5 DISKUSSION

Das Ziel dieser Studie war es, die genaue Identifizierung der Cricothyroidmembran durch Zahnmedizinstudenten der fünften Klasse zu bewerten, bevor sie das entsprechende Anästhesiepraktikum absolvieren. Darüber hinaus wollten wir die pädagogische Wirksamkeit des Krikothyreotomie-Praktikums in der Anästhesiologie ermitteln. Die Rate der korrekten CTM-Identifikation unter den Zahnmedizinstudenten war niedrig, bevor sie das entsprechende Praktikum absolvierten, aber die meisten Studenten waren nach der Vorlesung und dem Praktikum in einer kleinen Klasse in der Lage, die CTM korrekt zu identifizieren.

Die Sauerstoffzufuhr durch die Krikothyreotomie bei Patienten, die nicht intubiert und nicht beatmet werden können (CICV), verbessert die Symptome erheblich, während eine falsche Penetration zu schwerwiegenden Komplikationen führen kann, die die Sterblichkeit des Patienten zur Folge haben können (McGill et al., 1982). Für die Krikothyreotomie stehen verschiedene Penetrations-Sets zur Verfügung, aber das grundlegende Verfahren für die Krikothyreotomie umfasst eine vierstufige Technik (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). Der erste Schritt ist das grundlegende Verfahren der „Identifizierung des CTM“, das die wichtigste Fähigkeit ist, die für diese Technik erforderlich ist.

Wir haben ein Halsfoto einer männlichen Person für die Identifizierung der GM verwendet, da die visuelle Identifizierung der Schilddrüse und des Krikoidknorpels auf Fotos von weiblichen Personen schwierig ist, und frühere Studien haben berichtet, dass die Identifizierung der GM durch Palpation bei weiblichen Patienten schwierig ist (Aslani et al., 2012; Hiller et al., 2016; Lamb et al., 2015). Lamb et al. (2015) berichteten, dass 72 % der Assistenzärzte für Anästhesiologie den GM bei nicht adipösen Männern korrekt identifizierten; die Rate der korrekten Antworten unter den Zahnmedizinstudenten in unserer Studie lag jedoch bei nur 41,2 % bzw. 36,1 % für die Halsaufnahme und den Tracheotomie-Trainer (Tabelle 1), was darauf hindeutet, dass die Krikothyreotomie für Zahnärzte schwierig sein könnte. Als jedoch die GM-Identifizierung nach der Vorlesung über die Krikothyreotomie in einer kleinen Klasse von acht bis neun Studenten erneut überprüft wurde, stieg die Rate der korrekten Identifizierung 2 und 16 Tage danach auf 80,7 % bzw. 77,3 % für die Halsfotografien und 97,5 % bzw. 94,1 % für den Tracheotomie-Trainer (Tabelle 1). Darüber hinaus verringerte sich nach dem Vortrag der Abstand von der Mitte der GM-Stelle zur Mitte der Aufkleber sowohl für die Halsfotografie als auch für den Tracheotomie-Trainer (Abbildung 3), und auch die Fläche des Aufklebers nahm ab (Abbildung 4).

Überraschenderweise wichen die von vielen Studenten vor der Vorlesung ausgewählten Krikothyreotomie-Einstichstellen in mediolateraler Richtung ab (Halsfotografie: 21 %; Tracheotomie-Trainer: 16,8 %; Tabelle 1). Darüber hinaus wählten zahlreiche Studenten vor der Vorlesung Einstichstellen oberhalb oder unterhalb des CTM (Halsfoto: 31,1 %; Tracheotomietrainer: 49,6 %; Tabelle 1). Die Prävalenz von Komplikationen im Zusammenhang mit der Krikothyreotomie wurde mit 9-40 % angegeben (McGill et al., 1982). Insbesondere eine Abweichung der Einstichstellen in mediolateraler Richtung kann das Risiko ernsthafter Komplikationen erhöhen, da wichtige Blutgefäße und Nerven die CTM umgeben. Daher haben wir in der Vorlesung und im Praktikum nach dem ersten Aufkleben darauf hingewiesen, dass die Einstichstelle nicht von der Mittellinie abweichen sollte. Folglich platzierte keiner der Studenten 2 und 16 Tage nach der Vorlesung einen Aufkleber außerhalb der Mittellinie. Die Anzahl der Studenten, die den Aufkleber oberhalb oder unterhalb der Einstichstelle im Tracheotomie-Trainer platzierten, betrug vor der Vorlesung etwa 50 %. Dieser Prozentsatz ist höher als der entsprechende Wert für das Halsfoto, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass die Studierenden nicht in der Lage waren, die Textur des Schilddrüsenknorpels, des Krikoidknorpels und des Trachealrings durch Abtasten zu unterscheiden. Es ist möglich, dass die Ungleichmäßigkeit der Textur durch das Abtasten das Verständnis der anatomischen Strukturen erschwerte. Dieses Ergebnis zeigt, wie wichtig es ist, die Lagebeziehung der anatomischen Strukturen in der Mittellinie, wie Schildknorpel, Krikoidknorpel und Luftröhrenring, sowie die Palpationstechnik und Anweisungen zur Vermeidung von Abweichungen von der Mittellinie zu vermitteln. Diese Ergebnisse zeigen, dass Zahnmedizinstudenten in einer kleinen Klasse, in der jedes Verfahren sorgfältig Schritt für Schritt in der Vorlesung und im Praktikum gelehrt wird, Fertigkeiten in der Identifizierung der GM erwerben können. Diese Methode ist den Vorlesungen in großen Klassen (mit 130 Studenten) bis zur vierten Klasse vorzuziehen.

Es wurde berichtet, dass der Einsatz von Ultraschallgeräten die Identifizierung des ZM verbessert (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), obwohl nur wenige zahnmedizinische Einrichtungen, einschließlich Universitätskliniken, mit Ultraschallgeräten ausgestattet sind, was solche Identifizierungsverfahren unrealistisch macht. Daher ist die Palpation die primäre Identifizierungsmethode unter Zahnärzten. Zu den für die GM-Identifizierung verwendeten Palpationstechniken gehören: die allgemeine Palpationstechnik (d. h. von oben nach unten oder von unten nach oben), die Vier-Finger-Technik und die Nackenfalten-Technik (Bair & Chima, 2015). Es ist daher notwendig, die für Zahnärzte am besten geeignete Technik zu bestimmen. In einer Studie wurde berichtet, dass die CTM-Identifikationsraten mit der Vier-Finger-Technik, der Nackenfalten-Technik und der allgemeinen Palpationstechnik 46 %, 50 % bzw. 60 % betrugen (Bair & Chima, 2015), was darauf hindeutet, dass die allgemeine Palpationstechnik empfohlen werden kann. Die britischen Leitlinien für das Management einer unerwarteten schwierigen Intubation bei Erwachsenen empfehlen jedoch die laryngeale Handshake-Methode bei der Palpation, um den CTM zu identifizieren (Frerk et al., 2015). Das Verfahren der laryngealen Handshake-Methode wird im Folgenden beschrieben (Sato et al., 2013). Mit Zeigefinger und Daumen wird der obere Teil des Kehlkopfs (das große Horn des Zungenbeins) gegriffen und von einer Seite zur anderen gerollt. Der knöcherne und knorpelige Käfig des Kehlkopfs ist ein Kegel, der mit der Luftröhre verbunden ist (Sato et al., 2014). Die Finger und der Daumen werden über die Schilddrüsenlaminae nach unten geschoben (Japanese Society of Anesthesiologists, 2014). Mittelfinger und Daumen liegen auf dem Krikoidknorpel auf, und der Zeigefinger wird zum Abtasten des CTM verwendet (Frerk et al., 2015). Außerdem hat sich gezeigt, dass die laryngeale Handshake-Methode zu einer höheren GM-Identifikationsrate (62 %) führt als die herkömmliche Methode (33 %; Drew & AcCaul, 2018). Aus diesem Grund scheint es besser zu sein, Studenten diese Methode in Zukunft zu lehren.

In den verschiedenen Krankenhäusern und Abteilungen wurde die Inzidenz der notfallmäßigen perkutanen Intubation zwischen 0,3 % (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) und 0,8 % (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011) angegeben. Dagegen wird die Inzidenz in Zahnkliniken auf 0 % geschätzt, da nur wenige Zahnärzte die Krikothyreotomie regelmäßig durchführen. Da jedoch bereits über tödliche Unfälle aufgrund einer Atemwegsobstruktion während einer zahnärztlichen Behandlung berichtet wurde (Sato et al., 2013; Sato et al., 2014), müssen in künftigen Studien die Ausbildungsmethoden und die zu bestimmten Zeitpunkten ergriffenen Maßnahmen ermittelt werden, um ein angemessenes Erlernen der Technik sicherzustellen.

Diese Studie hat einige Einschränkungen. Da die vorliegende Studie beispielsweise in einem simulierten Szenario durchgeführt wurde, das sich von klinischen Situationen unterscheidet, waren die Teilnehmer keinem Zeitdruck oder psychologischen Faktoren ausgesetzt, wie etwa Nervosität und Angst, die in schweren Notfallsituationen auftreten können. Da frühere Studien berichtet haben, dass diese Faktoren die Leistung verringern, könnten die Ergebnisse dieser Studie die Leistung der Bediener überschätzt haben (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).

Da wir die Leistung in einer simulierten Situation anhand eines Fotos und einer Übungspuppe bewertet haben, können die Ergebnisse bei menschlichen Probanden abweichen. Die Anatomie auf dem Foto ermöglicht eine einfache Visualisierung der Kehlkopfstrukturen, während die Übungspuppen in der Regel eine GM-Anatomie aufweisen, die durch Berührung leicht zu unterscheiden ist. Dies wird durch die hohen GM-Identifikationsraten in dieser Studie bestätigt, die die Raten in klinischen Serien (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016) bei weitem übertreffen. Dies zeigt, dass die CTM-Identifikation an der Puppe kein Ersatz für die anatomische Beurteilung am Menschen ist. Daher sollten Untersuchungen der Palpationsmethode mit dem menschlichen Hals durchgeführt werden, um Ergebnisse zu erhalten, die auf klinische Situationen übertragen werden können. Es gibt verschiedene Modelle, die für die Ausbildung im Atemwegsmanagement bei Notfällen verwendet werden. Der Tracheotomie-Trainer hat sich für das Training grundlegender Techniken als effektiv erwiesen (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008) und ist im Vergleich zum Training mit Schweinetracheen ein praktikables und relativ kostengünstiges Trainingsmodell (Cho et al., 2008). Bei der Ausbildung an Leichen wurde berichtet, dass die Behandlung der Leichen mit Formalin die Haut und andere Gewebe verzerrt und die Palpationstechniken zur Identifizierung anatomischer Orientierungspunkte beeinträchtigt (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). Trotz der diskutierten Einschränkungen ist das Training mit dem Halsfoto und dem Tracheotomie-Trainer in dieser Studie immer noch wichtig, um den Studierenden grundlegende anatomische Kenntnisse zu vermitteln, wie z. B. die Lagebeziehung der GM. Genaue Kenntnisse der Anatomie, ein klares Verständnis der Verfahren, die im Rahmen des Atemwegsmanagements durchgeführt werden, wie z. B. Intubation und Beatmung, sowie gute praktische Fertigkeiten sind notwendig, um das Atemwegsmanagement im Notfall schnell und effektiv durchzuführen (Hamaekers & Henderson, 2011). Wir schlagen vor, dass die Studierenden zunächst anhand von Halsfotografien, dann an Puppen wie dem Tracheotomie-Trainer und schließlich an Schweinetracheen und Leichen geschult werden. Es hat sich gezeigt, dass eine realitätsnahe Simulationsausbildung die Entscheidungsfindung im CICV-Szenario beeinflusst und die Zeit bis zum Beginn des Notfall-Atemwegsmanagements und die Zeit bis zur Durchführung der Sauerstoffzufuhr erheblich verkürzt (Borges et al., 2010). Frühere Studien haben ergeben, dass mindestens 5 Krikothyreotomieversuche erforderlich sind, um grundlegende Kenntnisse zu erlangen (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Darüber hinaus wurde in einem Bericht empfohlen, die Schulung alle sechs Monate zu wiederholen, um ein ausreichendes Kompetenzniveau sicherzustellen (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Daher könnte ein regelmäßiges Training, das jedes Merkmal abdeckt, eine Gegenmaßnahme für die Atemwegsobstruktion sein.

Schließlich sind das Ausmaß und der Zeitraum der Aufrechterhaltung der korrekten GM-Identifikationsrate (nach der Vorlesung und dem Praktikum) unbekannt, da wir nur 16 Tage nach der Vorlesung nachfassen konnten. Wir schlagen vor, dass zukünftige Studien dies untersuchen sollten.