John R. Williams a

Die Bestimmung des optimalen Verhältnisses zwischen öffentlicher Gesundheit und individueller Gesundheit ist eine große ethische Herausforderung für die Gesundheitssysteme und -anbieter. Theoretisch sollte es keinen Konflikt zwischen den beiden geben – die Öffentlichkeit besteht aus Individuen, und die öffentliche Gesundheit kann als die Summe der Gesundheit all dieser Individuen betrachtet werden. Die Situation ist jedoch nicht ganz so einfach. Es gibt Konflikte – unter anderem in Bezug auf die Finanzierung, die Behandlung, die Pflichten, die Rechte und die Präferenzen.

Im Mittelpunkt dieses Beitrags steht der Konflikt zwischen individueller und öffentlicher Gesundheit in der Ethik der Forschung am Menschen. Ich werde die Deklaration von Helsinki (DoH) des Weltärztebundes (WMA) heranziehen, um zu zeigen, dass seit dem Zweiten Weltkrieg die Sorge um das Individuum gegenüber den Erfordernissen der öffentlichen Gesundheit überwiegt, dass aber in den letzten Jahren eine gewisse Bewegung stattgefunden hat, um dieses Ungleichgewicht auszugleichen.

Die DoH wurde erstmals auf der WMA-Generalversammlung 1964 in Helsinki verabschiedet. Ihr Zweck war es, Ärzten, die in der klinischen Forschung tätig sind, Orientierungshilfe zu geben, und ihr Hauptaugenmerk lag auf der Verantwortung der Forscher für den Schutz der Versuchspersonen. Der Fortschritt der medizinischen Wissenschaft und die Förderung der öffentlichen Gesundheit wurden zwar als wichtige Ziele der medizinischen Forschung anerkannt, aber dem Wohlergehen der einzelnen Versuchspersonen eindeutig untergeordnet.

Die Gründe für diese Betonung des Schutzes der Versuchspersonen sind nicht schwer zu erkennen. Der DoH sollte, wie sein bekannter Vorgänger, der Nürnberger Kodex, Misshandlungen von Versuchspersonen verhindern, wie sie von NS-Ärzten praktiziert worden waren. In Ermangelung äußerer Zwänge wie rechtlicher Rahmenbedingungen und Ethikausschüsse für die Forschung wurde die Verantwortung für den Schutz der Versuchspersonen den medizinischen Forschern übertragen, die zu jener Zeit zumeist Ärzte waren. Sie stützte sich dabei stark auf die traditionelle medizinische Ethik, wie sie in Dokumenten wie der Genfer WMA-Erklärung zusammengefasst ist, die von den Ärzten verlangt, dass: „

Im Vergleich zum Nürnberger Kodex bedeutete der DoH von 1964 jedoch eine subtile Verschiebung des Gleichgewichts zwischen der Verantwortung des Forschers gegenüber den einzelnen Forschungsteilnehmern und der Verantwortung „für die Förderung wissenschaftlicher Erkenntnisse und die Hilfe für die leidende Menschheit“, d.h. für die öffentliche Gesundheit. Diese Verschiebung zeigt sich am deutlichsten in der Anforderung, die informierte Zustimmung der Teilnehmer einzuholen. Dieses Erfordernis war im Nürnberger Kodex absolut, wurde aber in der DoH aufgeweicht, um die Forschung an Kindern, insbesondere für Impfstoffe, und an inkompetenten oder „gefangenen“ Bevölkerungsgruppen wie Gefangenen und Militärangehörigen zu ermöglichen.2 Dennoch bestand die DoH von 1964 hauptsächlich aus Beschränkungen für die medizinische Forschung, die die Interessen der einzelnen Teilnehmer schützen sollten.

Die erste Überarbeitung der DoH wurde 1975 verabschiedet. Im Zuge der Enthüllungen, dass schwerwiegende Verstöße gegen die Forschungsethik relativ häufig vorkamen, stellte das WMA ausdrücklich klar, was in der Fassung von 1964 nur implizit enthalten war: „In der Forschung am Menschen sollten die Interessen der Wissenschaft und der Gesellschaft niemals Vorrang vor Erwägungen haben, die sich auf das Wohlergehen des Probanden beziehen“ (Absatz III. 4, Fassung von 1975). So wichtig die Erfordernisse der öffentlichen Gesundheit auch sein mögen, sie dürfen die Rechte des Einzelnen, der an der medizinischen Forschung teilnimmt, nicht außer Kraft setzen. Da sich herausstellte, dass man einigen Forschern nicht zutrauen konnte, die Forschungsteilnehmer zu schützen, wurden neue Anforderungen in die DoH aufgenommen, darunter die Vorabprüfung von Projekten durch einen unabhängigen Ausschuss und die Einhaltung der Grundsätze der DoH als Bedingung für die Veröffentlichung der Forschungsergebnisse.

1983, 1989 und 1996 wurden geringfügige Änderungen der DoH angenommen.3 Diese änderten nichts an der Vorrangigkeit der Interessen des einzelnen Forschungsteilnehmers gegenüber denen der Gesellschaft. Im Gegensatz dazu stellte die auf der WMA-Generalversammlung im Jahr 2000 verabschiedete Fassung eine umfassende Überarbeitung und Erweiterung des Dokuments dar. Obwohl die Betonung des Vorrangs des Individuums beibehalten wurde, deuten die folgenden Änderungen auf ein stärkeres Bewusstsein für die Bedürfnisse der öffentlichen Gesundheit hin: In der Fassung von 2000 wurde die Unterscheidung zwischen „therapeutischer“ und „nicht-therapeutischer“ Forschung aufgehoben, die seit 1964 ein Markenzeichen des DoH war. Diese Unterscheidung beruhte auf der Prämisse, dass ein Großteil der medizinischen Forschung therapeutisch ist, d. h. dem Forschungssubjekt zugute kommen soll: „Der Arzt kann die medizinische Forschung nur insoweit mit der fachlichen Betreuung verbinden, als die medizinische Forschung durch ihren möglichen diagnostischen oder therapeutischen Wert für den Patienten gerechtfertigt ist“ (Absatz II. 6, Fassung 1996). Im Gegensatz dazu ist der Zweck der Forschung in der Fassung von 2000 die Erweiterung des Wissens zum Nutzen künftiger Patienten; doppelt verblindete klinische Studien zeigen diesen Zweck und seine Grenzen für die gesundheitlichen Bedürfnisse der Versuchspersonen deutlich auf.Die Fassung von 2000 führte ein völlig neues Konzept ein – die Verantwortung der Forscher und Sponsoren für den Nutzen für die Bevölkerung: „Medizinische Forschung ist nur dann gerechtfertigt, wenn eine begründete Wahrscheinlichkeit besteht, dass die Bevölkerungsgruppen, in denen die Forschung durchgeführt wird, von den Ergebnissen der Forschung profitieren werden“ (Absatz 19). Obwohl Art und Umfang dieses Nutzens nicht spezifiziert werden, fügt die Änderung der Forschungsethik eindeutig eine wichtige Komponente für die öffentliche Gesundheit hinzu.4 Im Mai 2007 genehmigte der WMA-Rat eine erneute Überprüfung der DoH.5 Eine Aufforderung zur Einreichung von Änderungsvorschlägen wurde im Laufe des Jahres 2007 weit verbreitet; die Antworten wurden gesammelt und dem WMA-Ausschuss für medizinische Ethik im Oktober 2007 vorgelegt. Im Anschluss an diese Sitzung wurde von einer Arbeitsgruppe eine Reihe von Änderungsentwürfen ausgearbeitet und zur Stellungnahme verteilt. Ein überarbeiteter Entwurf wurde von der Medizinischen Ethikkommission im Mai 2008 geprüft, und im Sommer fand eine weitere Konsultation statt. Die endgültigen Empfehlungen der Arbeitsgruppe werden auf der WMA-Generalversammlung 2008 erörtert.

Obwohl es der Generalversammlung obliegt zu entscheiden, ob und welche Änderungen an der DoH vorgenommen werden, deuten die Änderungsentwürfe der Arbeitsgruppe darauf hin, dass sich der in der Fassung von 2000 festgestellte Trend hin zu einer stärkeren Berücksichtigung der öffentlichen Gesundheit fortsetzen wird, und zwar wie folgt: Besonders erwähnt wird die epidemiologische Forschung, die naturgemäß auf die Verbesserung der öffentlichen Gesundheit und der Gesundheitssysteme abzielt und nicht auf die Gesundheit der einzelnen Forschungsteilnehmer.Ein weiterer Änderungsvorschlag fordert einen angemessenen Zugang zur Teilnahme an der Forschung für Bevölkerungsgruppen, die bisher unterrepräsentiert waren, wie z. B. Kinder und schwangere Frauen, und erweitert die Aussage über Risiken und Belastungen um deren Anwendung auf die Gemeinschaften sowie auf die an der Forschung beteiligten Personen.Die Aussage, dass „Erwägungen im Zusammenhang mit dem Wohlergehen der Versuchsperson Vorrang vor den Interessen der Wissenschaft und der Gesellschaft haben sollten“, bleibt jedoch im Wesentlichen unverändert.

Kommentar

In anderen Beiträgen in dieser Ausgabe des Bulletins wird erörtert, ob die Erfordernisse der öffentlichen Gesundheit manchmal Vorrang vor den Rechten des Einzelnen haben. Nur sehr wenige Beteiligte würden diese Frage uneingeschränkt bejahen oder verneinen. Es gibt jedoch eine spürbare Kluft zwischen Klinikern, die der Ansicht sind, dass sie in erster Linie ihren individuellen Patienten verpflichtet sind, und Vertretern des öffentlichen Gesundheitswesens, die den Bedürfnissen der Gemeinschaft Vorrang vor denen des Einzelnen einräumen.5 Kann diese Kluft überbrückt werden, oder spiegelt sie einfach die größere, unbeantwortete und vielleicht unbeantwortbare Frage nach dem Verhältnis von individuellen und kollektiven Rechten wider, die Behörden überall beschäftigt?

Eine Möglichkeit, um sicherzustellen, dass diese Frage nicht gelöst wird, besteht darin, eine Ethik des öffentlichen Gesundheitswesens zu entwickeln, die unabhängig von der traditionellen Ethik des Gesundheitswesens ist, die sich auf den Einzelnen konzentriert. Die legitimen Ziele von Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens sollten nicht einfach die Bedürfnisse und Wünsche des Einzelnen und die entsprechenden Pflichten des Gesundheitspersonals, diese Bedürfnisse und Wünsche zu erfüllen, übertrumpfen. Ein solcher Ansatz wäre sowohl unnötig konfliktreich als auch kontraproduktiv.

Ein alternativer Ansatz besteht darin, dass die Ethik des öffentlichen Gesundheitswesens auf der langjährigen Erfahrung und der umfangreichen Literatur der traditionellen Ethik des Gesundheitswesens aufbaut und gleichzeitig anerkennt, dass sich diese traditionelle Ethik in Richtung einer stärkeren Berücksichtigung der Gesundheitsbedürfnisse von Bevölkerungsgruppen entwickelt. Ein Beispiel für diese Entwicklung ist die Überarbeitung des Internationalen Kodex für Medizinethik der WMA1 im Jahr 2006, in der die folgenden Sätze hinzugefügt wurden: „Ein Arzt soll danach streben, die Ressourcen des Gesundheitswesens so zu nutzen, dass sie den Patienten und der Gemeinschaft bestmöglich zugute kommen“, und „Es ist ethisch vertretbar, vertrauliche Informationen offenzulegen, wenn der Patient dem zustimmt oder wenn eine reale und unmittelbare Gefahr für den Patienten oder andere besteht und diese Gefahr nur durch einen Bruch der Vertraulichkeit beseitigt werden kann.“ Wenn sich die Ethik im öffentlichen Gesundheitswesen weiterentwickelt, muss sie eine ähnliche Offenheit gegenüber den legitimen Rechten des Einzelnen an den Tag legen.

Diese Offenheit sollte ein Merkmal der Forschungsethik im öffentlichen Gesundheitswesen sein, die dringend entwickelt werden muss. Die Version des DoH aus dem Jahr 2000 wurde von einigen Befürwortern des öffentlichen Gesundheitswesens wegen ihrer Beschränkungen für die medizinische Forschung heftig kritisiert,6 aber zumindest ein Teil dieser Kritik scheint auf einer Ablehnung der Ethik (zugunsten des Kommerzes) zu beruhen und nicht auf einer alternativen Forschungsethik des öffentlichen Gesundheitswesens. Letztere bietet enorme Möglichkeiten in den Bereichen Epidemiologie, Gesundheitssystemforschung, Katastrophenvorsorge und -hilfe usw., muss aber mit der traditionellen Ethik des Gesundheitswesens in Einklang stehen und darf diese nicht ablehnen. Nur dann wird sie ihr Ziel erreichen können, die Gesundheitsversorgung für alle Bürger zu verbessern. ■

Konkurrierende Interessen: John R. Williams koordiniert die aktuelle (2007-2008) Überarbeitung der Deklaration von Helsinki für die WMA.

Verbindungen

• Universität von Ottawa, Ottawa, ON, Kanada.