US Pharm. 2010;35(9):50-58.
Eisenmangelanämie (IDA) ist der weltweit am häufigsten auftretende Ernährungsmangel.1 IDA, die durch einen verminderten Gesamteisengehalt des Körpers verursacht wird, ist durch hypochrome, mikrozytäre rote Blutkörperchen gekennzeichnet, die häufig mit Blutverlusten einhergehen.1 Die Eisenzufuhr in den Vereinigten Staaten wird auf weniger als 60 % der empfohlenen Menge bei Kleinkindern, Frauen vor der Menopause und schwangeren Frauen geschätzt. Diese unzureichende Aufnahme reicht aus, um gesundheitliche Risiken zu verursachen.2
Die Healthy People 2010-Ziele für Ernährung und Gewichtsstatus sahen eine Verringerung der IDA bei Kindern, Frauen im gebärfähigen Alter und schwangeren Frauen um 3 bis 4 % vor.3 Die Gesamtziele für die Verringerung der IDA in diesen Bevölkerungsgruppen wurden bis 2010 nicht erreicht, so dass dieses Ziel in Healthy People 2020 beibehalten wurde.1,3 IDA ist vermeidbar und reversibel, indem die Eisensupplementierung erhöht oder der Eisenverlust verringert wird. Kleinkinder, prämenopausale Frauen und heranwachsende Mädchen sind in den USA und anderen Industrienationen am stärksten von IDA bedroht, was möglicherweise auf die Ernährung und unzureichende Präventionsstrategien und Therapieansätze zurückzuführen ist.1,4,5
Die Diagnose Eisenmangel sollte in Erwägung gezogen werden, wenn ein Patient eine Vorgeschichte von chronischer Müdigkeit oder Blutverlust aufweist. Nach der Diagnose sollte die zugrundeliegende Ursache untersucht und ein Behandlungsplan entwickelt werden, der den Ersatz von Eisenspeichern oder Blut einschließt.
Physiologie
Eisen wird in aktiven Stoffwechsel- und Speicherpools verteilt. Im Vergleich zu Männern verfügen Frauen über geringere Gesamtkörpereisenspeicher (2,5 g gegenüber 3 g), was auf die geringere Körpergröße, den niedrigeren Androgenspiegel und den chronischen Eisenverlust durch Menstruation, Schwangerschaft und Stillzeit zurückzuführen ist. Zwei Drittel des gesamten Körpereisens zirkulieren in Form von Häm, hauptsächlich im Hämoglobin (Hb) der Erythrozyten; das restliche Drittel wird in Form von Ferritin und Hämosiderin in Geweben und anderen Zellen gespeichert.5
Der Körper nimmt Häm-Eisen (aus Fleisch) effizienter auf als Nicht-Häm-Eisen (aus pflanzlichen Quellen). Das mit der Nahrung aufgenommene Nicht-Hämeisen muss durch saure Magensekrete in den eisenhaltigen Zustand reduziert und aus der Nahrung freigesetzt werden. Der gleichzeitige Verzehr einiger Nahrungsmittel, wie pflanzliche Ballaststoffe, Kleie und Tee, verringert die Gesamtabsorption von Nicht-Hämeisen erheblich; Ascorbinsäure und Zitrussaft verbessern jedoch die Absorption.5
Erwachsene, die eine typische US-Diät mit 15 mg Eisen zu sich nehmen, absorbieren nur 1 mg Eisen. Frauen vor der Menopause und heranwachsende Mädchen haben aufgrund des menstruellen Blutverlustes einen höheren täglichen Ersatzbedarf. Die Eisenabsorption steigt in Zeiten der Erschöpfung an, obwohl die Absorption selten auf mehr als 6 mg/Tag ansteigt, es sei denn, es wird zusätzliches Eisen zugeführt.5
Diagnose
IDA wird bei Patienten mit mikrozytärer Anämie vermutet. Der normale Serumeisenspiegel für Frauen liegt bei 60 mcg/dL bis 140 mcg/dL. Die Gesamteisenbindungskapazität beträgt 250 mcg/dL bis 450 mcg/dL. Bei Patienten, die orales Eisen einnehmen, kann der Serum-Eisenwert trotz eines Eisenmangels im gesamten Körper normal sein; in diesem Fall erfordert ein gültiger Test das Absetzen der Eisentherapie für 24 bis 48 Stunden, bevor die Serumwerte gemessen werden.6
Die Serum-Ferritin-Konzentration korreliert eng mit den Eisenvorräten im gesamten Körper. Der Bereich des normalen Ferritins liegt in den meisten Labors zwischen 30 ng/ml und 300 ng/ml, und der Mittelwert beträgt 49 ng/ml bei Frauen. Der National Health and Nutrition Examination Survey beschreibt Eisenmangel bei Frauen als eine niedrige Ferritinkonzentration (<12 ng/ml).1
Die Diagnose führt zu Überlegungen über die Ursache der IDA (normalerweise Blutungen). Bei Frauen mit offensichtlichem Blutverlust – Menstruation – sind möglicherweise keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Bei postmenopausalen Frauen ohne offensichtlichen Blutverlust sollte der Magen-Darm-Trakt untersucht werden, da Anämie der einzige Hinweis auf einen okkulten Magen-Darm-Krebs sein kann.6
Patienten mit IDA zeigen möglicherweise keine Symptome, bis ihre Eisenspeicher stark erschöpft sind. Anämiepatienten können über Müdigkeit bei begrenzter Anstrengung, Kopfschmerzen, Kurzatmigkeit oder Konzentrationsschwierigkeiten klagen.6 Eine Liste von Anzeichen und Symptomen finden Sie in TABELLE 1.
Ursachen von Eisenmangel
Der tägliche Eisenbedarf für heranwachsende Mädchen und prämenopausale Frauen beträgt etwa 20 mg elementares Eisen. Diese Menge wird jedoch oft nicht erreicht, da die Aufnahme aus der Nahrung durch die Absorptionskapazität des Darms begrenzt ist. Ein Eisenmangel entsteht leicht durch regelmäßige Eisenverluste, einen erhöhten Bedarf oder eine verminderte Aufnahme. Bei prämenopausalen Frauen ist der kumulative menstruelle Blutverlust eine häufige Ursache. Vitamin-C-Mangel kann zu IDA beitragen, indem er Kapillarzerbrechlichkeit, Hämolyse und Blutungen hervorruft.7 TABELLE 2 listet die Ursachen von Eisenmangel auf.
Vegane Ernährung: Es wird angenommen, dass Frauen, die kein tierisches Eiweiß verzehren, ein höheres Risiko für IDA haben, da sie ausschließlich Nicht-Häm-Eisen mit der Nahrung aufnehmen und vermehrt Eisenabsorptionshemmer (Phytate, Gerbstoffe, Ballaststoffe) zu sich nehmen. Die wichtigsten Eisenquellen in der Ernährung von Veganern sind Getreide, getrocknete Bohnen, Gemüse und Trockenfrüchte. Haddad und Kollegen untersuchten eine kleine Gruppe etablierter Veganer und Nicht-Vegetarier und deren Aufnahme verschiedener Nährstoffe und maßen hämatologische und andere biochemische Marker für Unterschiede.7 Die Eisenaufnahme aus der Nahrung und aus Nahrungsergänzungsmitteln war in beiden Gruppen ähnlich. Veganerinnen nahmen mehr Ascorbinsäure zu sich, die die Eisenaufnahme fördert. Veganerinnen und Nicht-Vegetarierinnen unterschieden sich nicht in den hämatologischen Markern, einschließlich Hb, Hämatokrit und Ferritin. Eine ähnliche Anzahl von Frauen in beiden Gruppen hatte Ferritinwerte unter 12 mcg/L, was darauf hindeutet, dass eine Supplementierung unabhängig von der Ernährung notwendig sein könnte. Die deutsche Veganer-Studie legt nahe, dass Veganerinnen Eisen in ausreichenden Mengen zu sich nehmen, aber sie stellte fest, dass Frauen unter 50 Jahren niedrige Serum-Ferritin-Konzentrationen (14 ng/ml) im Vergleich zu älteren Frauen (28 ng/ml) aufwiesen.8 Die Autoren schlagen eine Eisenergänzung für jüngere Veganerinnen vor, um die Eisenaufnahme zu erhöhen und die verminderte Absorption und den erhöhten Verlust auszugleichen.8
Bariatrische Chirurgie: Eisenmangel mit oder ohne Anämie ist bei Patienten, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen, häufiger anzutreffen (30-40 %), vor allem, wenn die Patienten prämenopausal sind.9 Eine verminderte erythropoetische Reaktion aufgrund von Entzündungen, Blutverlust durch die Operation, reduziertem Fleischkonsum und postoperativer Eisen- und B12-Malabsorption kann das Risiko einer IDA bei Patienten mit bariatrischen Operationen weiter erhöhen. Die Beurteilung und Behandlung von reduzierten Eisenspeichern sollte optimalerweise vor der Operation erfolgen. Eine orale Eisensupplementierung sollte für eine ausreichende Dauer und in einer ausreichenden Dosierung verabreicht werden, um die Körperspeicher wieder auf ein normales Niveau aufzufüllen. Aufgrund der verminderten erythropoetischen Reaktion und der verminderten Absorption im Magen-Darm-Trakt einiger chronisch adipöser Patienten können erythropoese-stimulierende Mittel verabreicht werden, wenn eine orale Eisengabe über mehrere Wochen den Hb-Wert oder andere hämatopoetische Marker nicht erhöht.10 Eine intravenöse Eisensubstitution hat sich als wirksam erwiesen, um den Hb-Wert bei postoperativen bariatrischen Patienten mit verminderten Eisenspeichern zu erhöhen.9,11,12 Mechanick und Kollegen empfehlen eine tägliche Einnahme von 40 mg bis 65 mg elementarem Eisen mit Vitamin C für Patienten mit malabsorptiven oder kombinierten bariatrischen Eingriffen, gefolgt von einer fortlaufenden Überwachung der Eisen- und Ferritinwerte, um eine Anpassung der Dosis oder der Art der Einnahme zu ermöglichen.12
Medikamentöse Wechselwirkungen: Die Verwendung von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) hat in den letzten Jahren zugenommen, insbesondere seit sie rezeptfrei erhältlich sind.13 Die Salzsäure im Magen spaltet Nicht-Häm-Eisensalze aus der Nahrung; die gelösten Eisensalze werden dann zur eisenhaltigen Form reduziert, die leichter absorbiert werden kann. Bei langfristiger Einnahme von PPIs kann das verfügbare Eisen in der Nahrung aufgrund von Veränderungen des Säuregehalts im Magen abnehmen. Es ist nicht erwiesen, dass eine längere Omeprazol-Behandlung die Eisenspeicher von Patienten mit normaler Ernährung verringert.13 Es gibt einige Kontroversen über die Malabsorption von oralem Eisenersatz bei PPI-Einsatz in Fällen von bestehendem Eisenmangel.13,14 Sharma und Kollegen berichteten über zwei Frauen mit IDA mit vermindertem Ansprechen auf eine orale Eisenersatztherapie, die beide auf eine orale Eisensubstitution ansprachen, nachdem Omeprazol abgesetzt worden war.14
Die gleichzeitige Einnahme von Milchprodukten, Cholestyramin oder kalzium-, aluminium- oder magnesiumhaltigen Antazida vermindert die Eisenaufnahme. Die Patienten sollten Eisenpräparate mindestens 2 Stunden vor oder nach dem Verzehr dieser Produkte einnehmen.11
Jugendliche: Mädchen im Alter von 15 bis 18 Jahren benötigen zusätzliches Eisen für den Aufbau von magerem Gewebe, die Erhöhung des Blutvolumens und den Ersatz des menstruellen Blutverlustes. Ihr Eisenbedarf kann doppelt so hoch sein wie der einer erwachsenen Frau.15 In der Adoleszenz kann Fettleibigkeit mit erhöhtem Eisenmangel zusammenhängen. Pinhas-Hamiel und Kollegen beobachteten, dass 39 % der fettleibigen (Body-Mass-Index >97. Perzentil) Kinder im Alter von 10 bis 18 Jahren und 12 % der übergewichtigen Kinder (BMI 85. – 97. Perzentil) im Vergleich zu ihren gesundgewichtigen Altersgenossen (4,4 %) einen Eisenmangel aufwiesen, gemessen an niedrigeren Serumeisenspiegeln.16
Schwangerschaft: In der Schwangerschaft steigt das Volumen der roten Blutkörperchen um 30 % und erreicht in der Mitte des dritten Trimesters seinen Höhepunkt. Der sich entwickelnde Fötus benötigt Eisen für Wachstum und Blutbildung, und dieser zusätzliche Eisenbedarf kann während der Schwangerschaft auf bis zu 1.000 mg elementares Eisen täglich ansteigen. Zu den Folgen von IDA während der Schwangerschaft gehören eine verminderte intellektuelle und produktive Leistungsfähigkeit und eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen. Ein Cochrane Review zur Eisensupplementierung in der Schwangerschaft legt nahe, dass Hb-Werte unter 95 g/L im zweiten und dritten Trimester mit einer unzureichenden Gewichtszunahme in der Schwangerschaft, niedrigem Geburtsgewicht (LBW) und Frühgeburten in Verbindung gebracht werden können.17 Liegt eine Anämie vor, reicht die empfohlene Tagesdosis an elementarem Eisen von 30 mg bis 120 mg. Einige neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine wöchentliche Verabreichung von Eisen ausreichen könnte, um die Eisenverwertung zu verbessern, die Compliance zu erhöhen und die Nebenwirkungen der täglichen Verabreichung zu verringern.18 Es gibt keine ausreichenden Beweise, um eine routinemäßige Eisensupplementierung für nicht anämische schwangere Frauen zu befürworten.17
Soares und Kollegen verglichen die Eisenspeicher und die Prävalenz von IDA bei nulliparen heranwachsenden Mädchen (n = 61) und erwachsenen Frauen (n = 122) während der Schwangerschaft und nach der Geburt.18 Alle Teilnehmerinnen erhielten eine Eisensupplementierung von 40 mg/Tag mit Folsäure. Der Transferrinsättigungsindex und die mittleren Ferritinwerte waren bei Jugendlichen (im Alter von 10-19 Jahren) in der Spätschwangerschaft und vor der Entbindung niedriger als bei Erwachsenen. Eisenmangel war bei Erwachsenen weniger häufig. Dies könnte auf reduzierte Eisenspeicher vor der Schwangerschaft in der jugendlichen Bevölkerung zurückzuführen sein.
Stillzeit: Es wird angenommen, dass die in der Muttermilch ausgeschiedene Eisenmenge nicht vom Eisenstatus der Mutter abhängt. Frauen wird empfohlen, während der Stillzeit weiterhin pränatale Vitamine mit Eisen einzunehmen. Frühgeborene, Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht, Säuglinge mit hämatologischen Störungen und Säuglinge mit unzureichenden Eisenspeichern bei der Geburt benötigen in der Regel vor dem sechsten Lebensmonat eine Eisenergänzung. Termingestillte Säuglinge ohne Grunderkrankung sollten ab dem 6. Lebensmonat eine eisenhaltige Nahrung erhalten.19
Erhaltung gesunder Eisenspeicher
Eine abwechslungsreiche, eisenhaltige Ernährung wird für alle empfohlen. Personen, die kein tierisches Eiweiß verzehren, sollten ermutigt werden, Lebensmittel mit einem höheren Eisengehalt zu essen – dunkles Blattgemüse, getrocknete Bohnen, Nüsse, Pflaumen, Rosinen und getrocknete Feigen, angereichertes Getreide, Vollkornprodukte – in Kombination mit Zitrussaft oder anderen ascorbinsäurereichen Lebensmitteln, um die Aufnahme zu verbessern. Die Eisenabsorption wird bei gleichzeitigem Verzehr von Tee, Ballaststoffen und kalziumreichen Lebensmitteln verringert.8
Auffüllen der Eisenspeicher
Oral: Wenn die Ernährung allein nicht ausreicht, um die Eisenspeicher aufrechtzuerhalten, und der Patient Anzeichen und Laborwerte aufweist, die auf einen Eisenmangel mit oder ohne Anämie hindeuten, kann eine orale Eisenergänzung empfohlen werden. Wenn der Eisenmangel durch eine zugrundeliegende Krankheit oder eine Blutung im Magen-Darm-Trakt verursacht wird, sollte die Ursache behandelt werden.16,18
Orale Eisenpräparate sind als Eisensalze – Fumarat, Gluconat, Glutamat, Lactat, Succinat und Sulfat – in Tabletten- oder Flüssigform erhältlich. Diese verschiedenen Arten von Eisensalzen werden auf ähnliche Weise absorbiert. Die Dosierung sollte in Milligramm elementarem Eisen angegeben werden, um Verwechslungen zwischen den Salzformen zu vermeiden. Um 18 mg Eisen pro Tag über die Darmwand zuzuführen (bei 10 % Absorption), würde eine typische Ersatzdosis für eine Person mit IDA dreimal täglich 60 mg elementares Eisen betragen. Eine 325-mg-Tablette Eisen(II)-sulfat enthält 65 mg elementares Eisen; eine 300-mg-Tablette Eisen(II)-gluconat enthält 36 mg elementares Eisen, so dass die doppelte Anzahl von Tabletten erforderlich ist, um die gleiche Dosis zu erhalten.4,5
Eisentabletten sind nicht enterisch überzogen oder magensaftresistent und mit sofortiger oder verlängerter Wirkstofffreisetzung. Magensaftresistente Tabletten und Tabletten mit verlängerter Wirkstofffreisetzung sind besser verträglich und sollten im Zwölffingerdarm freigesetzt werden, damit sie wirksam absorbiert werden können. Eisen, das im Magen freigesetzt wird, wird nicht so gut vertragen. Wenn das Eisen unterhalb des Zwölffingerdarms freigesetzt wird, ist die Absorption geringer und die Behandlung wird unwirksam. Wenn magensaftresistente Tabletten mit verlängerter Wirkstofffreisetzung die Eisenspeicher nicht ausreichend anheben, wäre der nächste Schritt der Versuch mit einem nicht magensaftresistenten Produkt und die erneute Bestimmung der Serumeisenmarker.4
Parenteral: Parenterales Eisen kann verabreicht werden, wenn eine orale Eisentherapie aufgrund von Malabsorption oder schwerer Unverträglichkeit oraler Produkte versagt hat. Zu den derzeit in den USA erhältlichen parenteralen Eisenprodukten gehören Eisendextran, Eisengluconat und Eisensaccharose. Diese Produkte unterscheiden sich in Bezug auf Molekülgröße, Bioverfügbarkeit, Nebenwirkungsprofil und Kosten. Die Hauptbedenken bei parenteralem Eisen sind die mögliche Überlastung der Eisenbindungskapazität des Körpers und die Möglichkeit freier Eisenreaktionen, die zu systemischen Immunstörungen führen können.9
Patienten sollten 5 bis 10 Tage nach Beginn der Eisensubstitution überwacht werden, um das Ansprechen auf jedes Supplement zu beobachten. Nachdem das Ansprechen dokumentiert ist, sollte der Eisenstatus überwacht werden, um sicherzustellen, dass das Therapieschema eingehalten wird, und um festzustellen, ob die normalen Eisenwerte wiederhergestellt wurden. Die Eisentherapie muss fortgesetzt werden, bis die gesamten Körperspeicher wieder aufgefüllt sind.9
Potenzielle Nebenwirkungen der Eisentherapie
Orales Eisen in Dosen, die zur Behandlung von IDA verschrieben werden, wurde mit gastrointestinalen Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Durchfall, dunkel gefärbtem Stuhl und Bauchbeschwerden in Verbindung gebracht. Flüssige Eisenpräparate können die Zähne verfärben.20
Eine parenterale Eisenverabreichung kann zu Blutdruckveränderungen, Hautrötungen, Kopfschmerzen, peripheren Ödemen, Übelkeit, Muskelkrämpfen, Verfärbungen der Haut an der intramuskulären Injektionsstelle oder Atemnot führen.20
Schlussfolgerung
IDA bei heranwachsenden Mädchen und Frauen vor der Menopause ist mit dem Verlust von Eisen durch die Menstruation, Schwangerschaft und Stillzeit verbunden. Ernährungsgewohnheiten oder bariatrische Operationen können bei einigen Frauen ein hohes Risiko für IDA darstellen. Postmenopausale Frauen haben in der Regel das gleiche Risiko wie Männer in ähnlichem Alter.
Die Patienten sollten daran erinnert werden, dass ein saures Magenmilieu optimal für die Absorption ist. Die Absorption wird bei gleichzeitiger Einnahme von Antazida, Histamin-2-Blockern, PPIs, Milchprodukten und Cholestyramin gehemmt. Einige Produkte mit Mineralien – Kalzium, Magnesium, Phosphat – können ebenfalls die Eisenabsorption verringern. Eisenpräparate sollten zwischen den Mahlzeiten oder vor dem Schlafengehen mit Zitrussaft eingenommen werden, um die Aufnahme zu verbessern.
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