Krankenhausentlassung

Klare Ziele für den Krankenhausaufenthalt nach der Geburt sind nicht immer klar formuliert worden. Da die Kosten für die stationäre Behandlung in den letzten 30 Jahren in die Höhe geschnellt sind und die Kostenträger ein großes Interesse an „notwendigen Tagen“ des Krankenhausaufenthalts haben (d. h. an Tagen, an denen die Patientin ein bestimmtes Ziel noch nicht erreicht hat, aber eine Intervention erhält, um es zu erreichen), ist die zulässige Dauer des Aufenthalts nach der Geburt vielerorts auf weniger als 24 Stunden gesunken. Dies hat bei den Patientinnen so viel Unruhe ausgelöst, dass der US-Kongress das Gesetz zum Schutz der Gesundheit von Neugeborenen und Müttern (Newborns‘ and Mothers‘ Health Protection Act) aus dem Jahr 1996 verabschiedete.20 Danach sind die Versicherungsträger verpflichtet, nach einer vaginalen Entbindung mindestens 48 Stunden und nach einem Kaiserschnitt 72 Stunden stationäre Behandlung zu übernehmen. Es bleibt unklar, was wirklich eine angemessene Aufenthaltsdauer ist und welche Ziele für die unmittelbare postpartale Zeit realistisch und angemessen sind. Während 48 Stunden sicherlich ausreichen, um die meisten der unmittelbar lebensbedrohlichen Probleme im Zusammenhang mit den akuten physiologischen Veränderungen bei der Entbindung zu erkennen, sind sie eindeutig nicht lang genug, um subtilere Probleme wie die postpartale Depression zu erkennen. Auch in der Krankenpflege und der Kinderheilkunde gibt es erhebliche Bedenken hinsichtlich der kurzen Zeitspanne, die für die Aufklärung der Mütter über die Pflege und Gesundheit ihrer Neugeborenen zur Verfügung steht. Die sehr kurze Verweildauer nach der Geburt wurde dafür verantwortlich gemacht, dass die Ziele von Healthy Person 2000 in Bezug auf das Stillen nicht erreicht wurden, weil die Mütter oft nach Hause gehen, bevor die Milchproduktion gut etabliert ist und ohne die einfache Verfügbarkeit von pädagogischer und emotionaler Unterstützung, die für die Fortsetzung dieses Prozesses erforderlich ist. In Ermangelung eines nationalen Konsenses über die Ziele des Krankenhausaufenthalts sollte jede geburtshilfliche Einrichtung ihr eigenes Flussdiagramm mit den zu erwartenden Meilensteinen in Bezug auf die Gesundheit, den Komfort und die Erziehung der Patientin entwickeln, und das Pflegepersonal sollte auf jedes Nichterreichen eines Meilensteins als möglichen Vorboten postpartaler Komplikationen aufmerksam gemacht werden.

Nachuntersuchung

Auch der Wert der postpartalen Untersuchung wurde in Frage gestellt. Die Tatsache, dass es den Geburtshelfern nicht gelingt, klare Ziele für diesen Besuch zu vermitteln, zeigt sich an der 50 %-igen Nichterscheinen-Rate, die viele Ärzte als Norm für postpartale Besuche angeben. Auch der Zeitpunkt des Besuchs variiert, von 2 bis 6 Wochen nach der Geburt, und einige empfehlen mehrere Besuche in diesem Zeitraum.21 Die „richtige“ Antwort hängt davon ab, was mit dem Besuch erreicht werden soll. Das Screening auf die Bereitschaft zur Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit sollte wahrscheinlich erst relativ spät in der Wochenbettperiode erfolgen, etwa nach 6 Wochen, während das Screening auf postpartale Depression am besten spätestens nach 2 Wochen durchgeführt wird. Die Zeiten, in denen ein Screening zur Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität durchgeführt wurde, sind längst vorbei, da die meisten Paare ärztliche Ratschläge zu diesem Thema ohnehin ignorieren. Einige der Rituale der Wochenbettuntersuchung, wie der Pap-Abstrich, sind ebenfalls dem Diktum des Managed Care unterworfen, keine „unnötigen“ Eingriffe vorzunehmen. Es stimmt zwar, dass es keinen nachgewiesenen medizinischen Nutzen für einen Pap-Abstrich gibt, wenn die letzte zytologische Untersuchung der Patientin weniger als ein Jahr zurückliegt, aber angesichts der schlechten Befolgung der Empfehlungen für Routineuntersuchungen durch die meisten Frauen scheint es eine kleine Investition zu sein, die Untersuchung durchzuführen, während die Patientin bereits eine Spekulumuntersuchung erhält, anstatt sie zu bitten, in 3 bis 5 Monaten zur jährlichen Untersuchung zu kommen. Kurz gesagt, da es auch hier nur wenige nationale Standards gibt, sollte jede Praxis entscheiden, welche Meilensteine zu welchem Zeitpunkt im postpartalen Verlauf der Patientin untersucht werden sollten. So kann es sein, dass ein Telefonanruf nach einer Woche mit einer Stimmungseinschätzung, gefolgt von einem Besuch nach 3 bis 6 Wochen mit einer Beurteilung von Gebärmutter, Brust, Damm und Schilddrüsenstatus in einer Praxis gut funktioniert, während zwei Besuche nach 2 und 6 Wochen in einer anderen Praxis den Bedürfnissen der Patientinnen besser entsprechen. In jedem Fall sollte es eine gut etablierte Agenda geben, die von der Patientin und dem Pflegepersonal verstanden wird, um der postpartalen Visite Bedeutung zu verleihen.

Dammbereichspflege

Dammbereichspflege war früher einer der zentralen Aspekte des postpartalen Verlaufs im Krankenhaus. Mit dem Rückgang der routinemäßigen Episiotomie ist die Inspektion des Dammes nicht mehr ein gut eingeübtes Ritual in den Gewohnheiten des geburtshilflichen Pflegepersonals. Dennoch sollte der Damm mindestens einmal inspiziert werden, bevor die Patientin nach Hause entlassen wird, wenn sie eine erhebliche Risswunde oder eine Episiotomie erlitten hat. Dammkomplikationen sind zwar selten, aber wenn sie auftreten, sind sie in jedem Fall sehr folgenreich. Sitzbäder können eine erhebliche Erleichterung und Reinigung bieten, und eine einfache Sprühflasche mit Leitungswasser kann zur Dammreinigung nach der Blasen- oder Darmentleerung verwendet werden. Bei Risswunden im vorderen Bereich (obere Schamlippen oder Klitoris) sollte die Entleerungsfunktion sorgfältig überwacht werden. Gelegentlich ist ein Katheterismus aufgrund von Schwellungen und/oder Beschwerden erforderlich. Dieser kann in der Regel nach 24 Stunden wieder abgesetzt werden. Bei einer Risswunde dritten oder vierten Grades werden häufig Stuhlweichmacher verschrieben, in der Hoffnung, einen übermäßigen Druck auf die Reparaturstelle zu verhindern.

Brustpflege

STILLEN.

Die Brustpflege ist eines der Hauptinteressen der Patientin nach der Entbindung. Für die nicht stillende Patientin ist die Verstopfung ein äußerst unangenehmer Zustand, der zu einer erheblichen Morbidität führen kann. Für die stillende Frau sind Themen wie die Pflege der Brustwarze und die Aufrechterhaltung eines guten Milchflusses von Bedeutung. Das Gesundheitspersonal ist leider oft nur unzureichend geschult, um auf diese Probleme einzugehen, und verfügt nur über wenig praktische Erfahrung, um die Ausbildung zu ergänzen.

MEDIKAMENTENVERWENDUNG IN DER STILLZEIT.

Eine der am häufigsten gestellten Fragen in der Zeit nach der Geburt betrifft die Verwendung von Medikamenten und das Stillen. Jedes Medikament sollte in einer aktuellen Publikation überprüft werden, bevor seine Verwendung genehmigt wird, da die Intuition nicht immer ausreicht, was die Konzentration in der Milch und die Auswirkungen auf den Säugling betrifft. Eines der häufigsten „Medikamente“, das von stillenden Patientinnen eingenommen wird, ist Ethanol. Der Grund dafür ist der weit verbreitete Mythos, dass Alkohol die Muttermilchproduktion anregt und nahrhaft für den Säugling ist. Tatsächlich verringert Alkohol die Milchproduktion geringfügig und geht leicht in die Muttermilch über, wo er auf den Säugling die gleichen Auswirkungen hat wie auf einen Erwachsenen. Es gibt keinen nachgewiesenen oder theoretischen Nutzen für seine Anwendung, und dies sollte ausdrücklich mit der Patientin besprochen werden, da sie es vielleicht nicht selbst anspricht.22 Depotmedroxyprogesteronacetat hingegen scheint die Milchproduktion zu erhöhen und hat keine bekannten schädlichen Auswirkungen auf den Säugling, was es zu einer ausgezeichneten Wahl für die Verhütung bei stillenden Patientinnen macht.23

PFLEGE DER BRUSTFÜHRENDEN BRUSTEN.

Die Brüste sollten immer dann geleert werden, wenn sie unangenehm voll werden, um Schlundverstopfung und Mastitis zu vermeiden. Wenn der Säugling kein Interesse am Stillen hat, kann die Milch abgepumpt und zur späteren Verwendung eingefroren werden. Es hat sich als hilfreich erwiesen, eine Brustcreme zu verwenden, um die Brustwarzen vor Rissen zu schützen. Anzeichen von Hautverletzungen sollten umgehend behandelt werden, und es sollte ein hoher Verdachtsindex für die Möglichkeit einer Hefepilzinfektion beibehalten werden, insbesondere wenn der Säugling Anzeichen von Soor aufweist.

PFLEGE DER NICHTSTILLENDEN BRUSTEN.

Frauen, die nicht stillen, sollten angewiesen werden, außer beim Duschen (auch beim Schlafen) ständig einen eng anliegenden BH zu tragen. Stimulierung sollte vermieden werden, selbst wenn der direkte Wasserstrahl der Dusche nicht auf die Brüste trifft. Oft reicht dies aus, um eine Schwellung zu verhindern, aber wenn sich die Brüste trotzdem füllen, haben sich Eispackungen und nichtsteroidale Entzündungshemmer als sehr wirksam erwiesen, um Linderung zu verschaffen. Medikamente sollten nur eingesetzt werden, wenn konservative Maßnahmen versagen. Frühe pharmazeutische Versuche, die Laktation zu unterdrücken, beinhalteten hohe Dosen von Östrogenen oder Androgenen, aber hohe Östrogendosen wurden mit einem 4- bis 10-fachen Anstieg des Risikos für thromboembolische Erkrankungen in Verbindung gebracht24 , und erhöhte Testosteronwerte wurden mit Depressionen und Wut in Verbindung gebracht.16 Bromocriptin ist weit verbreitet und sehr wirksam bei der Unterdrückung der Laktation, aber es wurde auch mit posturaler Hypotonie und paradoxem Bluthochdruck in Verbindung gebracht, und es gibt Fallberichte über Schlaganfälle25 und Herzinfarkte.26 Obwohl diese schwerwiegenden Nebenwirkungen äußerst selten sind, ist die Tatsache, dass die meisten Frauen, die sich gegen das Stillen entscheiden, nie gestillt werden, Grund genug, die Stillunterdrückung nicht routinemäßig nach der Geburt zu verordnen.

Rh-Faktor

Wenn die Gebärende Rh-negativ ist, sollte der Rh-Status des Säuglings über Nabelschnurblut bestimmt werden. Wenn der Säugling Rh-positiv ist und es keine Hinweise auf eine ungewöhnliche fötal-mütterliche Transfusion gab, kann die Standarddosis von 300 μg Rh-Immunglobulin verabreicht werden. Damit wird eine passive Immunität für bis zu 30 ml fetales Blut im mütterlichen Kreislauf erreicht. Wenn der Säugling Rh-positiv ist und Bedenken hinsichtlich eines größeren Erythrozytenaustauschs bestehen (Abruption, Prävia, Bauchtrauma, schwere Anämie bei der Geburt, blutiges oder weinfarbenes Fruchtwasser bei einem Blasensprung), sollte eine quantitative Methode wie der Kleihauer-Bett-Test verwendet werden, um das ungefähre Volumen des fetalen Bluts im mütterlichen Kreislauf zu bestimmen, und die Dosis des Rh-Immunglobulins sollte auf der Grundlage dieser Schätzung berechnet werden.

Verhütung

Während die Patientinnen in der unmittelbaren postpartalen Zeit oft nicht an Verhütung denken, sollten die Anbieter dies tun. Wie bereits angedeutet, nehmen Paare den Geschlechtsverkehr häufig vor der 6-wöchigen Nachuntersuchung wieder auf, und der Eisprung kann bei Frauen, die nicht stillen, recht bald nach der Entbindung stattfinden. Idealerweise sollten die Möglichkeiten der Geburtenkontrolle bereits vor der Entbindung besprochen worden sein, aber keine Frau sollte aus dem Wochenbett entlassen werden, ohne dass die Verhütungsplanung dokumentiert wurde. Eine Sterilisation nach der Geburt sollte vor den Wehen vorgenommen werden, und die meisten staatlichen Medicaid-Pläne verlangen, dass eine Einverständniserklärung mindestens 30 Tage im Voraus unterzeichnet wird, um sicherzustellen, dass die Frauen nicht aufgrund der unmittelbaren Krise der Wehen eine im Grunde irreversible Entscheidung treffen. Weitere hervorragende Möglichkeiten der Empfängnisverhütung nach der Geburt sind Intrauterinpessare (Kupfer oder Levonorgestrel), Depotmedroxyprogesteron und in einigen Fällen auch Kombinationspräparate oder reine Gestagene zur oralen Empfängnisverhütung. Intrauterinpessare sollten nicht vor 6 Wochen nach der Geburt eingesetzt werden, um eine optimale Rückbildung der Gebärmutter zu ermöglichen. Einige Frauen entscheiden sich bei der Entlassung aus dem Krankenhaus für eine einmalige Injektion von Depotmedroxyprogesteron, um eine nahezu perfekte Abdeckung zu erreichen. Einer der Hauptvorteile von Medroxyprogesteron-Depots ist seine lange Wirkungsdauer. Eine einzige Injektion bietet eine zuverlässige Empfängnisverhütung für bis zu 3 Monate und ermöglicht eine gewisse Flexibilität bei der Nachsorge nach der Geburt. Dies ist besonders nützlich, wenn die Compliance der Patientin fraglich ist und ein besonderes Bedürfnis besteht, Schwangerschaften zu unterbrechen (z. B. bei Jugendlichen oder Frauen mit schwerer Anämie). Wie bereits erwähnt, kann ein Medroxyprogesteron-Depot auch die Milchproduktion bei stillenden Frauen erhöhen.23 Ausschließlich auf Gestagene basierende orale Kontrazeptiva wurden eingehend untersucht und als sicher für stillende Frauen befunden, sind jedoch im Vergleich zu nicht-hormonellen Methoden mit erhöhten Triglyceridwerten in der Muttermilch verbunden.27 Sie haben auch eine etwas höhere Versagerquote als andere Methoden. Dies wird bei ausschließlich stillenden Patientinnen durch die mit der Stillzeit verbundene Ovulationsunterdrückung kompensiert. Sobald jedoch eine Supplementierung erfolgt, nehmen die ovulationshemmenden Vorteile des Stillens deutlich ab, und das Risiko einer unerwarteten Schwangerschaft steigt. Die Verwendung von kombinierten Östrogen-Progesteron-Kontrazeptiva bleibt umstritten. Wenn sie unmittelbar nach der Geburt verabreicht werden, können sie die Milchproduktion vermindern oder ganz verhindern. Außerdem ist das Thromboembolierisiko bei sofortiger Östrogenanwendung nach der Geburt deutlich erhöht. Wird die Anwendung jedoch um 2 Wochen verschoben, kann die Milchmenge nur sehr geringfügig reduziert werden, und es gibt keine Hinweise auf eine schädliche Wirkung auf Säuglinge stillender Mütter, die Kombinationskontrazeptiva anwenden.28 Das Thromboembolierisiko nimmt auch ab, wenn die Gefäßreaktivität zurückkehrt, die Aktivität zunimmt und die Gebärmutterrückbildung einen besseren Blutrückfluss aus dem Becken und den unteren Extremitäten ermöglicht. Daher wird empfohlen, bei der Verwendung von Kombinationskontrazeptiva niedrig dosierte Präparate zu verschreiben und diese nicht vor 2 Wochen nach der Entbindung zu verabreichen. Obwohl es keine Daten zu Kombinationspflastern oder Vaginalringen gibt, sollten sie theoretisch die gleichen Einschränkungen und Ergebnisse haben wie orale Präparate, da sie auf ähnliche Weise funktionieren.

Bewegung

Bewegung in der Zeit nach der Geburt sollte im Verhältnis zur früheren Fitness und dem aktuellen Energieniveau der Patientin stehen. Während die meisten gesunden Frauen in der Lage sind, bereits wenige Tage nach der Entbindung mit einem formellen Trainingsprogramm zu beginnen, fordern die körperlichen Belastungen der Spätschwangerschaft, der Wehen und der Entbindung sowie die Versorgung des Neugeborenen ihren Tribut in Bezug auf die Trainingsintensität und die Ausdauer. Im Allgemeinen kann davon ausgegangen werden, dass die Patientin etwa 4 bis 6 Wochen nach der Entbindung wieder das gleiche Maß an körperlicher Betätigung wie vor der Schwangerschaft erreichen kann, wenn sie es schrittweise wieder aufnimmt. Komplikationen wie postpartale Blutungen, Bluthochdruck oder postpartale Depressionen können die normale Rückkehr zu einer guten körperlichen Verfassung verzögern, und von der Vorstellung „Ohne Fleiß kein Preis“ sollte zugunsten eines schrittweisen körperlichen Trainingsprogramms abgeraten werden.29 Bedenken, dass Sport die Milchproduktion oder die Akzeptanz der Muttermilch durch den Säugling beeinträchtigen könnte, scheinen unbegründet.30