zweiten Trimester bei einer Frau mit eingeklemmtem Uterus berichtet. Es wurde eine manuelle Reposition versucht, die jedoch nicht erfolgreich war; schließlich wurde ein Kaiserschnitt durchgeführt. In diesen Berichten fehlen jedoch Angaben zum Schwangerschaftsalter bei der Entbindung oder zur Zeit zwischen der Diagnose der IUFD und der Entbindung. In diesen Berichten wurde die Ursache des IUFD nicht erwähnt.
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| GA, Gestationsalter (Wochen); IUFD, intrauteriner fetaler Tod. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zu den Komplikationen eines inkarzerierten Uterus gehören Fehlgeburten und IUFD . Obwohl die Ursache des IUFD nicht bekannt ist, könnte eine verminderte arterielle Durchblutung des Uterus durch eine Fehllage des Uterus eine Rolle spielen. Der Grund für das fetale Absterben im vorliegenden Fall ist ebenfalls unklar. Die Verringerung des Blutflusses kann jedoch einer der Faktoren sein, die mit IUFD in Verbindung gebracht werden.
Die Ergebnisse dieser Fälle legen nahe, dass eine vaginale Entbindung nach erfolgreicher Reposition der Einklemmung möglich ist. Wenn die Reposition nicht möglich ist, kann ein erwartungsvolles Management eine Option sein, um eine spontane Reduktion des inkarzerierten Uterus zu ermöglichen und so eine vaginale Entbindung zu erreichen.
Es gibt zwei Vorteile des erwartungsvollen Managements. Erstens nimmt die Durchblutung der Gebärmutter nach der IUFD ab, was zu einer Erweichung und Lockerung des fetalen Gewebes und einer Verkleinerung der Plazenta führt. Die Verringerung des Uterusvolumens verringert die Uterusflexion, was zu einer spontanen Auflösung des inkarzerierten Uterus führen kann. Darüber hinaus kann eine Fruchtwasseruntersuchung, die in diesem Fall nicht durchgeführt wurde, zur Verringerung des Uterusvolumens beitragen. Zweitens ermöglicht ein erwartungsvolles Management das spontane Einsetzen der Wehen und die anschließende vaginale Entbindung. Es ist bekannt, dass spontane Wehen in etwa 90 % der Fälle innerhalb von 3 Wochen nach dem fetalen Tod einsetzen. Wenn die Patientinnen während des Erwartungsmanagements spontane Wehen bekommen, können sie einen Versuch einer vaginalen Entbindung ohne medizinischen Eingriff unternehmen. Allerdings ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich, wenn die Wehen bei Frauen mit einer eingeklemmten Gebärmutter einsetzen. Verläuft die Entbindung nicht wie erwartet, muss ein erhöhtes Risiko einer Uterusruptur in Betracht gezogen werden. Dementsprechend ist eine Entbindung per Kaiserschnitt erforderlich.
Zu den Komplikationen der Geburtshilfe gehören intrauterine Infektionen und Gerinnungsstörungen. Pritchard berichtete, dass Gerinnungsstörungen (Blutfibrinogenspiegel < 150 mg/dl) innerhalb von 5 Wochen nach IUFD nicht auftraten. Er berichtete jedoch auch, dass eine Gerinnungsstörung (Blutfibrinogenspiegel < 100 mg/dl) nach 6 Wochen IUFD auftreten kann. Daher kann man davon ausgehen, dass eine Behandlung von weniger als 4 Wochen mit einer regelmäßigen Blutuntersuchung sicher durchgeführt werden kann. Im vorliegenden Fall wurde die Patientin einmal wöchentlich mit Bluttests überwacht, und während der restlichen Schwangerschaft traten keine Anzeichen einer Infektion oder Koagulopathie auf.
Keine Veränderung der Retroflexion des Uterus nach einer 4-wöchigen antizipativen Behandlung deutet darauf hin, dass das Risiko einer intrapartalen Uterusruptur weiterhin besteht; in solchen Fällen sollte eine Kaiserschnittentbindung in Betracht gezogen werden. Die Möglichkeit einer spontanen Verkleinerung des Uterus nimmt mit dem Wachstum des Fötus ab, was eine vaginale Entbindung wahrscheinlich erschwert. Daher ist die Wirksamkeit der erwartungsgemäßen Behandlung bei Frauen mit IUFD im zweiten Trimester und im dritten Trimester getrennt zu bewerten.
4. Schlussfolgerung
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei IUFD bei Frauen mit inkarzeriertem Uterus eine vaginale Entbindung nach erfolgreicher Reposition des Uterus möglich ist. Wenn die Verkleinerung nicht möglich ist, kann ein Erwartungsmanagement eine Option für die Verkleinerung des inkarzerierten Uterus sein, um eine vaginale Entbindung zu erreichen. Bei Frauen mit inkarzeriertem Uterus ist jedoch ein sorgfältiges und individuelles Management der IUFD erforderlich.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.