Der Begriff der benignen Prostatahyperplasie (BPH) wurde erst kürzlich in unserem Umfeld eingeführt und lässt andere Begriffe wie das weit verbreitete Prostataadenom außer Acht. Dabei handelt es sich nicht nur um eine Änderung der Nomenklatur, sondern vielmehr um ein Konzept, das die drei Aspekte integriert, unter denen die häufigste Prostataerkrankung (40 % der Männer über 50 Jahre) betrachtet werden kann. Der Autor befasst sich mit der Diagnose und Behandlung der BPH, da dies die beiden Aspekte sind, die für den Gemeindeapotheker von größtem Interesse sein können.

Die Prostata ist ein seltsames, extraperitoneales Organ, das im Beckenraum liegt. Ihr Name stammt aus dem Griechischen und bedeutet „derjenige, der unten liegt“, da sie sich direkt unter dem Blasenhals befindet und die Harnröhre umarmt. Dieser Name wurde ihm 300 v. Chr. von Herophilus gegeben. Es entwickelt sich mit dem Alter und erreicht seine Reife in der Pubertät. Ihre Funktion ist im Wesentlichen sexueller Natur, da sie an der Bildung der Samenflüssigkeit und der Kontraktion zum Zeitpunkt der Ejakulation beteiligt ist.

Die normale Prostata ist ein muskuloglanduläres Organ: 30 % sind Muskelmasse, die sich im vorderen Teil befindet, und der Rest ist Drüse, die sich im hinteren und seitlichen Teil befindet.

PH ist das Ergebnis eines nicht krebsartigen Wachstums des Gewebes, das die Prostata bildet. Die Ursachen sind nicht bekannt, aber es scheint mit den hormonellen Veränderungen zusammenzuhängen, die mit dem Älterwerden auftreten. Im Alter von 60 Jahren weist die Hälfte der männlichen Bevölkerung bereits mikroskopische Anzeichen einer BPH auf, und im Alter von 70 Jahren haben mehr als 40 % eine vergrößerte Prostata, die bei einer Untersuchung festgestellt werden kann. Die normale Größe der Prostata ist etwa so groß wie eine Kastanie. Im Alter von 40 Jahren kann sie die Größe einer Aprikose haben, und im Alter von 60 Jahren kann sie die Größe einer Zitrone haben.

Die Vergrößerung der Prostata ist mit dem histologischen Konzept der Krankheit verbunden, allerdings gibt es stark vergrößerte Prostata, die ohne Obstruktion und ohne Symptome auftreten (und umgekehrt). Die Symptome dieser Krankheit sind unspezifisch und können bei vielen anderen urologischen Erkrankungen auftreten. Daraus folgt, dass es Patienten mit Symptomen und Prostatavergrößerung oder mit Prostatavergrößerung ohne Symptome oder beides geben kann, und in jedem Fall kann eine Behinderung des Harnflusses vorliegen oder auch nicht (Abb. 1).

Abbbildung. Hald-Modell: a) Vergrößerung und Symptome ohne Obstruktion; b) Symptome und Obstruktion ohne Vergrößerung; c) Vergrößerung und Obstruktion ohne Symptome; d) Vergrößerung, Symptome und Obstruktion.

BPH ist eine der häufigsten Erkrankungen bei älteren Männern. Sie beeinträchtigt in der Regel nicht die Sexualfunktion, aber die vergrößerte Drüse übt Druck auf die Harnblase und die Harnröhre aus, was den Urinfluss erschwert. Das Wasserlassen beginnt schwierig, in Form von kleinen Tropfen. Häufig besteht auch ein häufigerer Harndrang, und es kann ein dringender Harndrang auftreten. Viele Männer müssen mehrmals in der Nacht aufstehen, um zu urinieren, andere haben ein unangenehmes Gefühl, weil sich die Blase nie vollständig entleert. Eine erzwungene Blasenentleerung kann die Situation verschlimmern: Die Blase zieht sich zusammen, die Blasenwände verdicken sich und verlieren an Elastizität, und die Blasenmuskeln werden weniger effizient. Die Ansammlung von Urin in der Blase kann Harnwegsinfektionen begünstigen, und der Versuch, den Urinstrahl zu forcieren, erzeugt nur einen Aufwärtsdruck, der schließlich die Nieren verletzen kann.

Eine vollständige Verstopfung der Harnröhre ist ein medizinischer Notfall, der eine sofortige Katheterisierung erfordert. Weitere mögliche Komplikationen der BPH sind Blasensteine und Blutungen.

Diagnose

Trotz des mangelnden Wissens über den natürlichen Verlauf und die Pathogenese der BPH ist klar, dass immer mehr Ärzte wegen Problemen konsultiert werden, die durch das Tumorwachstum in der Prostata verursacht werden.

In den letzten Jahren sind neue therapeutische Modalitäten aufgetaucht, die zu einer Änderung der Standardbehandlung der symptomatischen BPH geführt haben und die Operation in den Hintergrund treten lassen. Daher ist es sehr wichtig, diese Pathologie zu diagnostizieren und Parameter festzulegen, die eine korrekte Beurteilung des Patienten ermöglichen, um anschließend die therapeutischen Indikationen für die BPH festzulegen.

Traditionell wurde die Symptomatik der BPH in zwei Klassen eingeteilt: obstruktive Symptome und irritative Symptome (Tabelle 1). Erstere sind auf das Vorhandensein einer infravesikalen Obstruktion zurückzuführen, letztere werden meist durch eine Detrusorinstabilität verursacht. Fast drei Viertel der Männer mit BPH haben gemischte Symptome.

Das Auftreten von Symptomen in Erhebungen in der Allgemeinbevölkerung hängt mit dem Alter und dem Alter der Symptome zum Zeitpunkt des ersten Besuchs zusammen, das von Studie zu Studie variiert. Im Gegensatz dazu scheint die klinische Bedeutung nicht mit der tatsächlichen Prostatagröße zusammenzuhängen. Patienten mit schweren Symptomen einer Blasenobstruktion können eine kleine Prostata haben, während andere Personen ohne klinische Symptome eine große Prostata haben können. Da es schwierig ist, die Miktionssymptome des Prostatismus zu quantifizieren, ist es notwendig, eine Reihe von Scoring-Systemen zu verwenden, um den Schweregrad der Symptome zu bewerten. Es gibt verschiedene Fragebögen, aber der am weitesten verbreitete ist die 7-Fragen-Symptom-Ratingskala, die vom Konsensausschuss für BPH und von der WHO (Paris, 1991) als International Prostatic Symptom Score (IPSS) bezeichnet wird. Dieser Fragebogen wurde um eine Frage zur Lebensqualität ergänzt (Tabelle 2).

Wie bei jeder Krankheit ist eine Anamnese für die Erstellung einer Verdachtsdiagnose unerlässlich. Anhand der in der Anamnese erhobenen Daten können andere Krankheiten mit ähnlichen Symptomen wie die BPH ausgeschlossen werden (Tabelle 3). Anschließend wird eine allgemeine und lokale körperliche Untersuchung durchgeführt, um die Prostata zu beurteilen und mögliche Komplikationen auszuschließen. Es ist wichtig, den Bauch abzutasten, um signifikante Restharnmengen festzustellen, und natürlich eine rektale Untersuchung durchzuführen. Bei der rektalen Untersuchung werden die Morphologie und die Konsistenz der Prostata beurteilt und gleichzeitig der Tonus des analen Schließmuskels bewertet, um neurologische Veränderungen festzustellen; aus demselben Grund ist es notwendig, den Bulbocavernosusreflex zu beobachten. Die Berührung allein erlaubt jedoch keine genaue Beurteilung der Größe, des Gewichts oder des Ausmaßes der durch die Prostata verursachten Obstruktion. Aus diesem Grund wird die Studie mit einer Reihe von ergänzenden Untersuchungen fortgesetzt, zu denen eine Urinanalyse (mittels Peilstab oder Kultur) zum Ausschluss einer möglichen Harnwegsinfektion, die Bestimmung des PSA-Wertes, die Beurteilung der Nierenfunktion und eine Ultraschalluntersuchung (transrektal und abdominal) gehören. Mit Hilfe des renovesikalen Ultraschalls können mögliche Komplikationen (Harnsteinleiden, Blasendivertikel, Harnwegsdilatation, Nieren- oder Blasentumore) ausgeschlossen und der postvakuumale Rückstand quantifiziert werden. Die suprapubische Ultraschalluntersuchung ist eine einfache Methode, die keine Kontraindikationen oder Risiken birgt und mit der sich das Volumen und die Morphologie der Prostata recht genau bestimmen lassen. Der transrektale Ultraschall ist jedoch wesentlich genauer und wird daher für diesen Zweck empfohlen.

PSA ist ein Glykoprotein mit einem Molekulargewicht zwischen 33.000-34.000 Da, das im Epithel der Prostatazellen gebildet wird. Es findet sich in hohen Konzentrationen im Samenplasma, wo es an der Verflüssigung des nach der Ejakulation entstehenden Samengerinnsels beteiligt ist. Die normale Serumkonzentration von PSA bei jungen gesunden Männern ist sehr niedrig und steigt mit dem Alter an. Traditionell werden PSA-Werte zwischen 0 und 4 ng/ml als normal angesehen. Sein Vorhandensein im Serum bei höheren als den normalen Werten deutet auf das Vorhandensein einer Prostatapathologie hin. PSA ist jedoch bei weitem nicht der „perfekte“ Tumormarker, da es auch in anderen Geweben, die nicht zur Prostata gehören, nachgewiesen wurde (wenn auch in geringen Konzentrationen). Außerdem kann es auch nicht als spezifischer Marker für Krebs angesehen werden, da es auch bei BPH erhöht ist. Bei diesen Patienten wurde festgestellt, dass die Werte bei einem größeren Prostatavolumen oder bei Vorliegen von Komplikationen infolge der BPH höher sind. Es wurde ein Schwellenwert von 10 ng/ml vorgeschlagen, um BPH von Prostatakrebs zu unterscheiden, aber 10 % der Personen mit BPH haben höhere PSA-Werte. Aus diesem Grund wurden mehrere Studien durchgeführt, um PSA-Formen aufzuspüren, die die Spezifität dieses Tests erhöhen würden.

Zurzeit empfehlen die American Cancer Society und die American Urological Association jährliche PSA-Tests und digitale rektale Untersuchungen bei Männern über 50 Jahren als Screening-Methoden für Prostatakrebs. Einige Autoren sind der Ansicht, dass eine Vorsorgeuntersuchung unter 50 Jahren nur bei Personen ratsam ist, die aufgrund einer familiären Krebserkrankung ein hohes Risiko haben, an Prostatakrebs zu erkranken. In diesem Fall beginnen sie die Studie im Alter von 40 Jahren. Sie halten ein Screening bei Männern über 70 Jahren ebenfalls nicht für vertretbar, es sei denn, sie haben eine Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren.

Mit allen Daten, die bei den verschiedenen Tests gewonnen werden (Tabelle 4), können wir eine korrekte Diagnose stellen und die für jeden Fall am besten geeignete Behandlung bestimmen.

Therapeutika

Das wichtigste therapeutische Ziel ist, wie bei jeder Behandlung, dasjenige, das ein günstiges Nutzen/Nebenwirkungsverhältnis erzielt. Zu diesem Zweck werden Patienten mit BPH in drei Gruppen eingeteilt: leichte, mittelschwere und schwere BPH.

Die leichte Gruppe umfasst Patienten mit Symptomen, die mit dem IPSS-Fragebogen auf weniger als 8 beziffert werden, mit geringen Auswirkungen auf die Lebensqualität und ohne obstruktive Zeichen; die Untergruppe der mittelschweren BPH entspricht Patienten mit IPSS 8-10, mit oder ohne einem gewissen Grad an Obstruktion, und kann Auswirkungen auf die Lebensqualität haben. Die Gruppe der schweren BPH-Patienten hat einen IPSS von mehr als 19 und/oder Anzeichen einer Obstruktion, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

Die Behandlungsstrategie hängt daher von der Schwere der Symptome und dem Grad der Obstruktion ab. Patienten mit schweren Symptomen (IPSS > 20) und/oder Komplikationen infolge der Obstruktion (Nierenversagen, Harnverhalt, Blasenlithiasis, rezidivierende Harnwegsinfektionen, Hämaturie, postvoidaler Rückstand von mehr als 300 ml oder Blasendivertikel) müssen daher operativ behandelt werden. Patienten mit leichter Symptomatik und geringen Beschwerden können erwartungsvoll behandelt werden, während Patienten mit mäßigen Symptomen oder schlecht verträglicher leichter Symptomatik medikamentös behandelt werden sollten.

Ein Schema der Behandlungsstrategie für BPH ist in Abbildung 2 dargestellt.

Abbildung 2. Behandlungsstrategie bei BPH (Quelle: Bobé F, et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia).

Pharmakologische Behandlung

Drei Gruppen von Medikamenten stehen derzeit für die Behandlung der BPH zur Verfügung: Alphablocker (Doxazosin, Terazosin, Alfuzosin, Tamsulosin), 5-Alpha-Reduktasehemmer (Finasterid) und Phytotherapie (Tabelle 5).

Alphablocker

Wirken durch Blockierung von Alpha-1-Rezeptoren in den Muskelfasern des Blasenhalses und des Prostatagewebes mit nachfolgender Entspannung, was zu einer Verringerung des Harnflusswiderstandes führt, ohne die Detrusorkontraktilität nachteilig zu beeinflussen. Ihre Aufgabe besteht also darin, die dynamische Komponente der Prostataobstruktion zu verringern. Alphablocker senken den Sympathikustonus des Blasenhalses und der Prostatamuskulatur, verbessern die Symptome und den Spitzenharnfluss, ohne die Größe der Prostata zu verändern.

Selektive Alphablocker können den Harnfluss erhöhen und die Symptome innerhalb von 2-3 Wochen verbessern, was sie zu einer Behandlung der ersten Wahl macht. Dazu gehören selektive Alpha-1-Rezeptorblocker, die weniger unerwünschte Wirkungen haben, da sie die Rezeptoren der glatten Muskulatur an anderen Stellen nicht blockieren. Zu dieser Gruppe gehören Prazosin, Alfuzosin, Terazosin und Doxazosin. Ein neuerer Alphablocker ist Tamsulosin, der weniger Nebenwirkungen hat.

Die wichtigsten Alphablocker zur Behandlung von BPH sind:

Prazosin. Ursprünglich zur Behandlung von Bluthochdruck eingesetzt, wird es derzeit nicht zur Behandlung von BPH verwendet, da es stärkere Nebenwirkungen hat als die anderen Medikamente dieser Gruppe.

Terazosin. Einer der am umfassendsten untersuchten Blocker. Die empfohlene Dosis beträgt 5 mg/Tag und muss schrittweise verabreicht werden, beginnend mit 1 mg/Tag über 4 Wochen, um das Risiko einer orthostatischen Hypotonie zu minimieren. In Bezug auf den Blutdruck bewirkt es klinisch unbedeutende Veränderungen bei normotensiven Patienten und hypotensive Wirkungen bei hypertensiven Patienten, was es zu einer guten therapeutischen Option bei Patienten mit beiden Erkrankungen macht.

Doxazosin. Wird auch bei Bluthochdruckpatienten eingesetzt. Ursprünglich sollte die Einnahme schrittweise erfolgen, doch jetzt gibt es eine neue Formulierung mit verzögerter Freisetzung von 4 mg, bei der der Wirkstoff in einer nicht vom Magen absorbierbaren Tablette enthalten ist. Dies ermöglicht eine einmalige tägliche Dosierung von 4 mg ab der ersten Dosis. Studien mit Dosen von 8 mg/Tag haben eine signifikante zusätzliche symptomatische Verbesserung gezeigt.

173; Tamsulosin. Es handelt sich um einen selektiven Alpha-1-Blocker und ist damit das erste „uroselektive“ Präparat in seiner Gruppe. Die geringere Affinität zu den Alpha-1B-Rezeptoren in den Blutgefäßen verleiht ihm eine größere kardiovaskuläre Sicherheit. Die Dosierung ist fest, 0,4 mg/Tag, ohne dass eine schrittweise Erhöhung erforderlich ist, und es scheint, dass eine Verbesserung der Symptomatik schneller erreicht werden kann.

Obwohl das therapeutische Ansprechen der Alphablocker als Gruppe schnell und dosisabhängig ist, gibt es keine Studien, die zeigen, dass sie das Fortschreiten der Krankheit oder die Entwicklung von Komplikationen verhindern oder die Notwendigkeit einer endgültigen chirurgischen Behandlung verringern.

Die Nebenwirkungen dieser pharmakologischen Gruppe sind Kopfschmerzen, Asthenie, Schläfrigkeit, Übelkeit, Nasenverstopfung, Schwindelgefühl und orthostatische Hypotonie, die am schlechtesten toleriert wird, obwohl die unerwünschte Wahrnehmung durch den Beginn der Posologie in steigenden Dosen am Abend reduziert werden kann.

5-Alpha-Reduktase-Hemmer

Das ist der Fall bei Finasterid, das eine Rückbildung der Prostatavergrößerung bewirkt und den Spitzenharnfluss erhöht, wodurch sich die Symptome des Patienten verbessern. Als Nebenwirkungen hat Finasterid langfristige Auswirkungen (mindestens 6 Monate), verursacht Störungen der sexuellen Funktion (verminderte Libido, Ejakulationsstörungen und Impotenz und andere wie Gynäkomastie, erhöhte Empfindlichkeit der Brust und Hautausschläge) und senkt die PSA-Werte im Serum (50 %), ohne den Prozentsatz des freien PSA zu verändern.

Die Ergebnisse klinischer Studien zeigen nach 2 Jahren eine klinische Verbesserung mit signifikanten Unterschieden im Vergleich zu Placebo und eine geringere Inzidenz von Harnverhalt und Prostataoperationen in der mit Finasterid behandelten Gruppe. Die in einer anderen Studie erzielten Ergebnisse zeigen, dass die Reaktion im Laufe der Zeit erhalten bleibt. So kommt es nach 4 Jahren nicht nur zu einer Abnahme der symptomatischen Indizes und des Prostatavolumens und einer Zunahme des Peak-Flow (mit statistisch signifikanten Unterschieden in allen Fällen), sondern auch zu einem geringeren Prozentsatz an Prostataoperationen (10 vs. 5%) und Harnverhalt (7 vs. 3%), was eine Verringerung des Operationsrisikos mit Finasterid um 55 bzw. 57% bedeutet (PLESS-Studie). Insgesamt müssen 13 % der mit Placebo behandelten Patienten und 7 % der mit Finasterid behandelten Patienten wegen akuten Harnverhalts operiert oder mit einem Blasenkatheter behandelt werden, wobei 6 % der Patienten tatsächlich davon profitieren.

Vergrößerte Prostata spricht besser auf eine Behandlung an, die auf ihre Verkleinerung abzielt, wie die Ergebnisse einer Meta-Analyse von 6 klinischen Studien bestätigen. Das Ausgangsvolumen der Prostata ist daher ein prädiktiver Faktor für das Ansprechen auf die Behandlung, wobei Finasterid bei einer großen Prostata (mehr als 40 ml) besonders wirksam ist. Umgekehrt müssen Patienten mit kleiner Prostata als schlechte Erstkandidaten für eine Behandlung mit diesem Medikament angesehen werden. Das unterschiedliche Ansprechen auf die Finasterid-Behandlung lässt sich nicht allein durch die Größe der Prostata erklären und spiegelt möglicherweise die heterogene Natur der Krankheit wider. Andererseits und unabhängig davon empfiehlt der Arzt die Behandlung mit Finasterid als Mittel der Wahl bei Patienten mit rezidivierender grober Hämaturie als Folge der BPH.

Phytotherapie

Die phytotherapeutische Behandlung besteht in der Anwendung von Pflanzenextrakten (Pygeum africanum, Serenoa repens). Ihr Wirkmechanismus ist nicht bekannt, aber einige Studien postulieren, dass sie eine bessere Wirkung als Placebo haben und sogar urodynamische Verbesserungen erzielen. S. repens scheint auf den Prostaglandin-Stoffwechsel in Prostata-Zellkulturen einzuwirken und moduliert auch die menschliche 5-alpha-Reduktase, weshalb es in einer randomisierten Studie mit Finasterid in 1 bewertet wurde.098 Patienten, die eine ähnliche Wirksamkeit und keine Korrelation zwischen der Intensität der Symptome und der Größe der Prostata zeigten.

Sie haben nur wenige Nebenwirkungen und verursachen nur geringe wirtschaftliche Kosten.

Chirurgische Behandlung

Die transurethrale Resektion der Prostata ist die häufigste chirurgische Behandlung der BPH. Es ist eine wirksame, aber nicht perfekte Behandlung. Etwa 20 % der Patienten, die sich einer Operation unterziehen, sind mit dem langfristigen Ergebnis des Eingriffs unzufrieden. Zu den Komplikationen gehören 70 % der retrograden Ejakulanten, Impotenz bei 5 %, postoperative Harnwegsinfektionen bei 5 % und ein unterschiedlicher Grad an Inkontinenz bei 3 % der Patienten sowie das Fortbestehen der Symptome bei einem unterschiedlichen Prozentsatz der Patienten, je nach Auswahlkriterien.

Daher sollte die chirurgische Indikation bei den Patienten gestellt werden, deren Symptome sich tatsächlich verbessern werden. Vorzeitige Eingriffe sollten nicht vorgenommen werden, andererseits sollten sie bei Patienten mit schwerer Obstruktion, bei denen das Fortschreiten der Detrusorverschlechterung das Fortbestehen der Reizsymptomatik trotz Behebung der Prostataobstruktion bedingen wird, nicht aufgeschoben werden.

Es gibt eine Reihe absoluter chirurgischer Indikationen wie rezidivierender Harnverhalt, rezidivierende Harnwegsinfektionen, die Entwicklung einer obstruktiven Uropathie der oberen Harnwege und schwere Hämaturie.

Minimalinvasive Therapien (Tabelle 6) können den Harnfluss auf ungehinderte Werte verbessern, die jedoch immer unter denen liegen, die durch transurethrale Resektion oder offene Adenotomie erreicht werden. Dennoch sind sie eine valide Behandlungsoption bei Patienten mit schwerwiegender Verschlechterung ihres Allgemeinzustands, denen eine Alternative zum Dauerkatheterismus angeboten wird und bei denen eine konventionelle Operation ein erhebliches chirurgisches Risiko mit sich bringen würde.

Allgemeine Literatur

Baile A, Asua J, Albisu A. Benign prostatic hyperplasia. Praxisvariabilität und evidenzbasierte Leitlinien. Atención Primaria 1999;23(3):142-50.

Berkow R, Fletcher AJ, et al. The Merck manual. Barcelona: Doyma, 1989;1808-9.

Bobé F, et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia. FMC 2002;9(4): 290-9.

Giménez Serrano S. Pathologies of the prostate. Farmacia Profesional 2003;17(1):39-43.

Orejas V. Current aspects in the diagnosis of benign prostatic hyperplasia. Jano 2001;60(1375):78-82.

Ribal MJ, Alcaraz A. Tägliche Konsultation. Was würden Sie bei benigner Prostatahyperplasie tun? Medicina Integral 2000;35(07):302-7.

Sebastián L. Prostata-Adenom. Aktueller Stand. Jano 1999;56(1305):57-63.

Vela R. Benigne Prostatahyperplasie, eine medizinisch-chirurgische Pathologie? Jano 2001;61(1395):38-41.