Venøse komplikationer

Vena mesenterica inferior, vena gonadal og nedre lumbale vener kan deles sikkert efter opnåelse af proximal og distal kontrol. Skader på nyrevenerne eller IVC kan imidlertid medføre betydelig morbiditet. Den venstre nyrevene er særlig modtagelig for skader, hovedsagelig på grund af dens længere forløb og mange biflodder.

Skaden opstår typisk under dissektion af en voluminøs para-aortisk masse, der skjuler afløbspunktet for venstre gonade-, binyre- eller ascenderende lændevene. For at undgå nefrektomi er det vigtigt at foretage en primær reparation af venen. Lateral venorrhaphy i tværgående retning med 5-0 polypropylen sutur kan anvendes ved små perforationer i nyrevenen. Hvis der er tale om en stor defekt, er det som regel nødvendigt at reparere med en saphenous vene patch eller et Gore-Tex vaskulært transplantat. Før transplantation er det nødvendigt at give 12,5 g intravenøs mannitol, afklemme nyrearterien og samtidig afkøle nyren.

Udstrakt skade på nyrevenen kræver ligation og nefrektomi. For at undgå potentiel skade på venstre nyreåre er det ofte klogt at løsne massen fuldstændigt ved dens mediale grænse (mobilisering af den fra aorta), dens posteriore aspekt (dissekering af den fra psoasmusklen) og dens laterale grænse (fra ureteren og det nedadgående colon). Ved at lade den vanskelige overlegne dissektion af nyrehjelmen stå tilbage, indtil maksimal mobilisering er opnået, kan kirurgerne mere komfortabelt kontrollere blødningen og rekonstruere nyrevenen, hvis det er nødvendigt. Skader og blødninger, der involverer IVC, er normalt sekundære til utilsigtet laceration eller avulsion af store skrøbelige vener. De lumbale vener, som går ind i det posterolaterale aspekt af vena cava og typisk løber sammen med en tilsvarende arterie på hvert vertebralniveau, er en almindelig kilde til generende blødning. For at undgå afbrydelse af lumbale vener bør IVC trækkes forsigtigt tilbage under hele dissektionen, og hver lumbale vene bør kontrolleres sikkert ved hjælp af suturligaturer eller hæmoklip. Det er særlig vigtigt at undgå at binde disse ligaturer for stramt, da der kan ske utilsigtet skæring gennem karret. Persisterende blødning fra den proximale ende af en avulseret lumbale vene kan være vanskelig at kontrollere, hvis venen trækkes tilbage i vertebralforamen eller bag psoasmusklen. Blødningen kan generelt kontrolleres ved at overskære den overliggende psoasaponeurose eller det perivertebrale blødt væv med en otte-tals ligatur sutur. Det er sjældent nødvendigt at foretage en retropsoaseksploration for at finde oprindelsen af lumbalvenen, og hæmostatiske midler er ofte nyttige i denne situation.

En bloc-resektion af den infrarenale IVC under RPLND er sjælden, men kan være nødvendig, hvis tumoren åbenlyst invaderer cavalvæggen, hvis IVC er omsluttet af en massiv retroperitoneal masse, eller hvis omfattende desmoplastisk reaktion forhindrer dissektion med sikre marginaler. Det er af afgørende betydning at fjerne tumoren fuldstændigt, selv om en del af IVC’en ofres, fordi ufuldstændig tumorresektion uvægerligt kompromitterer patientens overlevelse.51

Beck og Lalka52 rapporterede en forekomst på 6,8 % af IVC-involvering hos 955 patienter, der gennemgik RPLND for tilbageværende voluminøs retroperitoneal sygdom efter kemoterapi. I størstedelen af tilfældene (67 %) viste det endelige prøveeksemplar karcinom eller teratom inden for karvæggen, et resultat, der understreger vigtigheden af at resektere IVC for at opnå fuldstændig fjernelse af tumoren. Når der er tale om voluminøs, højresidig restsygdom sammen med alvorlig desmoplastisk reaktion, giver en bloc cavalresektion bedre adgang til aorta og reducerer dermed risikoen for aortisk skade.

IVC-resektion udløser generelt betydelig morbiditet, lige fra øjeblikkelig venøs overbelastning af de nedre ekstremiteter til fortsat ekstravasation af lymfedrænage i peritonealhulen og ophobning af chylous ascites.52 Patienter, der underkastes IVC-resektion i en akut situation, er i særlig risiko. I en rapport om akut IVC-afbrydelse oplevede 70 % af patienterne et betydeligt bilateralt ødem i de nedre ekstremiteter, og halvdelen af dem forblev ødematøse i >5 år.53 I modsætning hertil oplever patienter med underliggende IVC-okklusion (fuldstændig eller næsten fuldstændig) minimal, om nogen, venøs overbelastning eller ekstravasation af lymfedrænage i tredje rum.

I en undersøgelse af patienter med kronisk IVC-okklusion havde 40 % ingen følgevirkninger, og 30 % udviklede minimal invaliditet efter ligatur af IVC.54 Gradvis IVC-okklusion, der ofte er forbundet med langvarig ekstern kompression fra en omsluttende tumor, giver mulighed for udvikling af kollaterale vener, der afbøder akut og kronisk venøs morbiditet. Derfor er det vigtigt for kirurger, der overvejer IVC-resektion, at de ikke ofrer eventuelle konkurrerende venøse kollateraler, der har udviklet sig. Når man udfører lymfeknudeudskæring, bør man forsøge at bevare de kontralaterale testikel-, nedre lænde- og bækkenvener for at undgå at kompromittere den venøse tilbagevenden gennem hemiazygos- eller azygos-systemerne.55 Hvis disse venøse tilførsler skal ofres for at opnå fuldstændig tumorresektion, kan de intervertebrale Batson-vener give yderligere mulighed for at omgå det obstruerede cavalsegment. Den resekterede IVC erstattes bedst af et interpositionspolytetrafluoroethylen-transplantat eller et autologt pericardium tube-transplantat. Transplantater i det venøse system er langt mere tilbøjelige til at blive okkluderet end arterielle transplantater. Langsom venøs strømning mod en hydrostatisk trykgradient, lavt intraluminalt tryk og tilstedeværelsen af konkurrerende strømning fra venøse kollaterale kar giver alle en risiko for okklusion af IVC-transplantatet.52 Da den langsigtede patency af IVC-rekonstruktion er tvivlsom, bør denne procedure forbeholdes patienter med dårlig kollateral cirkulation. MRI og MRA kan være nyttige til vurdering af den infrarenale vena cava’s patency samt til identifikation af udvidede kollaterale kar.48 Normalt venetryk i de nedre lemmer hos en patient med formodet IVC-obstruktion kan indikere tilstrækkelig kollateral cirkulation overfladisk gennem epigastriske og axillære vener og, på et dybere niveau, fra den hypogastriske vene gennem plexus rectalis og portale venesystem. I en rapporteret serie af patienter, der gennemgik RPLND med IVC-resektion, var fraværet eller tilstedeværelsen af præoperative venøse tegn og symptomer en dårlig prædiktor for kroniske venøse sequelae.52 Andre tidlige komplikationer ved IVC-resektion omfatter nyreinsufficiens, dyb venetrombose og øget forekomst af chylous ascites og autonom dysfunktion.