Ärzte, die sich an die Verwendung des Medikaments Droperidol erinnern, begrüßen seine Rückkehr auf den Markt, während jüngere Ärzte, die nach dem Verschwinden des Medikaments vor 20 Jahren zu praktizieren begannen, fragen, warum es so viel Aufsehen erregt.

In einem kürzlich veröffentlichten Twitter-Posting befragte ein Arzt seine Kollegen nach ihrer Meinung zu Droperidol:

• „Es hat funktioniert & Ich vermisse es“, sagten 24 %.

• „Ich habe es nie benutzt“, antworteten weitere 29 %.

• Die größte Gruppe (44 %) wählte die Antwortoption „Was ist Droperidol?“

Diejenigen, die mit dem Medikament vertraut waren, waren größtenteils begeistert davon, ein Arzt kommentierte: „Wundermittel – macht Verrückte normal und normale Leute verrückt.“ Ein anderer schrieb: „Tolles Antiemetikum.

Droperidol wurde jahrzehntelang von Anästhesisten gegen postoperative Übelkeit und Erbrechen eingesetzt, aber auch in der Notaufnahme als Beruhigungsmittel bei undifferenzierter Unruhe, erklärte Reuben J. Strayer, MD, stellvertretender medizinischer Leiter der Abteilung für Notfallmedizin am Maimonides Medical Center in New York City.

„Bevor Droperidol verschwand, arbeitete ich in einer Abteilung, in der wir 10 bis 20 Patienten pro Tag behandelten, die aufgrund von Unruhezuständen – meist Alkoholvergiftungen – sofort sediert werden mussten, aber auch viele andere Ursachen hatten“, sagte er. „Wir setzten ständig 5-10 mg Droperidol IM ein und erzielten damit ausgezeichnete Ergebnisse.“

Im Jahr 2001 wurde Droperidol jedoch von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) wegen möglicher unerwünschter Wirkungen auf das Herz mit einem Warnhinweis versehen. Die Folgen waren schnell spürbar, und Droperidol verschwand fast über Nacht aus den Arzneimittellisten der Krankenhäuser, so dass sich das Krankenhauspersonal nach Alternativen umsehen musste.

Lange, seltsame Reise

Droperidol ist ein Dopaminantagonist, der mit dem Antipsychotikum Haloperidol (mehrere Marken) verwandt ist. Der Wirkeintritt ist schnell: 5 bis 10 Minuten nach intramuskulärer oder intravenöser Injektion, was es zu einer attraktiven Option in der Notfallmedizin macht. Mit einer Halbwertszeit von 2 Stunden und einem Serumspitzenwert, der 1 Stunde nach der Verabreichung erreicht wird, ist Haloperidol auch das am kürzesten wirkende Medikament der Butyrophenonklasse.

Droperidol wurde 1971 von der FDA erstmals zur Behandlung von Übelkeit, Angstzuständen, Erbrechen und Sedierung zugelassen. Bis zum Jahr 2000 wurden weltweit 25 Millionen Dosen verkauft, und im Jahr 2001 hatte Droperidol fast ein Drittel des Marktanteils für Antiemetika erobert.

Im selben Jahr jedoch sprach die britische Arzneimittelkontrollbehörde eine Warnung über eine mögliche Auswirkung auf die Verlängerung des kardialen QT-Intervalls im Zusammenhang mit der chronischen Einnahme hoher Dosen bei psychiatrischen Patienten aus, und das Medikament wurde im Vereinigten Königreich rasch vom Markt genommen. Der Vermarkter Janssen-Cilag beschloss sogar, den Vertrieb des Medikaments weltweit einzustellen.

Viele Ärzte, die sich auf Droperidol verlassen hatten, protestierten gegen diesen Schritt. So wiesen beispielsweise drei europäische Anästhesisten in einem 2001 in The Lancet erschienenen Brief darauf hin, dass Droperidol in kleinen intravenösen Dosen seit mehr als drei Jahrzehnten zur Kontrolle von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) eingesetzt wird und dass in diesem Zusammenhang keine Sicherheitsbedenken aufgekommen waren.

Kliniker in den USA waren von Janssens Entscheidung zunächst nicht betroffen, da Droperidol hier von einem anderen Unternehmen, Akorn Pharmaceuticals, vertrieben wurde. Doch im Dezember 2001 beschloss die FDA, die Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen zu verschärfen, und versah Droperidol mit der gefürchteten Blackbox-Warnung.

„Die Blackbox-Warnung machte es ziemlich schwierig, Droperidol zu verwenden“, sagte Dr. Robert Glatter, ein Notfallarzt am Lenox Hill Hospital in New York City. „Man musste ein Screening-EKG machen und den Patienten nach der Verabreichung des Medikaments 2 bis 3 Stunden lang überwachen. Das hat viele Ärzte dazu veranlasst, sich vor dem Einsatz des Medikaments zu fürchten, und eine Blackbox verbietet ein Medikament zwar nicht, schränkt aber seinen klinischen Nutzen ein.“

Glatter war auch der Ansicht, dass die Daten nicht ausreichten, um die Maßnahmen der USA zu rechtfertigen. „Die FDA geht von ein paar hundert Patienten aus, von denen 90 eine QT-Verlängerung entwickelten“, sagte er, „aber ihre Daten basierten auf Patienten, die andere Gründe für eine QT-Verlängerung hatten. Sie hatten eine Herzerkrankung oder nahmen andere Medikamente ein, die eine QT-Verlängerung verursachen können. Die Daten, auf die sie sich stützten, sind meiner Ansicht nach also wirklich fehlerhaft.“

Außerdem lagen die Droperidol-Dosen, die mit der Entwicklung von Torsades de pointes in Verbindung gebracht wurden, im Bereich von 200-300 mg, was ein Vielfaches der typischen Beruhigungsmittel-Dosis von 5-10 mg ist.

„Ich habe in all den Jahren, in denen ich das Medikament verwende, noch nie bei einem Patienten eine QT-Verlängerung erlebt, und das sind Hunderte von Patienten“, sagte Glatter.

Da die Droperidol-Vorräte in den Krankenhausrezepturen schwanden, waren die Ärzte gezwungen, die Lücke mit anderen Wirkstoffen zu füllen. Für die Sedierung unruhiger Patienten, die in die Notaufnahme kommen, wurde am häufigsten Haloperidol eingesetzt, das in erster Linie als Antipsychotikum verwendet wird und für die Sedierung nicht so wirksam ist, so Glatter. Daher muss es von einem Sedativum wie Lorazepam (Ativan, Pfizer) begleitet werden.

„Diese Patienten brauchen eine Verhaltenskontrolle, und die Sedierung, die man mit Ativan erhält, ist wegen der langen Halbwertszeit nicht ideal“, sagte er. „

Die Penetration des zentralen Nervensystems ist anfangs schlecht, was zu wiederholten Dosierungen und damit zu einer längeren Sedierung führt – „während Droperidol eine sehr schnelle Penetration hat und die Patienten schnell sediert, so dass man die Verhaltenskontrolle besser einstellen kann“, so Glatter.

Nur wenige Jahre später erhielt auch Haloperidol eine eigene Black-Box-Warnung, ähnlich der für Droperidol; im Fall von Haloperidol blieb das Medikament jedoch in der Krankenhausliste, ohne dass es zu einer Unterbrechung der Verwendung kam.

Staging a Comeback

Kurz nachdem die FDA ihre Black-Box-Warnung herausgegeben hatte, führten Forscher der Washington University School of Medicine in St. Louis, Missouri, eine unabhängige Überprüfung der Daten durch, die sie von der FDA im Rahmen des Freedom of Information Act erhalten hatten. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Beweise für die Blackbox-Warnung „dürftig“ waren.

Im Jahr 2015 gab die American Academy of Emergency Medicine nach einer umfassenden Literaturrecherche eine Stellungnahme heraus, in der sie den Einsatz von Droperidol in der Notfallsituation befürwortete. Die Schlussfolgerung lautete:

• Droperidol ist ein wirksames und sicheres Medikament zur Behandlung von Übelkeit, Kopfschmerzen und Unruhe.

• Die Literaturrecherche ergab, dass bei Dosen <2,5 mg, die entweder intramuskulär oder intravenös verabreicht werden, kein EKG oder Telemetrie-Monitoring erforderlich ist.

• Intramuskuläre Dosen von bis zu 10 mg Droperidol scheinen genauso sicher und wirksam zu sein wie andere Medikamente, die zur Sedierung von unruhigen Patienten verwendet werden.

Droperidol wurde im Februar 2019 von American Regent wieder auf den US-Markt gebracht, immer noch mit der Blackbox-Warnung. Einige Monate später meldete das Unternehmen Engpässe bei dem Medikament, obwohl auf der Website derzeit angegeben wird, dass es verfügbar ist.

„Wir arbeiten mit Hochdruck daran, eine angemessene Marktversorgung mit Droperidol herzustellen“, sagte ein Sprecher des Unternehmens.

In der Zwischenzeit begrüßen einige Ärzte die Rückkehr des Medikaments, während eine jüngere Generation von Ärzten es erst noch kennen lernen muss.

„Es ist auf jeden Fall willkommen, wenn es zurückkommt“, sagte Jeffrey C. Riddell, MD, Assistenzprofessor für klinische Notfallmedizin an der Keck School of Medicine der University of Southern California in Los Angeles. „Die meisten Ärzte in der Notaufnahme, die ich kenne, die Droperidol vor dem Jahr 2000 verwendet haben, liebten es, hielten es für perfekt für unseren Notfallkontext und bedauerten, dass es weggenommen wurde.“

Aber die Blackbox-Warnung könnte einige jüngere Ärzte vorsichtiger machen, sagte Christopher B. Colwell, MD, Chefarzt für Notfallmedizin am Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center in Kalifornien.

„Es mag ein gewisses Misstrauen geben“, sagte er, „aber diejenigen von uns, die es vor der Blackbox-Warnung viele Jahre lang verwendet haben, werden es wieder einsetzen. Es ist ein weitaus besseres Medikament als die Alternativen, und ich glaube nicht, dass es ein besseres Medikament zur Beruhigung unruhiger psychiatrischer oder alkoholabhängiger Patienten gibt.“

Roxanne Nelson, RN, BSN, ist freiberufliche Autorin in Seattle.

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