FALL Zittern, zunehmende Angst

Frau S., 56 Jahre alt, leidet an Depressionen und Angstzuständen. Zuvor hat sie mehrere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) ausprobiert, die ihre Symptome nicht behandeln konnten. Frau S. wird von Duloxetin, 120 mg/d, auf Fluoxetin, 20 mg/d, umgestellt, während sie weiterhin Bupropion, 150 mg/d, und Gabapentin, 600 mg/d, einnimmt. Sie verträgt Fluoxetin gut, aber 5 Monate später bittet sie um eine Dosiserhöhung, weil ihre depressiven und ängstlichen Symptome wieder auftreten. Fluoxetin wird auf 40 mg/d erhöht.

Bemerkungen der Autoren

Die Inzidenz des Serotonin-Syndroms hat aufgrund des zunehmenden Einsatzes serotonerger Wirkstoffe zugenommen.1-3 Obwohl der Schweregrad von gutartig bis lebensbedrohlich reichen kann, macht die potenzielle Letalität in Verbindung mit der Schwierigkeit der Diagnose diesen Zustand weiterhin interessant. Die Stimulation der 5-Hydroxytryptamin (5-HT)-Rezeptor-Subtypen, insbesondere 5-HT1A und 5-HT2, wird mit diesem Syndrom in Verbindung gebracht.4,5

Das Serotonin-Syndrom ist eine klinische Diagnose mit einer Trias von Symptomen, die Veränderungen des mentalen Status, autonome Hyperaktivität und neuromuskuläre Anomalien umfasst.1,2 Aufgrund der vielfältigen Erscheinungsformen und der Ähnlichkeit mit anderen Syndromen wie NMS wird das Serotonin-Syndrom jedoch häufig nicht diagnostiziert.5

BEHANDLUNG Fluoxetin absetzen

Nach einigen Monaten der Fluoxetin-Erhöhung treten bei Frau S. körperliche Symptome auf. Einige Wochen später bemerkt sie bei einer Blutdruckkontrolle zu Hause einen signifikanten Bluthochdruck von 162/102 mm Hg. Vor der Einnahme von Fluoxetin war bei ihr kein Bluthochdruck bekannt. Dann berichtet sie ihrem Psychiater, dass sie unter Verwirrtheit, Zittrigkeit, Gleichgewichtsstörungen, Vergesslichkeit, Gelenkschmerzen, Schweißausbrüchen und Müdigkeit leidet und dass sich ihre Angstzustände verschlimmern. Das Behandlungsteam stellt die Diagnose eines Serotonin-Syndroms und empfiehlt, Fluoxetin abzusetzen und mit Cyproheptadin zu beginnen, zunächst in einer Dosierung von 4 mg, und die Cyproheptadin-Dosis nach einigen Stunden zu wiederholen, wenn die Symptome nicht abklingen. Etwa 2,5 Monate nach der Reaktion auf das Serotonin-Syndrom erhält Frau S. Hydroxyzin, 10 mg alle 8 Stunden, je nach Bedarf gegen Angstzustände.

Beobachtungen der Autoren

Die Diagnose des Serotonin-Syndroms wird am genauesten anhand der Hunter Serotonin-Toxizitätskriterien gestellt (Tabelle 16). Da bei Frau S. die Symptome schleichend einsetzten und die Behandlung vor einer vollständigen Untersuchung eingeleitet wurde, ist nicht bekannt, ob sie die Hunter-Kriterien erfüllt. Um diese Kriterien zu erfüllen, muss ein Patient ≥1 der folgenden Punkte aufweisen6:

• spontaner Klonus
• induzierbarer Klonus plus Agitation oder Diaphorese
• okularer Klonus plus Agitation oder Diaphorese
• Tremor plus Hyperreflexie
• Hypertonie plus Temperatur >38°C plus okulärer oder induzierbarer Klonus.

Die Sternbach-Diagnosekriterien für das Serotonin-Syndrom (Tabelle 23) sind ein weiteres, häufig verwendetes Instrument.3 Diese Kriterien beinhalten die Zugabe oder Erhöhung eines Serotoninwirkstoffs und das Fehlen von Substanzen oder Stoffwechselstörungen, die für die Symptome verantwortlich sein könnten, sowie mindestens 3 der folgenden 10 Symptome3:

• Veränderungen des mentalen Status (Verwirrung, Hypomanie)
• Agitation
• Myoklonus
• Hyperreflexie
• Diaphorese
• Zittern
• Tremor
• Diarrhoe
• Koordination
• Fieber.

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