Jüngste Fortschritte in der Diagnose und Behandlung von angeborenen Stoffwechselstörungen haben die Prognose für viele dieser Erkrankungen erheblich verbessert. Deshalb ist es wichtig, dass der praktizierende Kinderarzt mit dem klinischen Bild dieser Störungen vertraut ist. In dieser Übersichtsarbeit wird ein praktischer klinischer Ansatz zur Erkennung von angeborenen Stoffwechselstörungen bei Kleinkindern vorgestellt. Es werden Indikationen für spezifische Laboruntersuchungen erörtert. Es werden Leitlinien für die Stabilisierung und Notfallbehandlung von kritisch kranken Säuglingen gegeben. Auf diese Weise lassen sich diejenigen Säuglinge identifizieren, die von zusätzlichen Untersuchungen und einer spezifischen Behandlung profitieren. Viele der angeborenen Stoffwechselstörungen, darunter Harnstoffzyklusdefekte, organische Azidämien und bestimmte Störungen des Aminosäurestoffwechsels, treten bei Kleinkindern mit den Symptomen einer akuten oder chronischen metabolischen Enzephalopathie auf. Typische Symptome sind Lethargie, schlechte Nahrungsaufnahme, Apnoe oder Tachypnoe und wiederkehrendes Erbrechen. Bei vielen dieser Erkrankungen wird eine metabolische Azidose und/oder Hyperammonämie beobachtet, aber es gibt auch bemerkenswerte Ausnahmen, wie z. B. eine nicht ketotische Hyperglyzinämie und ein Molybdän-Cofaktor-Mangel. Daher sollten bei jedem Säugling, der diese Befunde aufweist, entsprechende Labortests auf Stoffwechselstörungen durchgeführt werden. Obwohl bei einem Neugeborenen mit diesen Symptomen zunächst an eine Sepsis gedacht werden kann, sollten angeborene Stoffwechselstörungen immer in die Differenzialdiagnose einbezogen werden, insbesondere bei einem Neugeborenen ohne spezifische Risikofaktoren. Hypoglykämie kann der vorherrschende Befund bei einer Reihe von angeborenen Stoffwechselstörungen sein, einschließlich Störungen der Glykogenspeicherung, Störungen der Glukoneogenese und Störungen der Fettsäureoxidation. Die letztgenannten Störungen, die zu den häufigsten gehören, weisen eine ausgeprägte klinische Variabilität auf und können sich auch in Form eines plötzlichen Todes, eines Reye-ähnlichen Anfalls oder einer Kardiomyopathie äußern. Gelbsucht oder andere Anzeichen einer Leberfunktionsstörung sind das Erscheinungsbild einer anderen wichtigen Gruppe von angeborenen Stoffwechselstörungen, zu denen Galaktosämie, hereditäre Tyrosinämie, neonatale Hämochromatose und eine Reihe anderer Erkrankungen gehören. Eine Untergruppe der lysosomalen Speicherkrankheiten kann sehr früh mit groben Gesichtszügen, Organomegalie oder sogar Hydrops fetalis auftreten. Spezifische Muster von dysmorphen Merkmalen und angeborenen Anomalien kennzeichnen eine weitere Gruppe erblicher Stoffwechselstörungen, wie das Zellweger-Syndrom und das Smith-Lemli-Opitz-Syndrom. Jeder dieser Symptomenkomplexe und die entsprechende Beurteilung der betroffenen Säuglinge wird in dieser Übersicht ausführlicher behandelt.