Oral und Enteral
Die Darmfunktion ist bei kritischen Erkrankungen, insbesondere bei Patienten mit Trauma, Verbrennungen oder Sepsis, erheblich beeinträchtigt, was sich auf die Medikamenten- und Nährstoffaufnahme auswirken kann.80 Die Veränderungen in der gastrointestinalen Physiologie, die bei vielen kritisch kranken Patienten zu beobachten sind, sind das Ergebnis zahlreicher komplexer, zusammenwirkender Faktoren, einschließlich einer Verringerung der Schleimhautdurchblutung (d. h., splanchnische Hypoperfusion), eine unzureichende luminalen Nährstoffzufuhr, Veränderungen der mukosalen Immunität und Veränderungen der neuralen, hormonellen und entzündlichen Mediatoren.81
Schwerstkranke Patienten haben oft eine pharmakologisch vermittelte oder krankheitsbedingte Abnahme der Magensäuresekretion.82 Ein Anstieg des Magen-pH-Wertes kann die Absorption schwacher Basen (z. B. Ketoconazol, Itraconazol) verringern und die Freisetzungseigenschaften magensaftresistenter Formulierungen (z. B. Protonenpumpenhemmer, Mesalamin) verändern. Eine verzögerte Magenentleerung, die bei 60 % der mechanisch beatmeten Patienten und bei 80 % der Patienten mit Kopfverletzungen auftritt, kann die Arzneimittelabsorption vermindern.83 Dies kann bei Patienten, bei denen die nasogastrale Sonde nach der Verabreichung des Arzneimittels abgeklemmt wird, ein wichtiger Aspekt sein. Wenn das Medikament bis zur Wiederherstellung der nasogastralen Absaugung noch nicht in den Dünndarm gelangt ist, wird das Medikament aus dem Körper entfernt und nicht absorbiert. Bei hämodynamisch instabilen Patienten, insbesondere bei Patienten, die eine vasopressorische Therapie erhalten, besteht die Wahrscheinlichkeit einer splanchnischen Hypoperfusion und einer veränderten intestinalen Permeabilität. Aufgrund der zahlreichen strukturellen und physiologischen Veränderungen im Gastrointestinaltrakt dieser Patienten sollte, wann immer möglich, eine intravenöse Arzneimitteltherapie durchgeführt werden, da die Arzneimittelabsorption wahrscheinlich beeinträchtigt ist.11
Die sequenzielle IV-zu-oral-Therapie wird auf der Intensivstation zunehmend gefördert, da sie eine frühere Entlassung aus dem Krankenhaus ermöglicht, zu weniger verabreichungsbedingten unerwünschten Arzneimittelereignissen führen und die Kosten des Gesundheitswesens senken kann.84 Arzneimittel mit einer nachgewiesenen hohen Bioverfügbarkeit bei gesunden Patienten (z. B. Fluorchinolon-Antibiotika, Fluconazol und Protonenpumpenhemmer) sind für eine sequenzielle Therapie ideal geeignet. Die zahlreichen physiologischen und endorganischen Veränderungen, die bei schwerkranken Patienten zu beobachten sind, schließen jedoch eine Extrapolation der Daten aus den pharmakokinetischen Studien, die die orale Bioverfügbarkeit bei gesunden Probanden untersucht haben, auf schwerkranke Patienten aus.6
Es gibt nur wenige qualitativ hochwertige Studien, die die Bioverfügbarkeit von Medikamenten, die bei gesunden Patienten eine hohe orale Bioverfügbarkeit aufweisen, über die nasogastrale Sonde bei schwerkranken Patienten untersuchen. Eine prospektive, randomisierte Einzeldosis-Zweifach-Crossover-Studie an 16 schwerkranken Patienten (APACHE II-Score 16) ergab, dass Gatifloxacin, das über eine Magensonde verabreicht wird, nicht durchgängig eine hohe Bioverfügbarkeit aufweist, wobei die absolute Bioverfügbarkeit bei 3 Patienten weniger als 70 % betrug.85 Die klinischen Auswirkungen dieser und anderer Studien können durch die Bewertung der Auswirkungen dieser pharmakokinetischen Variabilität auf etablierte pharmakodynamische Variablen untersucht werden. Unter der Annahme, dass die MHK für Gatifloxacin bei den meisten Organismen unter 1 μg/ml liegt, betrugen die AUIC-Werte von Gatifloxacin, die bei einigen Patienten nach Verabreichung im Magen beobachtet wurden, 20 μg/ml/h. Der sich daraus ergebende AUIC von 20 liegt weit unter dem allgemein akzeptierten AUIC-Breakpoint von 125, der für die Behandlung gramnegativer Organismen festgelegt wurde.86 Es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um kritisch kranke Patienten zu identifizieren, die für eine verringerte Bioverfügbarkeit nach Magenverabreichung prädisponiert sind und bei denen eine empirische Dosiserhöhung in Betracht gezogen werden sollte.
Die Verabreichung von Arzneimitteln über die Magensonde erfordert, dass eine Tablette zerkleinert, aufgelöst und mit einer oralen Spritze über die nasogastrale, orogastrale oder Magensonde verabreicht wird. Diese zusätzlichen Verabreichungsschritte erhöhen das Risiko, dass Arzneimittelreste in dem Behälter, in dem die Tablette zerkleinert und aufgelöst wurde, in der für die Verabreichung verwendeten Spritze oder in der eigentlichen Magensonde zurückbleiben.87 Die Bioverfügbarkeit mehrerer Medikamente (z. B. Phenytoin, Ciprofloxacin) nimmt nachweislich um 80 % ab, wenn sie gleichzeitig mit enteralen Ernährungsformulierungen verabreicht werden.88,89 Der Mechanismus für diese Abnahme der Bioverfügbarkeit ist bei jedem Medikament unterschiedlich. Die geringere Absorption von Phenytoin ist auf die durch die enterale Ernährung bedingte Erhöhung der Magen-Darm-Passage zurückzuführen, während Ciprofloxacin direkt an die Kationen in der enteralen Formulierung bindet. Es ist unklar, warum Studien, in denen die gleichzeitige Verabreichung anderer Fluorchinolone (z. B. Gatifloxacin, Levofloxacin) mit enteralen Nährstoffen untersucht wurde, nicht dieselbe Wechselwirkung gezeigt haben.85 Um dieses Problem zu lösen, kann die enterale Ernährung für 1 bis 2 Stunden vor und nach jeder Dosis ausgesetzt werden. Nahrung kann die Absorption von Protonenpumpeninhibitoren beeinträchtigen, und der Hersteller von Omeprazol mit sofortiger Wirkstofffreisetzung in Bikarbonatsuspension empfiehlt, die enterale kontinuierliche Nahrungszufuhr für 1 Stunde vor und 3 Stunden nach der Verabreichung jeder Dosis über eine nasogastrale Sonde auszusetzen. Wenn die enterale Ernährung für die Verabreichung des Medikaments unterbrochen wird, sollten die Ärzte die Sondenfütterungsrate so anpassen, dass die gesamte täglich verschriebene enterale Ernährung verabreicht wird.