Blutungen mit ihren unterschiedlichen Lokalisationen und Schweregraden sind eine relativ häufige Ursache für Konsultationen in Gesundheitszentren oder Notaufnahmen, vor allem wenn sie dringend sind. Die häufigste Ursache ist zweifellos ein physisches Trauma, das im Allgemeinen kleine, leicht zu kontrollierende Blutungen verursacht. Aus therapeutischer Sicht muss man jedoch auch wissen, wie man mit Blutungen umgeht, die die Hämodynamik des Patienten beeinträchtigen können, und aus diagnostischer Sicht muss man die Kardinalsymptome kennen, die auf eine primäre Hämostasestörung hinweisen sollten.

Eine Hämorrhagie ist eine Erkrankung, die durch das Austreten von Blut aus dem Gefäßbett gekennzeichnet ist. Das hämostatische System ist dafür verantwortlich, diesen Blutverlust durch präzise Interaktionen zwischen Komponenten der Gefäßwand, zirkulierenden Blutplättchen und Plasmaproteinen zu verhindern. Wenn jedoch eine Krankheit oder ein Trauma schwerwiegend oder intensiv genug ist, um Arterien oder Venen zu schädigen, kommt es zu Blutungen, selbst wenn eine normale Blutstillung vorliegt (sekundäre Blutungsstörungen). Seltener führen angeborene oder erworbene Störungen des Blutbildungssystems selbst zu mehr oder weniger diffusen Blutungen, die entweder spontan oder durch ein Trauma verursacht werden und deren Bedeutung nicht immer mit der Intensität der Blutung nach dem Schlag zusammenhängt (primäre Blutungsstörungen).

Aus klinischer Sicht ist diese Klassifikation ein hervorragender erster Ansatz für die Untersuchung von Blutungen, da es nicht nur eine Reihe von klinischen Merkmalen gibt, die für jede der beiden Erkrankungen spezifisch sind, sondern ihre Diagnose auch sehr oft einen unterschiedlichen therapeutischen Ansatz erfordert. Zwar ist das Leitsymptom jeder Erkrankung, ob primär oder sekundär, die Blutung, doch tritt diese nicht immer als Folge derselben Noxe, nicht an derselben Stelle und nicht mit derselben Intensität auf. Es ist daher sinnvoll, dass die Struktur dieses Kapitels einen Überblick über die Phasen der Blutstillung, einen Überblick über die Erkennung von Blutungsstörungen (primäre Blutungsstörungen) und schließlich eine topographische Beschreibung von Blutungen mit besonderem Augenmerk auf deren therapeutische Behandlung umfasst.

Das hämostatische System

Unter Hämostase versteht man die Gesamtheit der physiologischen Mechanismen, durch die hämorrhagische Prozesse gestoppt und gehemmt werden und die Fluidität des zirkulierenden Blutes aufrechterhalten wird.

Innerhalb der Hämostase lassen sich eine Reihe von miteinander verbundenen Phasen unterscheiden:

1) Zunächst bildet sich der Thrombus, der für die anfängliche Blutstillung verantwortlich ist (primäre Hämostase). Dies geschieht innerhalb von Minuten und ist von grundlegender Bedeutung, um Blutungen aus Kapillaren, kleinen Arteriolen und Venolen zu stoppen. Für die Wirksamkeit der primären Hämostase sind zwei Phänomene von größter Bedeutung: das vaskuläre Endothel (vaskuläre Phase) und die Thrombozyten (Thrombozytenphase).

2) Anschließend kommt es zu einer Reihe von Reaktionen des Plasmagerinnungssystems, die in der Produktion von Thrombin gipfeln, das ausreicht, um einen kleinen Plasmaanteil von Fibrinogen in Fibrin umzuwandeln (sekundäre Hämostase). Sie erfordert mehr Zeit als die primäre Hämostase und ermöglicht es den Fibrinfilamenten, den primären hämostatischen „Pfropf“ zu verstärken. Sie ist besonders wichtig bei großen Gefäßen und verhindert Nachblutungen Stunden oder Tage nach der ersten Verletzung. Die Umwandlung von Prothrombin in Thrombin (Gerinnungsfaktorphase) erfolgt durch verschiedene enzymatische Reaktionen, an denen Gerinnungsfaktoren beteiligt sind, die in zwei Wege eingeteilt werden: den intrinsischen Weg und den extrinsischen Weg, zu dem unter anderem die Vitamin-K-abhängigen Faktoren (II, VII, IX, X) gehören.

3) Sobald das Fibrinogen in Fibrin umgewandelt wurde, lösen sich die gebildeten Gerinnsel langsam auf. Dies geschieht durch die Umwandlung von unlöslichem Fibrin in lösliches Fibrin durch die Wirkung von Plasmin, das die Abbauprodukte von Fibrinogen und Fibrin freisetzt (Fibrinolyse). Plasmin wird aus einer inaktiven Plasmavorstufe namens Plasminogen gebildet. Ein Schema der Hämostasephasen ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1: Phasen der Hämostase. PDF: Fibrinogen-Fibrin-Abbauprodukte.

Primäre Blutungsstörungen

Sie sind eine Gruppe von Krankheiten, die zu Hämorrhagien neigen und durch ererbte oder erworbene Störungen in einer oder mehreren Phasen der Hämostase verursacht werden. Die Erkennung einer Blutungsstörung erfordert eine sorgfältige Anamnese, eine sorgfältige körperliche Untersuchung und spezifische Labortests.

Aus praktischer Sicht muss der Notarzt aufgrund der therapeutischen Implikationen in der Lage sein, eine primäre Blutungsstörung syndromisch in eine der folgenden Gruppen einzuordnen (Tabelle 1): nach Veränderung der vaskulären Phase, der Thrombozyten, der Gerinnungsfaktorphase (intrinsischer und extrinsischer Weg) und schließlich der Fibrinolyse.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Anhand der Anamnese kann festgestellt werden, ob der Prozess erblich oder erworben ist. Es kann festgestellt werden, ob die Blutungen posttraumatisch sind, wie bei der Hämophilie (Zahnextraktion, Beschneidung, Stürze) oder spontan auftreten, wie bei der Thrombopenie. Es wird nach einem fieberhaften Syndrom oder einer Tonsillitis in der Vorgeschichte gefragt, da viele Kapillarotoxikosen und Schönlein-Henoch-Vaskulitiden postinfektiös sind. Die Einnahme von Arzneimitteln kann zu Thrombopenie oder leukozytoklastischer Vaskulitis führen.

Bei der körperlichen Untersuchung sollte auf das morphologische Erscheinungsbild der hämorrhagischen Läsionen der Haut und der Schleimhäute geachtet werden. Bei Thrombopenien und Kapillaropathien sind petechiale und ekchymotische Hautblutungen häufiger, bei Hämophilie dominieren tiefe Hämatome, Hämarthrosen oder Gelenkverformungen. Schwere Schleimhautläsionen deuten auf Thrombopenien hin, die auf eine Leukose oder die akute Form der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura hinweisen.

Trotzdem kann oft nur ein klinischer Verdacht auf eine primäre Blutungsstörung gestellt werden. Um diesen Verdacht zu erhärten, ist es unerlässlich, die kardinalen Manifestationen einer primären Hämostasestörung zu identifizieren, die in Tabelle 2 aufgeführt sind.

Labortests

Blutungsstörungen werden in erster Linie durch Labortests diagnostiziert, die eine breite Gruppe von Tests bilden, die von sehr einfachen und unspezifischen bis hin zu sehr komplexen und hoch selektiven Tests reichen. Außerdem nimmt die Zahl der Tests ständig zu, so dass hier nur die Tests erörtert werden, die nachweislich eine hohe diagnostische Ausbeute bei Blutungsstörungen haben, eine Abgrenzung des Hämostasestadiums (vaskulär, Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren oder Fibrinolyse) ermöglichen und in den meisten Notaufnahmen und öffentlichen Gesundheitszentren verfügbar sind (Tabelle 3).

Blutung oder Blutungszeit

Die beiden am häufigsten verwendeten Methoden sind die Duke- und die Ivy-Methode. Bei der Duke-Methode wird ein etwa 5 mm langer Einschnitt im Ohrläppchen vorgenommen und die fließenden Blutstropfen mit einem Filterpapier aufgefangen, wobei darauf geachtet werden muss, dass die eingeschnittene Stelle nicht berührt wird. Die normale Zeit beträgt weniger als 5 Minuten. Die Ivy-Methode ist genauer. Zunächst wird ein Blutdruckmessgerät mit einem konstanten Druck von 40 mmHg auf den Arm gelegt; dann wird ein 1 cm langer und 1 mm breiter Einschnitt an der Vorderseite des Unterarms, etwa 5 cm unterhalb der Ellenbogenbeuge, vorgenommen. Die Blutentnahme erfolgt auf die gleiche Weise wie bei der Duke-Methode. Die normale Blutungszeit beträgt weniger als 8-10 Minuten; das Risiko von Blutungen ist jedoch hoch, wenn sie 15-20 Minuten überschreitet.

Mit dieser Technik ist es möglich, die Thrombozytenphase und mit geringerer Präzision die vaskuläre Phase zu untersuchen, da diese bei den meisten vaskulären hämorrhagischen Diathesen normal ist, da es ein Zufall wäre, mit dem Schnitt oder der Punktion die spezifische Stelle der Teleangiektasie oder der angiopathischen Läsion zu treffen. Sie kann jedoch bei diffuser Vaskulitis oder bei anfänglichen kapillaren Vasokonstriktionsdefekten verlängert sein.

Blutplättchenzahl

Die Zahl der Blutplättchen, die als normal angesehen wird, variiert stark von Labor zu Labor, obwohl Werte zwischen 150 und 400 * 109/l (150.000-400.000/mm3) allgemein als normal akzeptiert werden.

Solange die Thrombozytenzahl über 100.000 Zellen/mm3 liegt, gibt es keine Symptome und die Blutungszeit bleibt normal. Thrombozytenzahlen zwischen 50.000 und 100.000/mm3 führen zu einer leichten Verlängerung der Blutungszeit, so dass Blutungen nur bei schweren Traumata oder anderen Belastungen auftreten. Bei Personen mit einem Wert unter 50.000/mm3 kommt es leicht zu Ekchymosen, die sich durch Hautpurpura bei minimalen Traumata oder Blutungen nach Schleimhautoperationen äußern. Patienten mit weniger als 20.000/mm3 weisen ein beträchtliches Maß an spontanen Blutungen auf, oft mit Petechien und intrakraniellen oder anderen inneren Blutungen.

Eine verlängerte Blutungszeit bei niedriger Thrombozytenzahl wird als immunologische Thrombozyten betrachtet. Wenn hingegen die Blutungszeit verlängert ist, die Thrombozytenzahl jedoch normal ist, sollte die Möglichkeit einer von-Willebrand-Krankheit oder einer Thrombozytopathie in Betracht gezogen werden.

Aktivierte partielle Thromboplastin- oder Cephalinzeit

Die Zeit, die rekalzifiziertes Plasma benötigt, um zu gerinnen. Der Normalwert liegt zwischen 50 und 150 Sekunden, wobei der Wert oft im Vergleich zu einem Kontrollplasma angegeben wird. In diesem Fall ist eine Dehnung von 7 Sekunden bereits pathologisch, was eintritt, wenn einer der intrinsischen Pathway-Faktoren (VIII, IX, XI, XII, in dieser Reihenfolge der Häufigkeit) unter 15%-20% seiner normalen Konzentration liegt.

Er dient zur Überprüfung der Integrität des intrinsischen Gerinnungsweges. Bei Erkrankungen, die auf Veränderungen in der vaskulären oder der Thrombozytenphase zurückzuführen sind, ist sie nicht verändert.

Prothrombin- oder Quick

Zeit ist die Zeit, die eine Plasmaprobe benötigt, um in Anwesenheit von ausreichend Gewebethromboplastin und Kalzium zur Aktivierung des extrinsischen Weges zu gerinnen. Das Ergebnis wird in der Regel als Prozentsatz des normalen Prothrombingehalts ausgedrückt, der der normalen Zeit (10-20 Sekunden) entspricht. Sie kann auch direkt in Sekunden ausgedrückt werden, und zwar immer im Verhältnis zu einer normalen Kontrolle.

Werte zwischen 85 % und 110 % gelten als normal; Werte unter 85 % sollten als pathologisch angesehen werden, obwohl normalerweise nur Werte unter 30 % klinische Symptome verursachen.

Fibrinogen-Dosierung

Für die Fibrinogen-Dosierung können verschiedene Methoden verwendet werden, die zu sehr unterschiedlichen Werten führen (zwischen 1,5 und 4 g/l).

Der Anteil des Fibrinogens kann bei pathologischen Zuständen stark variieren, obwohl ein Rückgang des Fibrinogens von viel größerem klinischen Interesse ist.

Fibrinogen-Fibrin-Abbauprodukte

Fibrinogen-Fibrin-Abbauprodukte (PDF) werden mit verschiedenen, hauptsächlich immunologischen Techniken gemessen. Normalerweise gibt es eine vernachlässigbare Menge dieser Produkte im Serum (

Behandlung von primären Blutungsstörungen

Die Behandlung dieser Störungen erfordert im Allgemeinen die Unterstützung eines Krankenhauses mit einem Hämotherapie-Dienst. Daher sollte der Patient bei klinischem Verdacht oder labordiagnostischer Bestätigung einer symptomatischen primären Blutungsstörung sofort nach Einleitung erster therapeutischer Maßnahmen wie bei einer sekundären Blutungsstörung in die Notaufnahme eines mit Blutprodukten ausgestatteten Krankenhauses verlegt werden (siehe unten).

Sekundäre Blutungsstörungen

Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von Erkrankungen, bei denen ein Erreger außerhalb des Gefäßbettes in der Lage ist, auch bei unbeschädigtem hämostatischen System eine Blutung zu verursachen. Sie sind sicherlich viel häufiger als primäre Blutungsstörungen.

Aus praktischer Sicht ist die Diagnose offensichtlich, wenn Blut durch eine natürliche Öffnung oder infolge einer penetrierenden Wunde austritt, aber sie kann eine echte Herausforderung darstellen, wenn die Blutung nicht externalisiert ist. In jedem Fall hängt der Schweregrad des Prozesses von der Lokalisation der Blutung und der Blutmenge ab. Zu den Maßnahmen im Falle einer Blutung gehören: die Bewertung des Ausmaßes des Blutverlustes, die Aufrechterhaltung einer korrekten Beatmung und die hämodynamische Stabilisierung des Patienten sowie eine spezifische Behandlung je nach Ort der Blutung.

Bewertung des Ausmaßes des Blutverlustes

Dies erfolgt durch die gemeinsame Bewertung des systolischen Blutdrucks, der Herzfrequenz und der klinischen Anzeichen, die auf eine Gewebehypoperfusion hindeuten, gemäß dem in Tabelle 4 vorgeschlagenen Schema.

Aufrechterhaltung der Beatmung und Stabilisierung der Hämodynamik

Bei erheblichem Blutverlust ist es unerlässlich:

1) Beatmung: Verabreichung von Sauerstoff in hoher Konzentration (unter Berücksichtigung der Kontraindikationen) über eine Maske oder, falls erforderlich, oropharyngeale Intubation.

2) Infusion: Mindestens zwei große periphere Leitungen kanülieren und Volumen auffüllen, bis hämodynamische Stabilität erreicht ist. Außerhalb des Krankenhauses sollte der Volumenersatz idealerweise mit Plasmaexpandern und andernfalls mit isotonischer Kochsalzlösung durchgeführt werden. Eine Flüssigkeitsinfusion sollte bei jedem Patienten, der aufgrund einer Blutung hämodynamisch instabil ist, sofort und vor der Verlegung ins Krankenhaus durchgeführt werden, unabhängig von der Lokalisation und der Ursache der Blutung.

Spezifisches Verhalten je nach Ort der Blutung

Inzisierte oder gequetschte Wunden

Sie entstehen als Folge eines äußeren Traumas der Hautoberfläche, wobei die Haut und manchmal das subkutane Zellgewebe und sein Gefäß-Nerven-Bündel betroffen sind. In manchen Fällen ist das Trauma zwar äußerlich, aber die Lösung der Kontinuität erfolgt infolge einer Scherung der Haut durch einen Knochenbruch, was zu einer offenen Fraktur führt.

Obwohl Größe und Tiefe sehr unterschiedlich sind, hängt die Behandlung davon ab, ob ein Knochenbruch vorliegt oder nicht und ob Gefäße und Nerven betroffen sind.

Einfache Schnittwunde oder Quetschwunde. Die blutende Stelle wird komprimiert, die Wunde gereinigt und desinfiziert und genäht. Tetanus-Gamma-Globulin und gegebenenfalls eine Impfung oder Auffrischungsdosis werden ebenfalls empfohlen.

Komplizierte Schnitt- oder Quetschwunde. Bei einem Arterienriss wird versucht, die Arterie mit einer Zange abzudrücken, andernfalls wird die Arterie digital komprimiert, und der Patient wird in ein Krankenhaus verlegt. Bei einem offenen Bruch sollte die betroffene Gliedmaße so gut wie möglich ruhig gestellt und der Patient in ein Krankenhaus gebracht werden. Im Falle einer Nervenbeteiligung wird die Blutungsstelle komprimiert und der Patient in ein Krankenhaus verlegt.

Muskelhämatome

Hauptursache ist ein Trauma, seltener ein Spontanhämatom bei Patienten, die Dicoumarinika einnehmen.

Die Behandlung besteht aus lokaler Anwendung von Kälte, systemischen Analgetika und Ruhe. Die Hauptkomplikation, die von der Lage und Größe des Hämatoms abhängt, ist die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms. Der Verdacht liegt nahe, wenn unerträgliche Schmerzen auftreten, die viel stärker sind als die, die der Verletzung entsprechen würden. Die Finger oder Zehen distal der Stelle sind ödematös und violett oder blass. Der Puls wird in der Anfangsphase lange aufrechterhalten, und sein Fehlen oder Vorhandensein sollte niemals ein diagnostischer Hinweis auf ein Kompartmentsyndrom sein. Die Behandlung des Kompartmentsyndroms erfordert die Verlegung des Patienten in ein Krankenhaus.

Epistaxis

Eine der am häufigsten gemeldeten medizinischen Blutungen ist die Epistaxis oder das Nasenbluten. Neunzig Prozent der Epistaxen sind anterior und befinden sich in der anteroinferioren Region der Septumschleimhaut (kleine Teleangiektasien, die das Kiesselbach-Gefäßgebiet hyperemitisieren). Die restlichen 10 % befinden sich im hinteren Teil des Nasenlochs und die Blutung tritt in größeren Gefäßen im hinteren Bereich des Nasenlochs auf; sie sind schwer zu kontrollieren, da die Blutungsstelle schwer zu erkennen ist und sie zahlreicher sind.

Aus therapeutischer Sicht handelt es sich meist um selbstlimitierende Prozesse, die jedoch in bestimmten Fällen das Leben des Patienten gefährden können. Im Allgemeinen reicht eine äußere Kompression der Nasenflügel aus, um sie zu verhindern. Reicht dies nicht aus, wird ein mit Anästhetikum und Vasokonstriktor getränkter Wattebausch eingesetzt und nach einigen Minuten wieder entfernt, um zu versuchen, die Blutungsstelle durch eine anteriore Rhinoskopie zu identifizieren. Sie sollte mit Silbernitrat verätzt werden.

Wenn die Blutungsstelle nicht identifiziert werden kann, die Blutung in einem Laken verläuft oder die Blutung nicht aufhört, ist eine anteriore Tamponade durchzuführen (mit in Vaseline oder Antibiotika getränkter Gaze, die nach 48 Stunden entfernt wird). Bleibt die Epistaxis trotzdem bestehen oder handelt es sich um eine posteriore Epistaxis, ist eine posteriore Tamponade indiziert, meist in einem Krankenhauszentrum.

Hämatemesis

Hematemesis ist definiert als Erbrechen von Blut. Sie ist ein Zeichen für eine Magen-Darm-Blutung und gibt in gewissen Grenzen Hinweise auf deren Lokalisation. Manchmal handelt es sich um das Erbrechen von verschlucktem Blut an anderer Stelle, z. B. bei einer Epistaxis. Die Farbe des erbrochenen Blutes hängt von der Konzentration der Salzsäure im Magen und ihrer Vermischung mit dem Blut ab. Tritt das Erbrechen also bald nach Beginn der Blutung ein, erscheint sie rot; verzögert sich das Erbrechen, ist sie dunkelrot, bräunlich oder schwarz. Die Ausfällung von Blutgerinnseln im Erbrochenen führt zu dem charakteristischen „Kaffeesatz“-Erscheinungsbild. Hämatemesis deutet fast immer auf eine Blutung vor dem Ligamentum Treitz hin, da davon ausgegangen wird, dass Blut, das distal zum Duodenum in den Gastrointestinaltrakt gelangt, nur selten in den Magen zurückkehrt.

Tritt bei einem Patienten Hämatemesis auf, entweder spontan oder durch Aspiration von Mageninhalt nach Legen einer nasogastrischen Sonde, sollte der Patient so schnell wie möglich in ein Krankenhaus verlegt werden.

Melena

Das ist der Ausstoß von geschwärztem, pastösem, klebrigem, teerigem und übel riechendem Kot, der durch das Vorhandensein von verdautem Blut entsteht. Diese Konsistenz steht im Gegensatz zu den schwarzen oder dunklen Stühlen, die nach der Einnahme von Eisen auftreten. Während eine ausreichende Menge Blut, die eine Hämatemesis verursacht, in der Regel zu einer Melena führt, hat weniger als die Hälfte der Patienten mit Melena eine Hämatemesis. Meläna deutet in der Regel auf einen Blutverlust in der Speiseröhre, im Magen oder im Zwölffingerdarm hin, obwohl Verletzungen des Jejunoileums und sogar des aufsteigenden Dickdarms Meläna verursachen können, solange die gastrointestinale Transitzeit ausreichend verlängert ist.

Sie hat die gleiche klinische Bedeutung wie die Hämatemesis, und wenn sie durch direkte Visualisierung oder digitale rektale Untersuchung nachgewiesen wird, ist ihre Behandlung identisch mit der der Hämatemesis.

Enterorrhagie

Enterorrhagie ist die Ausscheidung von Fäkalien, die teilweise verdautes Blut enthalten. Die Enterorrhagie liegt also auf halbem Weg zwischen Meläna und normalem Stuhlgang. Klinisch würde dies bedeuten, dass eine blutende Organläsion distal des Zwölffingerdarms vorliegt, obwohl eine Blutung aufgrund einer duodenalen oder proximalen duodenalen Läsion, wenn sie von einem beschleunigten Gastrointestinaltransit begleitet wird, als Enterorrhagie auftreten kann.

Hämatemesis, Meläna und Enterorrhagie sind also alle Zeichen desselben Prozesses, nämlich des Vorliegens einer gastrointestinalen Blutung, die in fast 90 % der Fälle im Zwölffingerdarm oder proximal davon lokalisiert ist und die aus therapeutischer Sicht die Verlegung des Patienten in ein Krankenhaus erfordert.

Rektorrhagie

Rektorrhagie ist das Vorhandensein von hellrotem Blut im Rektum, allein oder vermischt mit Fäkalien. Die häufigste Ursache sind Hämorrhoiden, und die Blutungen können von Streifen roten Blutes, vermischt mit Stuhl oder auf dem Toilettenpapier, bis hin zu massiven Blutungen mit hämodynamischen Auswirkungen (sehr selten) reichen, die sogar eine dringende Operation erfordern.

In den meisten Fällen ist die Blutung klein, ohne hämodynamische Auswirkungen und in der Regel selbstlimitierend, so dass sie ambulant wie eine unkomplizierte Hämorrhoide behandelt werden kann (Sitzbäder, Vermeidung von Toilettenpapier, schmerzlindernde oder betäubende Salben, diätetische Maßnahmen, Abführmittel und orale Analgesie je nach Schmerz).

Gingivorrhagie

Gingivorrhagie ist Blutung aus dem Zahnfleisch. Wenn sie nicht auf eine Pyorrhoe oder Gingivitis zurückzuführen sind, sind sie oft das erste Symptom einiger bösartiger Hämopathien. Sie sind in der Regel selbstlimitierend und erfordern keine spezielle Behandlung und sollten daher ambulant behandelt werden. Wenn ein Blutbild angezeigt ist, sollte es bevorzugt, aber nicht dringend durchgeführt werden.

Intrakranielle Hämorrhagie

Intrakranielle Hämorrhagie

ist definiert als eine abnorme Ansammlung von Blut innerhalb der Schädelhöhle. Obwohl es verschiedene Erscheinungsformen gibt (Epiduralhämatom, Subduralhämatom, Subarachnoidalblutung und intraparenchymatöses Hämatom), ist die Ätiologie in der Regel traumatisch, sekundär zu einer intrakraniellen organischen Läsion (Aneurysma, Tumor, Gefäßfehlbildungen usw.) oder sekundär zu einem systemischen Prozess wie arterieller Hypertonie.

Obwohl das klinische Bild sehr unterschiedlich ist, sollte immer dann, wenn in der Anamnese eine Kopfverletzung, ein veränderter Bewusstseinszustand (Unruhe, unangemessenes Verhalten oder fortschreitende Abnahme des Bewusstseins) oder ein neurologisches Defizit beobachtet wird, diese Möglichkeit vermutet werden und der Patient so schnell wie möglich in ein Krankenhaus verlegt werden.

Hämoptyse

Das ist der Ausstoß von Blut aus dem Lungenparenchym oder den Atemwegen unterhalb der Glottis durch den Mund.

Sie ist von einer Epistaxis mit anschließender Drainage von Hämatemesis oder Blutungen aus der Mundhöhle zu unterscheiden.

Eine Hämoptyse, die zu einer hämodynamischen Beeinträchtigung, einem Atemversagen oder einer Hämoptyse von mehr als 20-30 cm³/h führt, gilt als schwerwiegend. Die übrigen Fälle sind in der Regel selbstlimitierend, klingen nach Verabreichung von Kodein oder Kontrolle des Blutdrucks (falls dieser erhöht ist) ab und können daher ambulant behandelt werden.

Nagelhämatome

Sie treten als Folge eines Nageltraumas auf. Sie sind sehr schmerzhaft, verschwinden aber schnell, wenn man den Nagel mit einer glühenden Nadel durchsticht.

Hämaturie

Dies ist definiert als Blutverlust mit dem Urin. Makroskopisch kann es sich um einen urologischen Notfall handeln, mikroskopisch um einen Zufallsbefund bei einer Urinuntersuchung.

Bei einer Pseudohämaturie ist es wichtig, eine Differentialdiagnose zu stellen, da es bestimmte Situationen gibt, die einen rötlich gefärbten Urin verursachen können, ohne auf eine Hämaturie hinzuweisen – Cholurie, Hämoglobinurie, vaginale Blutungen und exogene Pigmente (Rote Beete, Eiscreme, Abführmittel, Rifampicin, Ibuprofen). Die einfachste Möglichkeit, diese Diagnose mit akzeptabler Sensitivität (95%) und Spezifität (90%) zu stellen, sind Urinteststreifen.

Abgesehen von dem gelegentlichen Fall einer hämorrhagischen infektiösen Zystitis, die bei Frauen viel häufiger vorkommt als bei Männern, sollte jede nachgewiesene Hämaturie in ein Krankenhaus überwiesen werden.

Otorrhagie

Darunter versteht man den Abfluss von Blut durch den Gehörgang.

Die Ätiologie ist in der Regel lokal (unangenehm bei der otoskopischen Untersuchung), selbstlimitiert oder ambulant behandelbar, außer bei Kopfverletzungen, bei denen die Otorrhagie auf Frakturen der Schädelknochen hinweist. Im letzteren Fall erfordert das Zusammentreffen einer traumatischen Vorgeschichte mit einer Otorrhagie die dringende Verlegung des Patienten in ein Krankenhaus.

Metrorrhagie

Metrorrhagie ist der Ausfluss von Blut durch die Vagina einer menopausalen oder fruchtbaren Frau außerhalb der normalen Menstruation.

Außer bei fruchtbaren Frauen, die mit oralen Anovulantien behandelt werden, bei denen abnormale vaginale Blutungen auftreten können, die in der Regel selbstlimitierend und klein sind, bedeutet Metrorrhagie in der Regel, insbesondere bei Frauen in den Wechseljahren, das Vorhandensein einer organischen Läsion. Ob eine dringende Verlegung ins Krankenhaus erforderlich ist, hängt vom Ausmaß der Blutung, ihren hämodynamischen Auswirkungen und davon ab, ob der Prozess selbstlimitierend ist.

Menorrhoe

Menorrhoe ist eine abnorm starke Menstruation. Obwohl es sich um eine häufige Ursache für chronische Eisenmangelanämie bei Frauen im gebärfähigen Alter handelt, ist sie nur selten ein Grund für eine Verlegung ins Krankenhaus. Tritt sie jedoch gleichzeitig mit einer primären Blutungsstörung auf (in der Regel eine idiopathische thrombozytopenische Purpura), können die Blutungen sehr stark sein, sogar mit hämodynamischen Auswirkungen.

Hemothorax

Die häufigste Ursache für einen Hämothorax oder eine Ansammlung von Blut in der Pleurahöhle ist ein Thoraxtrauma. Unter diesen Umständen ist die Notwendigkeit einer Verlegung ins Krankenhaus offensichtlich.

Bei den übrigen ätiologischen Umständen ist es üblich, die Symptome der auslösenden Ursache zu erkennen. Diese Verdachtsdiagnose wird im Allgemeinen durch auskultatorische Anzeichen eines Pleuraergusses (Dumpfheit, verminderte Stimmvibrationen und Hypophonie) gestellt und durch eine explorative Thorakozentese bestätigt. Schon der Verdacht auf einen Hämothorax ist eine Indikation für die Verlegung des Patienten in ein Krankenhaus.

Hemoperitoneum

Hemoperitoneum ist definiert als Besetzung der Bauchhöhle durch Blut. Sie kann durch die Ruptur eines intraabdominalen Organs (Leber, Milz) infolge eines Traumas oder, seltener, spontan bei bestimmten Pathologien (Lebertumor, Malaria usw.) auftreten.

Das klinische Bild ist in der Regel katastrophal, mit hämodynamischen Auswirkungen und starken peritonitischen Schmerzen, die allein eine Verlegung in ein Krankenhaus nahelegen. Die Diagnose wird durch eine explorative Parazentese oder Peritonealspülung bestätigt.

Hämoperikardium

Definiert als Blutansammlung im Herzbeutel.

Die häufigste Ursache ist eine Herzruptur aufgrund eines akuten Myokardinfarkts mit einer schlechten Prognose, selbst wenn sie bei Patienten auftritt, die in ein Krankenhaus mit einer Abteilung für kardiovaskuläre Chirurgie eingeliefert werden.

Die Invasion des Herzbeutels durch eine Tumormasse (durch Kontiguität oder Metastasierung) kann auch zu einem Hämoperikard führen, das manchmal hämodynamisch toleriert wird, bis es sich klinisch in Form einer Herztamponade manifestiert.

Retroperitoneales Hämatom

Retroperitoneales Hämatom entsteht, wenn sich Blut im Retroperitonealraum ansammelt.

Die häufigste Ursache ist ein Trauma, das zu einem Riss oder einer Ruptur der Niere oder des Nierengefäßstiels führt. Der Retroperitonealraum kann eine große Menge Blut enthalten, so dass bei diesen Patienten zusätzlich zur traumatischen Anamnese deutliche Anzeichen einer Hypovolämie zu erkennen sind.

Beckenhämatome

Sie treten als Folge von Beckenfrakturen auf und sind als Blutansammlung in der Beckenhöhle definiert. Wie retroperitoneale Hämatome können sie eine große Menge Blut enthalten, und es können bis zu 2 Liter Blut an der Bruchstelle verloren gehen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass trotz der unterschiedlichen Lokalisationen der Blutungen, die eine Vielzahl von diagnostischen Möglichkeiten bedingen, die rasche Anwendung von Maßnahmen zur Aufrechterhaltung einer stabilen hämodynamischen Situation des Betroffenen vor der dringenden Verlegung in ein Krankenhaus für das Management wichtiger ist als die endgültige ätiologische Diagnose selbst. In Fällen, in denen es keine hämodynamischen Auswirkungen gibt, kann mit Hilfe eines guten klinischen Urteilsvermögens in Gegenwart des Patienten festgestellt werden, ob eine dringende Konsultation in einem Krankenhaus oder eine ambulante Behandlung erforderlich ist.