FALLBERICHT
Ein 62-jähriger Vietnamese wurde im Januar 2001 wegen einer vermuteten Endokarditis in unser Krankenhaus eingeliefert. Er hatte seit 1952 in Frankreich gelebt und als Tierarzt gearbeitet. In seiner Vorgeschichte hatte er eine Cholezystektomie, eine Gastrektomie wegen eines blutenden Magengeschwürs im Jahr 1965, eine 1967 mit Tetracyclin behandelte Brucellose und eine Polyzythämie. Der Patient berichtete über keinen Krankenhausaufenthalt von mehr als 1 Tag (für therapeutische Aderlässe) seit 1965. Er hatte keine vorgeschädigten Herzklappen. In den Monaten vor dem Krankenhausaufenthalt erhielt er keine antimikrobielle Behandlung, aber in den ersten Januartagen wurde er wegen einer vermuteten Lungenentzündung mit Roxithromycin (150 mg zweimal täglich) und Kortikosteroiden behandelt. Am 14. Januar 2001 wurde er wegen Herzinsuffizienz und anhaltendem Fieber in ein örtliches Krankenhaus eingeliefert. Die Kombination Amoxicillin-Clavulansäure (1 g dreimal täglich) wurde in das Behandlungsschema aufgenommen. Am 17. Januar zeigte die transthorakale Echokardiographie das Vorhandensein von Mitral- und Aortenvegetationen. Amoxicillin-Clavulansäure und Roxithromycin wurden gegen Cefotaxim (2 g t.i.d.) und Gentamicin (100 mg b.i.d.) ausgetauscht, da vermutlich eine infektiöse Endokarditis vorlag. Am dritten Tag der Cefotaxim-Gentamicin-Behandlung musste der Patient wegen Herzinsuffizienz mechanisch beatmet werden und wurde in unser Krankenhaus eingeliefert. Die transösophageale Echokardiographie zeigte eine voluminöse Aortenvegetation mit Klappenzerstörung, Prolapsus und Aortenregurgitation. Außerdem gab es zwei Mitralvegetationen mit Mitralregurgitation. Da aus zwei Blutkulturen eine Enterococcus-Spezies isoliert wurde, wurde Cefotaxim auf Vancomycin (1 g b.i.d.) umgestellt. Der Patient unterzog sich am 23. Januar einem Mitral- und Aortenklappenersatz.
Auf der Grundlage der Scheibendiffusionsmethode (27) wurde der Stamm zunächst als empfindlich gegenüber Ampicillin, Erythromycin, Vancomycin, Teicoplanin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Rifampin, aber resistent gegenüber Lincomycin beschrieben. Bei einem Screening-Test auf Agarplatten mit 500 μg Gentamicin pro ml wurde keine hochgradige Resistenz gegen Gentamicin festgestellt. Die bakteriologische Analyse von chirurgisch entfernten Klappen, die 18 Stunden nach Beginn der Vancomycin-Therapie gewonnen wurden, ergab das Wachstum eines Enterokokkenstamms. Blutkultur- und Klappenisolate wurden mit physiologischen und molekularen Methoden (12) als Enterococcus gallinarum identifiziert und wiesen identische Antibiotika-Empfindlichkeitsmuster auf. Die Stämme wuchsen auf einer 6-μg/ml-Vancomycin-Agarplatte und auf Galleesculin-Agar, waren auf Schafsblut-Agar nicht hämolytisch und waren durch Latex-Agglutination (Slidex-Strepto-Kit; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Frankreich) positiv für Streptococcus-Gruppe-D-Antigen. Sie wurden mit dem API Rapid ID 32 Strep System (Code 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Frankreich) als E. gallinarum identifiziert.
Die Stämme waren im 30°-Motilitätstest (Mannitol-Motilitätstestmedium) beweglich und produzierten kein Pigment auf Blutagar. Diese Identifizierung wurde durch zwei molekulare Methoden bestätigt: eine Multiplex-PCR, die auf spezifische Sequenzen in den Glykopeptidresistenzligase-Genen vanA, vanB, vanC-1 und vanC-2 abzielt (3), und eine Restriktionsendonuklease-Analyse eines Fragments des sodA-Gens (sodAint) (20). Das vanC-1-Gen, das nur in der beweglichen E. gallinarum-Spezies vorkommt, die von Natur aus gegen geringe Mengen Vancomycin resistent ist, wurde amplifiziert. Der Restriktionsfragmentlängenpolymorphismus von sodAint, das mit AluI, HaeIII oder HinfI verdaut wurde, ergab ein spezifisches Muster (Daten nicht gezeigt). Mit der E-Test-Methode ergaben sich für die E. gallinarum-Isolate folgende MHKs: Amoxicillin, 0,5 μg/ml (empfindlich); Vancomycin, 6 μg/ml (intermediär); und Teicoplanin, 0,125 μg/ml (empfindlich).
Enterokokken, am häufigsten E. faecalis, verursachen 5 bis 20 % der Fälle von infektiöser Endokarditis (17). Die Enterokokken-Endokarditis ist in der Regel eine subakute Erkrankung älterer Männer, wobei die häufigste Infektionsquelle der Magen-Darm-Trakt oder der Urogenitaltrakt ist. Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung der Literatur zeigt, dass Bakteriämien aufgrund von beweglichen Enterokokken weniger als 5 % aller Fälle von Enterokokken-Bakteriämie ausmachen (19, 21-23, 29).
Nach einer MEDLINE-Suche ist dies der zweite Bericht über eine Endokarditis aufgrund von E. gallinarum (oder Streptococcus gallinarum, wie früher genannt). Reid et al. beschrieben einen Fall bei einem 66-jährigen Mann mit einer bikuspiden Aortenklappe, der sich 2 Jahre zuvor einer urologischen Operation unterzogen hatte (22). In unserem Fall ergaben sowohl die Anamnese des Patienten als auch die pathologische Untersuchung der operativ entfernten Klappen keine vorbestehende Klappenerkrankung.
Motile Enterokokken, einschließlich E. gallinarum und Enterococcus casseliflavus, werden in klinischen Proben vom Menschen nur selten angetroffen und kommen hauptsächlich im Gastrointestinaltrakt von Geflügel, in Lebensmitteln und bei Hausgeflügel vor (1, 28). Sie werden nur selten mit Krankheiten in Verbindung gebracht, sind jedoch an einer Vielzahl von invasiven Infektionen beim Menschen beteiligt, insbesondere bei immungeschwächten oder chronisch kranken Patienten, und werden manchmal nosokomial erworben (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). Die meisten Fälle von Bakteriämie aufgrund dieser Organismen betrafen Patienten mit Grunderkrankungen wie Nierenversagen, Krebserkrankungen fester Organe oder hämatologische Malignität, Erhalt einer Transplantation fester Organe oder von Knochenmark, Antithrombin-III-Mangel, Astrozytom, chronische Osteomyelytis, Diabete mellitus, Choledocholithiasis und Caroli-Krankheit (10, 11, 13, 17, 19, 21, 22, 29, 30, 33).
Unser Patient war nicht immunsupprimiert und erhielt keine antimitotische Chemotherapie. Die einzige Grunderkrankung, die wir finden konnten, war eine gutartige Erythrozytose ohne Polyzythämie vera.
Die geringe Prävalenz der motilen Enterokokken-Endokarditis kann auf die Schwierigkeiten bei der Identifizierung dieser Spezies zurückzuführen sein (9). Aufgrund der Ähnlichkeit der phänotypischen Merkmale ist ein Motilitätstest erforderlich, um sie von Enterococcus faecium zu unterscheiden. E. gallinarum kann in der Regel von E. casseliflavus durch das Fehlen von Pigmentierung unterschieden werden (5). Einige Autoren haben jedoch über unbewegliche E. gallinarum- und E. casseliflavus- sowie unpigmentierte E. casseliflavus-Isolate berichtet (31). Aufgrund dieser Diskrepanzen sind molekulare Methoden zur Bestätigung der definitiven Identifizierung nützlich (3).
In mehreren Studien wurde über eine intestinale Kolonisierung durch E. gallinarum und E. casseliflavus sowohl bei hospitalisierten als auch bei nicht hospitalisierten gesunden Personen berichtet. Es wurden keine eindeutigen Risikofaktoren für eine Kolonisierung oder Infektion festgestellt (1, 7, 8, 26, 29). Motile Enterokokken sind Teil der normalen Stuhlflora der Allgemeinbevölkerung. Aufgrund der inhärenten geringen Resistenz gegen Cephalosporine und Vancomycin kann die Behandlung mit diesen antimikrobiellen Mitteln eine Rolle bei der verstärkten Besiedlung mit diesen Organismen spielen (2, 4, 18). Unser Patient hatte in den Monaten vor der Aufnahme keine derartigen Antibiotika erhalten.
Die meisten Patienten mit Enterokokken-bedingten Erkrankungen haben eine vermutete gastrointestinale Quelle der Bakterien. Unser Patient hatte keine offensichtliche gastrointestinale Infektionsquelle. Die Nahrungskette kann als Infektionsquelle eine Rolle spielen (1). Wir betonen, dass der Patient als Tierarzt gearbeitet hat.
E. gallinarum ist in der Lage, eine Resistenz gegen Vancomycin auf niedrigem Niveau zu entwickeln, mit Vancomycin-MHKs zwischen 2 und 32 μg/ml, und die Stämme können als intermediär oder empfindlich gegenüber diesem Antibiotikum eingestuft werden (2, 3, 25, 31). Diese Eigenschaft wird durch das chromosomale vanC1-Gen vermittelt (14, 15, 24, 29, 32). Die Antibiotika-Empfindlichkeitsmuster zeigen, dass die meisten Isolate für Ampicillin empfindlich sind (6). Unser Fall zeigt, wie wichtig eine sorgfältige Identifizierung der Enterococcus-Spezies ist, da sie sich auf die Wahl des Antibiotikaregimes auswirkt. Unser Patient hatte zum Zeitpunkt der Operation bereits seit 18 Stunden eine Vancomycin-Therapie erhalten. Die begrenzte Dauer der Vancomycin-Therapie vor der Operation erlaubte es uns nicht, deren tatsächlichen Einfluss auf die Persistenz der Bakterien im Klappengewebe zu beurteilen. Wir können rückblickend davon ausgehen, dass eine solche Antibiotikabehandlung zu schädlichen Folgen geführt haben könnte.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bewegliche Enterokokken zwar nicht häufig aus klinischen Proben gewonnen werden, aber dennoch schwere invasive Infektionen verursachen können. Dieser Fall zeigt die Rolle von E. gallinarum als Ursache einer nativen Klappenendokarditis. Dies ist aufgrund des besonderen Empfindlichkeitsprofils dieser Spezies unter den Arten der Gattung Enterococcus von großer klinischer Bedeutung.